MODULO_CUSTODIAR_HISTORIA_CLINICA_1_.pdf

PROGRAMA
AUXILIAR EN SALUD ORAL
MÓDULO
ADMITIR AL USUARIO EN LA RED DE SERVICIOS DE
SALUD SEGÚN NIVELES DE ATENCIÓN Y
NORMATIVIDAD VIGENTE
CODIGO 20332840030204
TOMO 3
Custodiar historia clínica en el proceso de prestación
de servicios según normativa
NOMBRE DE LA NORMA
DE COMPETENCIA
ELEMENTO 3
Admitir al usuario en la red de servicios de salud según niveles de
atención y normatividad vigente.
Custodiar historia clínica en el proceso de prestación de servicios según
normativa vigente.
CRITERIOS DE DESEMPEÑO
a) La apertura de la Historia Clínica es codificada
según normas institucionales.
CONOCIMIENTOS Y COMPRENSIÓN
La persona conoce y comprende:
1. Normativa en apertura, identificación,
consecutivo (a).
b) Los documentos de la Historia Clínica son
organizados según las secuencias, normas y
tecnología institucional.
2.
Tipos de registros clínicos (b).
3.
Epicrisis (b).
4. Métodos de archivo (e, f).
c) La información y datos de las Historias son
manejados en forma confidencial, legal y ética.
5. Mecanismos de control para la salida de la
Historia Clínica (e, f).
6. Responsabilidad civil, penal, ética ©.
d) El lenguaje técnico de la Historia Clínica es
interpretado según los referentes de terminología
médica.
7.
Manuales de procedimiento en Historia Clínica
(a hasta f).
8.
Lenguaje profesional en salud (d).
9. Terminología aplicada (d).
e) La Historia Clínica es archivada según manual de
procedimiento institucional.
f) Los mecanismos de control son aplicados en la
custodia de la Historia Clínica según manual de
procedimiento.
10. Patologías, intervenciones, ayudas
diagnosticas (b, c, d).
11. Procedimientos, equipos, insumos,
medicamentos, diagnóstico y especialidades
(f, d).
12. Base de datos.
EVALUACIÓN
TIPO DE EVIDENCIA
Conocimiento

Producto

Desempeño



Un conversatorio sobre la normativa en historia
clínica.
Historia clínica organizada según normativa.
Diligenciar los formatos para custodiar la
historia clínica.
Elaborar y organizar una historia clínica según
tecnología y normativa.
Responsabilidad en el manejo dela historia
clínica.
DESARROLLO DE LOS CONOCIMIENTOS Y COMPRENSIONES
1. NORMATIVA EN APERTURA, IDENTIFICACIÓN, CONSECUTIVO
HISTORIA CLÍNICA
Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones
de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene
en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en
los casos previstos por la ley.
APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de
historia clínica. A partir del primero de enero del año 2000, la identificación de la historia clínica se realiza con el
número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores
de edad mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con
el número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores
de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido
de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar.
NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA
Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el
responsable del diligenciamiento de la misma.
2. TIPOS DE REGISTROS CLÍNICOS
La historia clínica tiene los siguientes componentes: la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos.
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO.
Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres
completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del
domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona
responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación
REGISTROS ESPECÍFICOS.
Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El prestador de
servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en salud brindada al usuario, los
registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. Los contenidos mínimos son un
conjunto de datos cuya denominación, estructura y características se han unificado y estandarizado para todos los
integrantes del Sistema. Se refieren a la identificación del prestador de los servicios de salud, del usuario que recibe la
atención, de la atención propiamente dicha y del motivo que generó la atención (diagnóstico y causa externa).
Cada institución podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios para la adecuada
atención del paciente.
Todo prestador de servicios de salud debe adoptar mediante el acto respectivo, los registros específicos, de
conformidad con los servicios prestados en su Institución, así como el contenido de los mismos en los que se incluyan
además de los contenidos mínimos los que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente. El prestador
de servicios puede adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del
cumplimiento de las instrucciones impartidas por las autoridades competentes.
ANEXOS.
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones
realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas
(consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás
documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.
Los reportes de exámenes paraclinicos podrán ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la
historia clínica, en el registro especifico de exámenes paraclinicos que el prestador de servicios deberá establecer en
forma obligatoria para tal fin.
En los casos de imágenes diagnosticas, los reportes de interpretación de las mismas también deberán registrarse en
el registro especifico de exámenes paraclinicos y las imágenes diagnosticas podrán ser entregadas al paciente,
explicándole la importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto del cual deberá dejarse constancia en la
historia clínica con la firma del paciente.
Los archivos de imágenes diagnosticas que hasta la fecha existen en las Instituciones Prestadoras de servicios
deberán conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de su elaboración y resultado.
Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el
archivo central. Una vez transcurrido el término de conservación, las imágenes se podrán destruir. Los prestadores de
servicios podrán efectuar la entrega de las imágenes que reposan en estos archivos, al usuario, dejando constancia
de ello en la historia clínica.
Observación: En todo caso el prestador de servicios será responsable de estas imágenes, si no ha dejado constancia
en la historia clínica de su entrega. Cuando existiere esta constancia firmada por el usuario, será este último el
responsable de la conservación de las mismas.
3. EPICRISIS
EPICRISIS: Es el resumen de la historia clínica del paciente que ha recibido servicios de urgencia con observación o
de hospitalización y debe contener los siguientes datos mínimos:
a). DE IDENTIFICACIÓN
- Nombres y apellidos
- Tipo y número de identificación y/o número de historia clínica
- Edad
- Sexo
- Servicio de ingreso
- Fecha y hora de ingreso
- Servicio de egreso
- Fecha y hora de egreso
b). DEL INGRESO
- Motivo de la solicitud del servicio (percepción del usuario)
- Estado general al ingreso (especialmente cuando sea una urgencia)
- Enfermedad actual
- Antecedentes
- Revisión por sistemas, relacionada con el motivo que originó el servicio
- Hallazgos del examen físico
- Diagnóstico: incluir los presuntivos, confirmados y relacionados
- Conducta: incluye la solicitud de procedimientos diagnósticos y el plan de manejo terapéutico
c). DE LA EVOLUCIÓN
- Cambios en el estado del paciente que conlleven a modificar la conducta o el manejo (se deben incluir
complicaciones, accidentes u otros eventos adversos que hayan surgido durante la estancia en el servicio de urgencia
o de hospitalización).
- Resultados de procedimientos diagnósticos, que justifiquen los cambios en el manejo o en el diagnóstico.
- Justificación de indicaciones terapéuticas cuando éstas lo ameriten.
d). DEL EGRESO
- Diagnósticos presuntivos, principales y relacionados confirmados
- Condiciones generales a la salida del paciente que incluya incapacidad funcional si la hubiere
- Plan de manejo ambulatorio
e). DEL MÉDICO QUE ELABORÓ LA EPICRISIS
- Nombres y apellidos legibles
- Firma
- Número del registro
Cabe aclarar que estos son datos mínimos estipulados por la ley (Resolución numero 03374 de 2000) y que los
prestadores de servicios de salud pueden adicionar los que consideren necesarios.
4. MÉTODOS DE ARCHIVO.
ARCHIVO
Conjunto de documentos, sea cual fuere su fecha, forma y soporte material, acumulados en un proceso natural por
una persona o entidad pública o privada, en el transcurso de su gestión, conservados respetando aquel orden para
servir como testimonio e información a la persona o institución que los produce y a los ciudadanos, o como fuentes de
la historia. También se puede entender como la institución que está al servicio de la gestión administrativa, la
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información, la investigación y la cultura.
Los archivos son importantes para la administración y la cultura, porque los documentos que los conforman son
imprescindibles para la toma de decisiones basadas en antecedentes. Pasada su vigencia, estos documentos son
potencialmente parte del patrimonio cultural y de la identidad nacional.
OBJETIVO DE LOS ARCHIVOS
Disponer de la documentación organizada, en tal forma que la información institucional sea recuperable para uso de la
administración en el servicio al ciudadano y como fuente de la historia; servir a la comunidad y garantizar la efectividad
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Ley 594 de 2000 de julio 14 de 2000
de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución y los de facilitar la participación de la comunidad
y el control del ciudadano en las decisiones que los afecten, en los términos previstos por la ley.
Los documentos institucionalizan las decisiones administrativas y los archivos constituyen una herramienta
indispensable para la gestión administrativa, económica, política y cultural del Estado y la administración de justicia;
son testimonio de los hechos y de las obras; documentan las personas, los derechos y las instituciones. Como centros
de información institucional contribuyen a la eficacia, eficiencia y secuencia de las entidades y agencias del Estado en
el servicio al ciudadano.
RESPONSABILIDAD DE LOS ARCHIVOS
Los servidores públicos son responsables de la organización, conservación, uso y manejo de los documentos. Los
particulares son responsables ante las autoridades por el uso de los mismos.
El Archivo General de la Nación es la entidad del Estado encargada de orientar y coordinar la función archivística para
coadyuvar a la eficiencia de la gestión del Estado y salvaguardar el patrimonio documental como parte integral de la
riqueza cultural de la Nación, cuya protección es obligación del Estado.
Es una obligación del Estado la administración de los archivos públicos y un derecho de los ciudadanos el acceso a
los mismos, salvo las excepciones que establezca la ley.
TIPOS DE ARCHIVOS
Archivo de gestión.
Comprende toda la documentación que es sometida a continua utilización y consulta administrativa por las oficinas
productoras u otras que la soliciten. Su circulación o trámite se realiza para dar respuesta o solución a los asuntos
iniciados.
Archivo central.
En el que se agrupan documentos transferidos por los distintos archivos de gestión de la entidad respectiva, cuya
consulta no es tan frecuente pero que siguen teniendo vigencia y son objeto de consulta por las propias oficinas y
particulares en general.
Archivo histórico.
Es aquel al que se transfieren desde el archivo central los documentos de archivo de conservación permanente.
OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO.
Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo único de historias clínicas en las etapas de
archivo de gestión, central e histórico, el cual será organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los
principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido
por el Archivo General de la Nación y demás normas que lo modifiquen o adicionen.
RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN.
La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última
atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15)
años en el archivo central. Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse.
SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS.
El prestador de servicios de salud, debe archivar la historia clínica en un área restringida, con acceso limitado al
personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y
técnica, sin adulteración o alteración de la información.
Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en general los prestadores encargados de la custodia de la
historia clínica, deben velar por la conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado.
CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Los archivos de historias clínicas deben conservarse en condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y
materiales, propias para tal fin, de acuerdo con los parámetros establecidos por el Archivo General de la Nación en los
acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997, o las normas que los deroguen, modifiquen o adicionen.
Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios
magneto-ópticos, cuando así lo consideren conveniente. Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para
el manejo de las Historias Clínicas, así como sus equipos y soportes documentales, deben estar provistos de
mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez se
registren y guarden los datos. En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clínica mediante mecanismos
que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la
destrucción de los registros en forma accidental o provocada.
Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos
consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios
físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha del registro.
5. MECANISMOS DE CONTROL PARA LA SALIDA DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia única institucional, la cual debe estar ubicada en el
archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de retención, y organizar un sistema que le permita saber en todo
momento, en qué lugar de la institución se encuentra la historia clínica, y a quien y en qué fecha ha sido entregada.
CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA.
La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la
atención. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo
solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.
Cuando se requiera un traslado entre prestadores de servicios de salud de la historia clínica de un usuario, debe
dejarse constancia en las actas de entrega o de devolución, suscritas por los funcionarios responsables de las
entidades encargadas de su custodia.
En los eventos en que existan múltiples historias clínicas, el prestador que requiera información contenida en ellas,
podrá solicitar copia al prestador a cargo de las mismas, previa autorización del usuario o su representante legal.
En caso de liquidación de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, la historia clínica se deberá entregar al
usuario o a su representante legal. Ante la imposibilidad de su entrega al usuario o a su representante legal, el
liquidador de la empresa designará a cargo de quien estará la custodia de la historia clínica, hasta por el término de
conservación previsto legalmente. Este hecho se comunicará por escrito a la Dirección Seccional, Distrital o Local de
Salud competente, la cual deberá guardar archivo de estas comunicaciones a fin de informar al usuario o a la
autoridad competente, bajo la custodia de quien se encuentra la historia clínica.
ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA.
Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley:
1) El usuario.
2) El Equipo de Salud.
3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4) Las demás personas determinadas en la ley.
El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo
con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.
6. RESPONSABILIDAD CIVIL, PENAL, ÉTICA.
En la historia clínica se debe anotar Los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención de la
persona relacionadas con el fomento, promoción de la salud, prevención especifica, diagnostico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social e
interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
La historia clínica debe diligenciare en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
espacios en blanco y sin utilizar siglas. Además cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con
nombre completo y firma del autor de la misma y cada folio se enumera en forma consecutiva.
Toda Historia Clínica, así como la información registrada en ella, debe cumplir con las características de Integralidad,
Secuencialidad, racionalidad científica, Disponibilidad, Oportunidad y Registro Obligatorio, establecidas en la
Resolución 1995 de 1999, Cap. II – Art. 6.
INTEGRALIDAD: La historia clínica debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos,
relativos a la atención en la salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención especifica, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo en todos sus aspectos biológicos, psicológicos y sociales e
interrelacionado con sus aspectos personal, familiar y comunitario.
SECUENCIALIDAD: Los registros deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
RACIONALIDAD CIENTIFICA: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones
en salud brindados a un usuario evidenciando en forma lógica, clara y completa el procedimiento que se realizo en la
investigación de las condiciones de salud del paciente diagnóstico y plan de tratamiento.
DISPONIBILIDAD Y OPORTUNIDAD: Poder utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita con las
limitaciones que impone la ley y sus registros deben hacerse en forma simultánea o inmediatamente después de
ocurrir la prestación del servicio
REGISTRO OBLIGATORIO: Se debe anotar Los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la
atención de la persona relacionadas con el fomento, promoción de la salud, prevención especifica, diagnostico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y
social e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
OMISIONES EN LA HISTORIA CLINICA
Todo lo que no se precise en ella será utilizado en contra del que cometió la omisión y se expone a sanciones
disciplinarias ante el Tribunal de Ética Médica.
Si es empleado oficial comete el delito de prevaricato por omisión (prisión de 1 a 5 años) y cuando recibe colaboración
de una persona particular ésta responderá como cómplice.
FALSEDAD IDEOLÓGICA
Es el delito que se comete al registrar en un documento privado (Historia Clínica), anotaciones de las condiciones de
salud de una persona, o actos médicos o procedimientos que nunca se realizaron.
SANCIÓN A PARTICULARES
Una persona particular revela información de una historia clínica que no le pertenece, comete el delito de divulgación y
empleo de documentos reservados. (Arresto de 6 meses a 2 años)
SANCIÓN A EMPLEADOS PÚBLICOS
Si revela un asunto de una historia clínica, comete el delito de Revelación de secreto ó utilización de asunto sometido
a secreto o reserva. (Arresto de 6 meses a 5 años)
OBSERVACIONES
La confidencialidad es la reserva que debe mantener el grupo o equipo de salud, respecto del estado de salud y la
condición misma de una persona para así garantizar el derecho a la intimidad.
El derecho a la intimidad hace parte de la vida personal de cada individuo y no permite que nadie se inmiscuya en
ella, incluye no pregonar afecciones o deficiencias y/o enfermedades de su historia clínica.
7. MANUALES DE PROCEDIMIENTO EN HISTORIA CLÍNICA.
Para el adecuado y debido funcionamiento en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, se hace obligatorio
elaborar los manuales de procedimientos en donde se consigna un paso a paso de cómo se deben realizar los
registros asistenciales que den cuenta de los procedimientos que se realizan en las consultas, estos se convierten en
su momento como soporte de tipo legal si se llegara a requerir.
Estos garantizan que se maneje de forma adecuada y ordenada el cumplimiento de la norma que para el
diligenciamiento de la historia clínica se requiere (Res, 1995/99); además de asegurar el correcto manejo y custodia
de la información obtenida por parte de los responsables de diligenciar los registros.
Este manual tiene como fin asegurar el correcto manejo de la historia clínica y del archivo; asegurar la custodia y
conservación de la historia clínica en el lugar o archivo adecuado y por las personas responsables; garantizar la
adecuada y completamente los datos que se deben registrar en la historia clínica.
CONTENIDOS DE LOS MANUALES DE PROCEDIMIENTOS
Introducción: Se explica brevemente en qué consiste el manual, de acuerdo a los requerimientos de la IPS.
Objetivos: Se consigna con qué fin se elabora el manual.
Alcance: A quien va dirigido el manual.
Responsables: Se realiza una clasificación de quienes son los encargados del proceso.
Descripción del proceso: Se realiza el desarrollo del proceso con una descripción detallada de cuál es el formato de
historia clínica que va a utilizar la institución con su respectiva forma de diligenciamiento; acerca de la custodia y
conservación de la misma y el manejo del archivo.
Anexos: Se elaboran todos los formatos a utilizar para llevar a cabo el proceso.
Bibliografía: documentos de referencia utilizados para realizar el manual.
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
Es el conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar
por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia
clínica. Dicho comité debe establecerse formalmente mediante asignación de funciones a uno de los comités
existentes en la Institución.
Observación: El comité debe estar integrado por personal del equipo de salud. De las reuniones, se levantarán actas
con copia a la dirección de la Institución.
FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS.
a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se
cumplan.
b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del
Prestador, incluida la historia clínica.
c) Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros
específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los
registros en ella consignados.
d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de
Historias Clínicas.
8. LENGUAJE PROFESIONAL EN SALUD.
HISTORIA CLINICA
Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones
de salud de una persona, así como los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención.
ESTADO DE SALUD
Son los datos o informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que
pueden incidir en la salud de la persona
NUMERO DE HISTORIA CLINICA ODONTOLÓGICA
Es el mismo número de identificación del paciente o el usuario
NUMERO DE REGISTRO
Es el número de registro del profesional que atiende al paciente.
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Son los datos personales correspondientes al paciente o al usuario que va a ser atendido. El cual se compone de:
Nombre: los nombres y apellidos del usuario.
Fecha: Es el día, mes y año en el cual se realiza la apertura de la Historia Clínica.
Tipo y documento de identidad: Es el tipo de identificación del usuario. Cédula= CC, tarjeta de identidad= T.I,
cédula de extranjero (pasaporte)= C.E, o Numero único de identificación personal: NUIP Y el correspondiente número
de identificación del usuario que requiere la atención
Sexo: Se identifica si es Masculino o Femenino
Edad: Se anota la edad del usuario en años cumplidos.
Fecha de nacimiento: Se diligencie la fecha de nacimiento del paciente en el orden día, mes y año
Estado civil: Estado civil actual del usuario
Ocupación: Profesión u ocupación actual del usuario.
Dirección del domicilio, teléfonos y lugar de residencia: Se anota la ubicación del usuario.
Persona responsable: Es la persona a cargo del usuario o aquella que se pueda llamar en caso de presentarse una
urgencia, parentesco familiar y número telefónico.
Aseguradora: Es el nombre de la EPS a la que se encuentra afiliado en el sistema de seguridad social y se anota la
clasificación si es cotizante o beneficiario.
MOTIVO DE CONSULTA
Es la razón por la cual el paciente acude a consulta. Siempre debe ir entre comillas.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Son los antecedentes médico familiares o hereditarios de mayor importancia para los antecedentes del paciente.
ANTECEDENTES MEDICOS GENERALES
Son los antecedentes médicos del usuario o paciente.
ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS
Son los antecedentes odontológicos, enfermedades, tratamientos y/o procedimientos que se le han realizado al
paciente
EXAMEN PULPAR
Son los signos y síntomas pulpares que presenta el diente.
ALTERACIONES PERIODONTALES
Son los signos y síntomas periodontales que presenta el diente.
TEJIDOS DENTARIOS
Son los signos y síntomas que se presentan en la formación y desarrollo del tejido dentario (esmalte y dentina).
ODONTOGRAMA
Es la carta dental del paciente, en donde registra la condición intraoral del paciente en la cita de consulta de primera
vez.
El personal Auxiliar es el responsable de realizar estos registros de acuerdo a los convenciones estipuladas por la
institución, en color negro lo que se encuentra realizado y en buen estado y en color rojo lo que es para realizar o está
en mal estado.
EVOLUCIÓN
Se relaciona el día, mes, año, y hora en el cual se realiza la atención correspondiente; sin dejar de diligenciar la casilla
del diente al que se le realizo tratamiento y se realiza una breve descripción del procedimiento o actividad que se le
realizo al usuario, así como de las recomendaciones u observaciones; debe ir firmada por el profesional de salud con
su respectivo registro como respaldo del procedimiento realizado y se recomienda firmar por el usuario como señal de
aceptación del proceso realizado.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es el procedimiento médico, formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente. Debe reunir al
menos tres requisitos que son:


Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o participar en un estudio sin
que haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando
es solicitado por personas en posición de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para
reflexionar, consultar o decidir.
Información: Debe ser comprensible y debe incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento,
los beneficios y riesgos potenciales y la posibilidad de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en
cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos.

Comprensión: Es la capacidad de comprender que tiene el paciente que recibe la información.
Observaciones




El paciente tiene derecho a no ser informado si así lo expresa previamente.
En caso de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente, el consentimiento puede
obviarse.
En caso de pacientes menores de edad o de incapacidad del paciente legalmente reconocida, física o mental,
se admite que el consentimiento informado sea pedido a su representante legal, que será generalmente el
familiar más próximo.
El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Las ayudas diagnósticas son una serie de exámenes y procedimientos que permiten al médico generar un diagnóstico
más acertado sobre la salud del paciente, determinar con precisión las causas de alguna enfermedad y tener los
argumentos suficientes para tomar decisiones correctas y eficaces que permitan su correcta y pronta recuperación.
REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIAS
Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente
los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad
de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable
del pago.
La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de
salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé
respuesta a las necesidades de salud.
La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador
que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o
simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las
solicitudes de ayuda diagnóstica.
REGISTRO INDIVIDUAL DE ATENCIÓN
Es el conjunto de datos relativos a las atenciones individuales de consulta, procedimientos, hospitalización, atención
de urgencias y acciones de promoción y prevención. El Registro Individual de Atención hace parte del proceso de
facturación de los servicios de salud.
Los datos de consulta son aplicables a todo tipo de consulta: consulta médica general y especializada, odontológica
general y especializada y las consultas realizadas por otros profesionales de la salud, según la clasificación de tipos
de consulta y especialidades definidos para el Sistema.
Los datos de procedimientos son aplicables a todos los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y preventivos
contenidos en los planes de beneficios.
Los datos de hospitalización son los generados en la hospitalización médica, quirúrgica y obstétrica.
La fuente de los datos de prestaciones de salud es el proceso de atención en salud a una persona usuaria, de la cual
se hace un registro de datos en la historia clínica y se genera un registro individual de atención.
Los prestadores de servicios de salud en el Sistema Integral de Información deberán diligenciar los registros
individuales de atención, como soportes únicos de información de la atención, en forma sistemática y rutinaria de
acuerdo con los contenidos mínimos de datos, para el pago de los servicios de salud por parte de las entidades
administradoras de planes de beneficios.
PROCESOS INFORMÁTICOS.
- Actualización: consiste en el registro primario del dato, la modificación, eliminación y el ingreso de estos a medios
magnéticos o electrónicos.
- Validación: consiste en la verificación de los datos registrados, en términos de la correspondencia con la definición,
estructura y características definidas en esta resolución, la correspondencia con los valores y la referencia cruzada
entre variables.
- Organización: consiste en el ordenamiento de los datos sobre prestaciones de salud que genera la institución, de
acuerdo con las estructuras estandarizadas que maneja el Sistema Integral de Información, en términos de registros
primarios o consolidados.
- Administración de los datos: consiste en la conservación, depuración y eliminación de la información en las bases
de datos del Sistema y en el establecimiento de los niveles de control y seguridad de los datos.
-Transferencia de datos: consiste en el envío de los datos utilizando un medio de comunicación magnético o
electrónico, que permita la actualización de los mismos entre las diferentes entidades del sistema.
- Disposición de datos: consiste en la oferta de información de dominio público en medios masivos de comunicación.
9. TERMINOLOGÍA APLICADA.
Archivo. Conjunto de documentos, sea cual fuere su fecha, forma y soporte material, acumulados en un proceso
natural por una persona o entidad pública o privada, en el transcurso de su gestión, conservados respetando aquel
orden para servir como testimonio e información a la persona o institución que los produce y a los ciudadanos, o como
fuentes de la historia.
Archivo público. Conjunto de documentos pertenecientes a entidades oficiales y aquellos que se deriven de la
prestación de un servicio público por entidades privadas.
Archivo privado de interés público. Aquel que por su valor para la historia, la investigación, la ciencia o la cultura es
de interés público y declarado como tal por el legislador.
Archivo total. Concepto que hace referencia al proceso integral de los documentos en su ciclo vital.
Atención Prehospitalaria (APH): Comprende el conjunto de acciones de salvamento, atención médica y rescate que
se le brindan a un paciente urgente en el mismo lugar de ocurrencia del hecho o durante su transporte hacia un centro
asistencial o cuando es remitido de un centro asistencial a otro. Esta atención la realiza personal capacitado y
equipado que busca fundamentalmente interrumpir el daño a la salud, estabilizar las condiciones del paciente y
transportarlo de forma segura a un hospital.
Atención de urgencia. Es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud debidamente capacitado y con
los recursos materiales necesarios para satisfacer la demanda de atención generada por las urgencias.
Atención inicial de urgencia. Son todas las acciones realizadas a una persona que presenta alguna patología de
urgencia, con el ánimo de estabilizarlo en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definir el destino o
la conducta inmediata a seguir, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que
realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el
comportamiento del personal de salud.
Alteraciones a nivel mental: En este grupo se ubican los individuos que presentan alteraciones en las funciones
mentales o estructuras del sistema nervioso, observándose perturbación en el comportamiento y limitación
principalmente en la ejecución de actividades de interacción y relaciones personales de la vida comunitaria, social y
cívica.
Alteraciones a nivel cognitivo: En este grupo se ubican los individuos que presentan alteraciones en las funciones
mentales o estructuras del sistema nervioso, encontrándose limitaciones principalmente en la ejecución de actividades
de aprendizaje y aplicación del conocimiento.
Alteraciones a nivel sensorial visual: Alteración en las funciones sensoriales visuales y/o estructuras del ojo o del
sistema nervioso, que limitan al individuo en la ejecución de actividades que impliquen el uso exclusivo de la visión.
Alteraciones a nivel sensorial auditiva: Alteración en las funciones sensoriales auditivas y/o estructuras del oído o
del sistema nervioso, y que tienen limitaciones principalmente en la ejecución de actividades de comunicación en
forma sonora.
Alteraciones a nivel motor: En este grupo se ubican los individuos que presentan alteración en las funciones
neuromusculoesqueléticas y/o estructuras del sistema nervioso y relacionado con el movimiento, viéndose limitada la
capacidad de ejecución de actividades que implican movilidad.
Alteraciones múltiples: Individuos que presentan alteraciones en dos o más funciones o estructuras corporales, lo
que hace que de igual forma se limiten en la ejecución de diversas actividades. En estos casos se necesitará
igualmente diversos apoyos, los cuales dependerán de las diferentes alteraciones funcionales y estructurales que
presenten.
Asistencia personal. Apoyo efectivo que terceras personas dan a la persona con discapacidad para facilitar la
realización de sus actividades de la vida diaria.
Asistencia no personal: Dispositivos de apoyo o ayudas técnicas que facilitan a la persona con discapacidad la
realización de sus actividades de la vida diaria.
Auxiliares en las áreas de la salud: Se considera como personal auxiliar en las áreas de la salud los siguientes:
Auxiliar en Salud Oral, Auxiliar en Salud Pública, Auxiliar en Enfermería, Auxiliar en Servicios Farmacéuticos y Auxiliar
Administrativo en Salud. Su aplicación deberá ajustarse a las denominaciones, perfiles ocupacionales y de formación
y en los plazos establecidos en el Decreto 3616 de 2005 o demás normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.
Ayudas técnicas: Utensilios, dispositivos, aparatos o adaptaciones, producto de la tecnología para suplir o
complementar las limitaciones funcionales, con que cuenta el individuo con discapacidad para la ejecución de alguna
actividad; estas se consideran como elementos que mejoran la calidad de vida y favorecen la participación de la
persona en actividades personales, educativas, laborales, sociales, etc. Las ayudas técnicas pueden ser diseñadas
para: el desarrollo funcional y entrenamiento en actividades de la vida diaria; para suplir una función corporal o ayudas
ortopédicas (prótesis y órtesis); para el cuidado personal (aditamentos para el vestir, la alimentación o la higiene); para
el transporte y la locomoción; para el desarrollo de labores domésticas; para el desempeño en espacios interiores;
para el desarrollo de actividades laborales, educativas/formativas; para la comunicación e información; y para el
desarrollo de actividades recreativas, deportivas o culturales.
Centros y servicios de estética. Son instituciones o servicios dedicados a la realización de tratamientos cosméticos,
que disponen de recintos aislados, para uso individual destinados exclusivamente a la prestación de servicios de
estética personal.
Centros y servicios de rehabilitación de personas con discapacidad y centros y servicios de
acondicionamiento y rehabilitación ambulatorios: Son instituciones prestadoras de servicios de salud que
desarrollan acciones simultáneas de promoción de la salud y prevención de la discapacidad, desarrollo, recuperación
y mantenimiento funcional y preparación para la integración ocupacional, en una o más de las disciplinas de Fisiatría,
Fonoaudiología, Terapia física, Terapia Ocupacional, Terapia del lenguaje y demás terapias, Sicología y Trabajo
Social. Son de competencia del Sistema de Habilitación los servicios de salud para la habilitación y rehabilitación de la
población discapacitada, y los servicios de apoyo a instituciones u organizaciones que desarrollen actividades para el
desarrollo de habilidades sociales.
Centros y Servicios o Unidades de Rehabilitación: Desarrollan procesos intensivos de Habilitación/Rehabilitación,
con apoyo de equipos de profesionales y tecnología apropiada, permitiendo a las personas recuperar y desarrollar, el
más alto nivel de independencia funcional en el menor tiempo posible. Obedece a planes individualizados, acordes a
las necesidades, intereses y posibilidades de cada persona. Funcionan como centros independientes o como servicios
dentro de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de segundo y tercer nivel.
Centros y servicios institucionalizados de protección: Son servicios de cuidado permanente para personas con
discapacidad mental o cognitiva en grados severos de dependencia, que carecen de red familiar o social de apoyo. Se
caracterizan por ofrecer programas terapéuticos de mantenimiento y de protección (salud, vivienda, alimentación,
recreación, etc.) en actividades de la vida diaria.
Centros día: Proveen servicios externos o ambulatorios de Habilitación/Rehabilitación, en un contexto colectivo o de
grupo, funcionan en promedio 8 horas diarias, con la participación activa de la familia y la comunidad. Los usuarios
desarrollan actividades de autocuidado, socialización, ocupación y de autorrealización, dirigidas por equipos de
profesionales. Proveen una alternativa de cuidado y mantenimiento para adultos mayores con discapacidad que
requieran este servicio o para usuarios con discapacidad cognitiva o mental en grados moderados o severos.
Centros y servicios de cuidados intermedios: Ofrecen servicios institucionalizados a personas con discapacidad
severa, en condiciones de dependencia en las actividades de la vida diaria y que requieren cuidados especiales. El
objetivo de estos centros es proveer cuidados básicos, mantener funciones y prevenir el deterioro
Centros y servicios de acondicionamiento y preparación física (CAPF). Son establecimientos que prestarán un
servicio médico con acciones de protección, prevención, recuperación, rehabilitación, control, y demás actividades
relacionadas con las condiciones físicas, corporales y de salud de todo ser humano, a través de la recreación, el
deporte, la terapia y otros servicios fijados por autoridades competentes y debidamente autorizados, orientados por
profesionales en la salud, que coordinarían a licenciados en educación física, tecnológicos deportivos y demás
personas afines que consideren que el tratamiento o rehabilitación de la persona (s) se realice en los CAPF.
Cirugía ambulatoria. Servicio destinado a la realización de procedimientos e intervenciones quirúrgicas ambulatorias
que requieren total asepsia, se realizan en salas quirúrgicas, pero que no requieren de internación del paciente.
Pueden ser generales o exclusivos para las diferentes especialidades.
Citogenética es el campo de la Genética que comprende el estudio de la estructura, función y comportamiento de los
cromosomas. Incluye análisis de Bandeado G en cromosomas, otras técnicas de bandeado citogenética, y también la
citogenética molecular del tipo de hibridación por fluorescencia in situ (FISH) e hibridación por genómica comparativa
(CGH).
Complicaciones Quirúrgicas Inmediatas: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la
caracterización de las complicaciones de los pacientes quirúrgicos. La institución puede realizar la caracterización
mediante análisis de los perfiles por causa, por tipo de complicaciones, por severidad, por tiempo (intraoperatorio,
postoperatorio inmediato, mediato).
Complicaciones Anestésicas: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las
complicaciones anestésicas de los pacientes en servicios quirúrgicos. La institución puede realizar la caracterización
mediante análisis por causa, por tipo de complicación, por turnos, por tipo de procedimiento, por tiempo de anestesia,
por severidad entre otros.
.
Complicaciones Terapéuticas: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las
complicaciones terapéuticas de los pacientes en servicios ambulatorios y hospitalarios. La institución puede realizar la
caracterización mediante análisis de las complicaciones por tipo de procedimiento, por servicio, por severidad, por tipo
de complicación, entre otros.
_ Complicaciones Medicamentosas: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de
las complicaciones por administración de medicamentos a los pacientes en servicios hospitalarios. La institución
puede realizar la caracterización mediante análisis de farmacología, errores en medicación, servicios, tipos de
medicamento, entre otros.
_ Complicaciones Transfusionales: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de
las complicaciones transfusionales de los pacientes en servicios hospitalarios. La institución puede realizar la
caracterización mediante análisis de severidad, tipo de hemoderivado, tipo de complicación entre otros.
Consulta prioritaria. Servicio de consulta externa, orientado a atender patologías de baja complejidad que requieren
ser atendidos de manera prioritaria y de libre acceso por los usuarios. No requiere acceso permanente.
Incluye una o varias de las siguientes actividades:
Consulta de medicina general.
Consulta de odontología general.
Consulta de enfermería.
Sala de procedimientos menores, Terapia respiratoria y/o aplicación de micronebulizaciones, Rehidratación oral.
.
Control de calidad: Son los controles periódicos de los diferentes parámetros de funcionamiento de los sistemas de
simulación, de adquisición de imágenes, de cálculo de dosis, de medida de radiación y de las unidades de
tratamiento, para comprobar que su desempeño se mantiene dentro de ciertos límites de tolerancia, en relación con
los valores definidos como línea de base obtenidas durante la puesta en servicio.
Disponibilidad: Personal que no está en servicio activo permanente, pero debe responder cuando se solicita por
llamada, garantizando oportunidad en la atención.
Documento de archivo: Registro de información producida o recibida por una entidad pública o privada en razón de
sus actividades o funciones.
Documento original: Es la fuente primaria de información con todos los rasgos y características que permiten
garantizar su autenticidad e integridad.
Dosimetría física: Es la calibración de haces de radiación y fuentes radiactivas, levantamiento de datos dosimétricos
para cálculos de tiempos de tratamiento o de unidad de monitor.
Función archivística: Actividades relacionadas con la totalidad del quehacer archivístico, que comprende desde la
elaboración del documento hasta su eliminación o conservación permanente.
Gestión documental: Conjunto de actividades administrativas y técnicas tendientes a la planificación, manejo y
organización de la documentación producida y recibida por las entidades, desde su origen hasta su destino final, con
el objeto de facilitar su utilización y conservación.
Genética molecular es el campo de la biología que estudia la estructura y la función de los genes a nivel molecular.
La genética molecular emplea los métodos de la genética y la biología moléculas.
Guía clínica de atención: es el conjunto de recomendaciones sobre promoción, prevención, detección, diagnóstico,
tratamiento, seguimiento y/o rehabilitación de una patología o problemática de salud específica. Esta debe contener
como mínimo objetivos, población objeto, alcance, recomendaciones y algoritmos de manejo y su metodología de
realización debe ser explícita y con actualizaciones periódicas no mayores a 5 años, debe permitir flexibilidad y
adaptación a las individualidades del paciente.
Las guías deben tener, mecanismos de difusión registrados, mecanismos de capacitación, mecanismos de evaluación
mecanismos de retroalimentación, y deben estar basadas en la evidencia.
Infecciones Intrahospitalarias: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las
infecciones de los pacientes en servicios hospitalarios. La institución puede realizar la caracterización mediante
análisis para servicios, por germen, por tipos de procedimiento, por tiempos de estancia entre otros.
Infecciones Quirúrgicas: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las
infecciones de los pacientes en servicios quirúrgicos. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis
para cada servicio, por germen, por tipos de procedimiento, por tiempos de estancia entre otros.
Inmunología es una rama amplia de la biología y de las ciencias biomédicas que se ocupa del estudio del sistema
inmunitario entendiendo como tal al conjunto de órganos, tejidos y células que, en los vertebrados tienen como
función reconocer elementos extraños o ajenos dando una respuesta.
Mortalidad General Hospitalaria: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de la
mortalidad de los pacientes en servicios hospitalarios. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis
de los perfiles de mortalidad, análisis de las tendencias generales específicas de mortalidad, análisis causales,
análisis de mortalidad evitable, entre otros.
Mortalidad Materna: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las muertes
maternas. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis de los perfiles de mortalidad materna,
análisis de las tendencias generales específicas de mortalidad, análisis causales, análisis de mortalidad evitable entre
otros.
Mortalidad Perinatal: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las muertes
fetales y del recién nacido que ocurre entre las 22 semanas de gestación y los 7 días después del nacimiento. La
institución puede realizar la caracterización mediante análisis de los perfiles de mortalidad, análisis de las tendencias
generales específicas de mortalidad, análisis causales, análisis de mortalidad evitable entre otros.
Mortalidad Quirúrgica: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de la mortalidad
de los pacientes en cirugía programada. La institución puede realizar la caracterización mediante análisis de los
perfiles de mortalidad, análisis de las tendencias generales específicas de mortalidad, análisis causales, análisis de
mortalidad evitable entre otros.
Mortalidad en Urgencias: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de la
mortalidad de los pacientes en el servicio de urgencias.
Patrimonio documental: Conjunto de documentos conservados por su valor histórico o cultural.
Prestaciones de salud: Son todas aquellas atenciones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación, que se prestan a la población como parte de un plan estándar de beneficios del SGSSS, ó de
atenciones que se prestan, por fuera de los planes, a personas no afiliadas al Sistema.
Proceso en salud: Es el conjunto de actividades que se realizan a una persona o un insumo biológico específico, con
el fin de transformarlo, obteniendo como resultado un servicio o un producto.
Procedimiento en Salud: es la actividad que hace parte de un proceso y ayuda en la realización o generación del
servicio o producto.
Procedimiento invasivo: Es aquel procedimiento realizado por un profesional de la medicina o de enfermería en el
cual el cuerpo es intervenido química y/o mecánicamente o mediante inyecciones intradérmicas y/o subcutáneas, o se
introduce un tubo o un dispositivo médico.
Procedimientos menores: Se trata de procedimientos quirúrgicos o no, que como criterios generales, si requieren
anestesia no conllevan a una complejidad mayor a la anestesia local, nunca implican anestesia regional ni general, y
son ambulatorios (no requiere hospitalización ni áreas de recuperación).
Procedimientos mínimos: Se trata de procedimientos ambulatorios no quirúrgicos que como criterios generales; si
requieren anestesia no conlleva una complejidad mayor a la anestesia tópica. Nunca se realizan intervenciones que
impliquen solución de continuidad de la piel.
Promoción y prevención: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para el seguimiento de los indicadores
de notificación obligatoria.
Protocolo: es el conjunto de normas y actividades a realizar dentro de un servicio o programa, frente a una situación
específica dentro de la institución y su ejecución debe ser de carácter obligatorio.
Servicios Ambulatorios:
_ Hospital Día. Es el servicio en el cual se desarrollan actividades hospitalarias con estancia que excluyen la
pernoctación del paciente en la institución. Se excluyen los servicios de observación de urgencias.
_ Hospitalización Domiciliaria: El traslado al hogar del paciente, el personal, los servicios y la tecnología necesarios
para su recuperación o tratamiento en igual cantidad y calidad que en el hospital, propiciando la participación activa
del paciente y su familia en el proceso terapéutico.
_ Imágenes diagnósticas. Es el servicio basado en la obtención de imágenes de utilidad médica para efectos
diagnósticos y terapéuticos mediante la utilización de ondas del espectro electromagnético y de otras fuentes de
energía, con el objeto de producir diagnósticos y realizar procedimientos terapéuticos óptimos, todo con fundamento
en un método científico, académico e investigativo.
_ Laboratorio clínico: Establecimiento o Servicio en el cual se realizan los procedimientos de análisis de
especímenes biológicos de origen humano, como apoyo a las actividades de diagnóstico, prevención, tratamiento,
seguimiento, control y vigilancia de las enfermedades.
Laboratorio dependiente: Es aquél que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo laboral,
técnico, científico, presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institución a la cual pertenece.
Laboratorio independiente: Es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente, autonomía administrativa,
presupuestal y financiera y cuenta con una dirección y orientación autónoma, prestando sus servicios al público en
general o a la Institución que lo solicite.
Salas de procedimientos menores: Es el área dependiente de un servicio hospitalario, de un servicio de urgencias o
de un servicio de consulta externa destinada a la realización de procedimientos menores que no pueden ser
realizados en los consultorios y no requieren áreas quirúrgicas.
_ Sala de reanimación. Es el área destinada a la realización de procedimientos dirigidos a la recuperación de
parámetros mínimos compatibles con la vida de pacientes en la atención inicial de urgencias. Es un área dependiente
de un servicio de urgencias o de unidades de cuidados especiales (cuidado intensivo o intermedio, unidades de
quemados), con el soporte de los servicios hospitalarios. No puede ser dependiente de un servicio de consulta
externa.
_ Sala general de procedimientos menores: Es un área semiaséptica, dependiente de un servicio hospitalario, de
un servicio de urgencias o de un servicio de consulta externa destinada a la realización de procedimientos menores.
Cuando se trate de una sala dependiente de consulta externa no podrá ser utilizada en la prestación de actividades o
procedimientos de un servicio de urgencias.
_ Sala de rehidratación oral. Es el área limpia dependiente de un servicio hospitalario, de un servicio de urgencias o
de un servicio de consulta externa destinada exclusivamente para el manejo de rehidratación oral de pacientes
pediátricos. Excluye la hidratación parenteral.
_ Sala ERA. Es el área limpia de un servicio hospitalario, de un servicio de urgencias o de un servicio de consulta
externa, destinada al soporte del manejo ambulatorio de pacientes pediátricos con enfermedad respiratoria alta.
Excluye la atención de pacientes que requieren manejo hospitalario.
_ Sala de yesos. Es un área limpia de un servicio hospitalario, de un servicio de urgencias o de un servicio de
consulta externa, para la postura o retiro de yesos. En las salas dependientes de consulta externa excluye el manejo
de fracturas abiertas, y de pacientes que requieran anestesia regional o general o atención hospitalaria o quirúrgica.
Servicios domiciliarios: Es un servicio de Asesoría que se realiza en el lugar de residencia a la persona con
discapacidad y su familia quien puede encontrarse o no en procesos de Habilitación/Rehabilitación institucional.
Orienta a la persona y su familia en la búsqueda de un desempeño funcional óptimo en el hogar y en su ambiente
comunitario.
Servicio de odontología. Es el servicio que utiliza medios y conocimientos para el examen, diagnóstico, pronóstico
con criterios de prevención, tratamiento de las enfermedades, malformaciones, traumatismos, las secuelas de los
mismos a nivel de los dientes, maxilares y demás tejidos que constituyen el sistema estomatognático
.
Servicio de toma de muestras: Es aquél que cuenta con los recursos técnicos y humanos apropiados destinados
exclusivamente a la toma de muestras y/o productos biológicos que serán remitidos a los laboratorios clínicos de
diferentes grados de complejidad, dependan o no legal, técnica, científica y administrativamente de un laboratorio
clínico, con el fin de aumentar la accesibilidad y oportunidad a los usuarios que requieren exámenes clínicos,
cumpliendo de manera profesional y ética con las normas y procedimientos para la remisión y traslado de muestras
y/o pacientes.
Servicio de urgencia. Es la unidad que presta servicios las 24 horas en forma independiente o dentro de una entidad
que preste servicios de salud, cuenta con los recursos adecuados tanto humanos como físicos y de dotación que
permitan la atención de personas con patología de urgencia, acorde con el nivel de atención y grado de complejidad
previamente definidos por el Ministerio de la Protección Social para esa unidad.
Servicio dependiente: Es aquél que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo, laboral, técnico,
científico, presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institución a la cual pertenece.
Servicio independiente: Son los servicios de apoyo diagnóstico o terapéutico que ostentan patrimonio propio e
independiente, autonomía administrativa, presupuestal y financiera y cuentan con una dirección y orientación
autónoma, prestando sus servicios al público en general o a la Institución que lo solicite. El servicio podrá estar
localizado dentro o fuera de las instalaciones de un prestador, salvo que la tabla de detalle por servicios especifique lo
contrario.
Servicios de estética. Son servicios que requieren la intervención de un profesional de la medicina, en los cuales se
realizan procedimientos con fines estéticos dirigidos al mejoramiento de la imagen corporal. Incluye los servicios en
los que se realicen los siguientes tipos de procedimientos:
Procedimientos que impliquen solución de continuidad de la piel.
Procedimientos que impliquen la inoculación de cualquier substancia intradérmica, subcutánea o parenteral.
Procedimientos que impliquen la formulación de cualquier principio activo farmacológico parenteral, oral o tópico.
Procedimientos, técnicas o actividades con finalidad terapéutica, intervenciones quirúrgicas, procedimientos invasivos,
implantes o preparaciones cosméticas.
Servicios farmacéuticos ambulatorios. Servicio en una institución prestadora de servicios de salud, destinado al
almacenamiento, conservación, distribución, dispensación y control de medicamentos e insumos para la salud, para el
tratamiento ambulatorio de los pacientes.
Servicios profesionales independientes: Prestan servicios de Habilitación/Rehabilitación en las diferentes áreas de
competencia profesional relacionadas con la rehabilitación: Fisiatría, Fonoaudiología, Fisioterapia, Terapia
ocupacional, del lenguaje, otras terapias y Sicología.
Soporte Vital Básico. Se define como la atención no invasiva que se hace a un paciente y que debe incluir la
valoración primaria, manejo ventilatorio básico de la vía aérea, oxigenoterapia, la desfibrilación automatizada externa,
la contención de hemorragias, la inmovilización y el traslado de pacientes.
Soporte Vital Avanzado. Se define como la atención invasiva y no invasiva que se hace a un paciente y que debe
incluir valoración primaria y secundaria, manejo ventilatorio básico y avanzado de la vía aérea, oxigenoterapia, la
desfibrilación automatizada externa, reconocimiento electrocardiográfico, la contención de hemorragias, la
inmovilización, el traslado de pacientes la reposición de volumen y administración de medicamentos.
Soporte documental. Medios en los cuales se contiene la información, según los materiales empleados. Además de
los archivos en papel existente los archivos audiovisuales, fotográficos, fílmicos, informáticos, orales y sonoros.
Tratamiento o terapia es el conjunto de medios de cualquier clase, higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos o físicos
cuya finalidad es la curación o el alivio (paliación) de las enfermedades o síntomas, cuando se ha llegado a un
diagnóstico. Son sinónimos terapia, terapéutico, cura, método curativo.
Unidad de Medicina Reproductiva. Servicio orientado a realizar las acciones dirigidas a recuperar la capacidad de
procreación. Incluye una o varias de las siguientes actividades:
_ Consulta de fertilidad
_ Consulta de Ginecología
_ Consulta Urología
_ Laboratorio clínico
_ Consulta de enfermería
_ Imagenología y ultrasonido
_ Cirugía ambulatoria
Se excluye del sistema de habilitación, los laboratorios de genética, y el banco de semen, cuya vigilancia y control
corresponde al INVIMA
Urgencia. Es la alteración de la integridad física y/o mental de una persona, causada por un trauma o por una
enfermedad de cualquier etiología que genere una demanda de atención médica inmediata y efectiva, tendiente a
disminuir los riesgos de invalidez y muerte.
10. PATOLOGÍAS, INTERVENCIONES, AYUDAS DIAGNOSTICAS.
PATOLOGÍA
Es la parte de la medicina encargada del estudio de las enfermedades en su más amplio sentido, es decir, como
procesos o estados anormales de causas conocidas o desconocidas.
Las pruebas que mejor demuestran la existencia de una enfermedad se basan principalmente en el examen de una
lesión en todos sus niveles estructurales, la evidencia de la presencia de un microorganismo (bacteria, hongo o virus)
cuando se trata de una enfermedad infecciosa o la alteración de algún o algunos componentes del organismo.
Los patólogos pueden ser anatomopatólogos o patólogos clínicos. Los anatomopatólogos se dedican al diagnóstico
basado en la observación morfológica de lesiones, principalmente a través de la microscopía de luz, utilizando
diversos tipos de tinciones.
Los patólogos clínicos se dedican al diagnóstico a través de los análisis propios del laboratorio clínico, e incluye
Hematología analítica, Inmunología diagnóstica, Microbiología diagnóstica, Bioquímica o Química clínica, Citogenética
y Genética Molecular.
Patologías oftalmológicas
Patologías neurológicas
Patologías Aparato Reproductor Femenino
PATOLOGIAS ODONTOLOGICAS
Algunas ilustraciones de patologías odontológicas más comunes.
La hematología es la rama de la ciencia médica que se encarga del estudio de los elementos formes de la sangre y
sus precursores, así como de los trastornos estructurales y bioquímicos de estos elementos, que puedan conducir a
una enfermedad.
La etiología es la ciencia que estudia las causas de las cosas. En salud puede referirse al origen de la enfermedad y
el diagnóstico es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad entidad nosológica, síndrome, o cualquier
condición de salud-enfermedad (el "estado de salud" también se diagnostica).
La microbiología es la ciencia encargada del estudio de los microorganismos o microbios. Es la rama de la Biología
dedicada a estudiar los organismos que son sólo visibles a través del microscopio.
Son considerados microbios todos los seres vivos microscópicos, estos pueden estar constituidos por una sola célula
(unicelulares), así como pequeños agregados celulares formados por células equivalentes (sin diferenciación celular);
estos pueden ser eucarioticas (células con núcleo) tales como hongos y protistas, procarioticas (células sin núcleo
definido) como las bacterias.
BIOQUÍMICA
Ciencia que estudia los componentes químicos de los seres vivos, especialmente las proteínas, carbohidratos, lípidos
y ácidos nucleídos, además de otras pequeñas moléculas presentes en las células. La bioquímica se basa en el
concepto de que todo ser vivo contiene carbono y en general las moléculas biológicas están compuestas
principalmente de carbono, hidrógeno, oxígeno, nitrógeno, fósforo y azufre.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Las ayudas diagnósticas son una serie de exámenes y procedimientos que permiten al médico generar un diagnóstico
más acertado sobre la salud del paciente, determinar con precisión las causas de alguna enfermedad y tener los
argumentos suficientes para tomar decisiones correctas y eficaces que permitan su correcta y pronta recuperación. A
continuación mencionaremos algunas de ellas.
Ecografía
Es un procedimiento de Imagenología que emplea los ecos de una emisión de ultrasonidos dirigida sobre un cuerpo u
objeto como fuente de datos para formar una imagen de los órganos o masas internas con fines de diagnóstico. Un
pequeño instrumento "similar a un micrófono" llamado transductor emite ondas de ultrasonidos. Estas ondas sonoras
de alta frecuencia se transmiten hacia el área del cuerpo bajo estudio, y se recibe su eco. El transductor recoge el eco
de las ondas sonoras y una computadora convierte este eco en una imagen que aparece en la pantalla.
Electrocardiograma (ECG/EKG)
Es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón, que se obtiene con un electrocardiógrafo en forma
de cinta continua. Es el instrumento principal de la electrofisiología cardíaca y tiene una función relevante en el
cribado y diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares, alteraciones metabólicas y la predisposición a una
muerte súbita cardiaca. También es útil para saber la duración del ciclo cardíaco.
Radiografía
Es una imagen registrada en una placa o película fotográfica. La imagen se obtiene al exponer dicha placa o película
a una fuente de radiación de alta energía, comúnmente rayos X o radiación gamma procedente de isótopos
radiactivos (Iridio 192, Cobalto 60, Cesio 137, etc). Al interponer un objeto entre la fuente de radiación y la placa o
película las partes más densas aparecen con un tono más o menos gris en función inversa a la densidad del objeto.
Radiografías dentales
Son un tipo de imagen de los dientes y la boca. Los rayos X son una forma de radiación electromagnética, justo como
la luz visible; sin embargo, su energía es mayor y pueden penetrar el cuerpo para formar una imagen en una película.
.
Resonancia nuclear magnética
Es el método más sensible y específico que permite evaluar el grado de atrofia si existe degeneración grasa de los
músculos. Su principal limitación radica en su alto costo
Tomografía
Es el procesado de imágenes por secciones. Un aparato usado en tomografía es llamado tomógrafo, mientras que la
imagen producida es un tomograma. Este método es usado en medicina, arqueología, biología, geofísica,
oceanografía, ciencia de los materiales y otras ciencias.
Ultrasonografía
También se ha utilizado como ayuda diagnóstica. Las ventajas de no ser invasivo, de no implicar para el paciente y
su bajo costo comparado con otros métodos, están opacadas por su baja sensibilidad y especificidad.
11. PROCEDIMIENTOS, EQUIPOS, INSUMOS, MEDICAMENTOS, DIAGNÓSTICO Y ESPECIALIDADES.
PROCEDIMIENTOS
Un procedimiento es el modo de ejecutar determinadas acciones que suelen realizarse de la misma forma, con una
serie común de pasos claramente definidos, que permiten realizar una ocupación, trabajo, investigación, o estudio
correctamente. Se pueden clasificar como:
Procedimiento invasivo: Es aquel procedimiento realizado por un profesional de la medicina o de enfermería en el
cual el cuerpo es intervenido química y/o mecánicamente o mediante inyecciones intradérmicas y/o subcutáneas, o se
introduce un tubo o un dispositivo médico.
Procedimientos menores: Se trata de procedimientos quirúrgicos o no, que como criterios generales, si requieren
anestesia no conllevan a una complejidad mayor a la anestesia local, nunca implican anestesia regional ni general, y
son ambulatorios (no requiere hospitalización ni áreas de recuperación).
Procedimientos mínimos: Se trata de procedimientos ambulatorios no quirúrgicos que como criterios generales; si
requieren anestesia no conlleva una complejidad mayor a la anestesia tópica. Nunca se realizan intervenciones que
impliquen solución de continuidad de la piel.
En una institución prestadora de servicios de salud según normatividad debe tener definidos y documentados los
procedimientos o guías clínicas de atención y los protocolos de enfermería, de acuerdo con los procedimientos más
frecuentes en el servicio, e incluir actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
Los procesos, procedimientos, guías y protocolos deben ser conocidos por el personal encargado y responsable de
su aplicación, incluyendo el personal en entrenamiento. Cada institución establecerá procedimientos bajo la
metodología de medicina basada en evidencia, para determinar el contenido de las guías clínicas de atención y los
procesos de atención prioritarios, incluidos en los criterios del estándar de procesos y procedimientos.
Además es muy importante que se tengan definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de
Atención en Salud, según lo normado en el Decreto 1011 de 2006 o demás normas que lo adicionen, modifiquen o
sustituyan, y se basan en las Pautas Indicativas expedidas por el Ministerio de la Protección Social
La institución debe contar con procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos
o de riesgo biológico o de riesgo radiactivo cuando este último aplique. Para efectos del sistema de habilitación, podrá
tomarse como referente no obligatorio el Decreto 2676 de 2000 y la Resolución 1164 de 2002 de desechos, y las
demás normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan; así también debe contener los procedimientos de
coordinación permanente entre el comité de infecciones y el servicio de esterilización, limpieza, aseo y mantenimiento
hospitalario.
EQUIPOS MEDICOS
Son una serie de dispositivos y herramientas que permiten facilitar la prestación de los servicios de salud y que
requieren un cuidado y mantenimiento no solo correctivo sino preventivo en un tiempo determinado según es
especificaciones del fabricante todo ello con el fin de garantizar el uso optimo de estos y por ende la calidad en el
servicio de salud que se esté brindando.
Mantenimiento de equipos
Es un servicio que agrupa una serie de actividades cuya ejecución permite alcanzar un mayor grado de confiabilidad
en los equipos y tiene por objetivo:
 Evitar, reducir, y en su caso, reparar, las fallas del equipo.
 Disminuir la gravedad de las fallas que no se lleguen a evitar.
 Evitar accidentes; evitar incidentes y aumentar la seguridad para las personas.
 Alcanzar o prolongar la vida útil de los bienes.
El mantenimiento adecuado, tiende a prolongar la vida útil de los bienes, a obtener un rendimiento aceptable de los
mismos durante más tiempo y a reducir el número de fallas. Decimos que algo falla cuando deja de brindarnos el
servicio que debía darnos o cuando aparecen efectos indeseables, según las especificaciones de diseño con las que
fue construido o instalado el bien en cuestión.
Una institución prestadora de servicios de salud según normatividad debe utilizar los equipos que cuenten con las
condiciones técnicas de calidad y soporte técnico - científico. Todo equipo emisor de radiación ionizante de tipo
médico debe tener licencia expedida por la Dirección Territorial de Salud.
Realizar el mantenimiento de los equipos biomédicos eléctricos o mecánicos, con sujeción a un programa de
revisiones periódicas de carácter preventivo y calibración de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones
dadas por los fabricantes y con los controles de calidad, de uso corriente en los equipos que aplique. Lo anterior
estará consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo. Las hojas de vida deben estar
centralizadas y deben tener copias en cada sede, de acuerdo con los equipos que tengan allí.
El mantenimiento de los equipos biomédicos debe realizarse por profesional en áreas relacionadas o técnicos con
entrenamiento certificado específico o puede ser contratado a través de proveedor externo.
En el caso especifico de IPS odontológicas los equipos emisores deberán contar con las licencias vigentes de
funcionamiento de equipos de Rayos X odontológicos de uso periapical, de otro equipo de Rayos X de uso
odontológico y o de equipos de Rayos X de uso diagnóstico médico expedidas por la dirección territorial.
INSUMOS Y MEDICAMENTOS
Los insumos se definen como todos aquellos productos que son necesarios para la producción. Esta definición de
insumos contempla todos los elementos necesarios para que los objetivos del sistema productivo se logren con éxito.
.
Las instituciones de salud según normatividad deben tener un listado que incluya todos los medicamentos para uso
humano requeridos para la prestación de los servicios que ofrece; dicho listado debe incluir el principio activo, forma
farmacéutica, concentración, lote, registro sanitario, fecha de vencimiento y presentación comercial, Según lo
establecido en el Decreto 2200 de 2005 o las demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. Para
dispositivos médicos un listado que incluya nombre genérico o marca del dispositivo, presentación comercial, registro
sanitario, vida útil si aplica y clasificación de acuerdo al riesgo, según lo establecido en el Decreto 4725 de 2005 o
demás normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.
Se aplican procedimientos técnicos para almacenamiento y distribución de medicamentos, productos biológicos,
reactivos y dispositivos médicos, incluidos los de uso odontológico y en general los insumos asistenciales que utilice la
institución. Los procedimientos de adquisición de medicamentos y dispositivos médicos, incluyen la verificación del
registro expedido por el INVIMA y el programa de fármacovigilancia y tecnovigilancia.
Los medicamentos, productos biológicos, reactivos y dispositivos médicos, incluidos los de uso odontológico,
medicamentos homeopáticos y en general los insumos asistenciales que utilice la institución, se deben almacenar
bajo condiciones de temperatura, humedad, ventilación, segregación y seguridad apropiadas para cada tipo de
medicamentos y dispositivos médicos de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante y se aplican
procedimientos para controlar las condiciones de almacenamiento y las fechas de vencimiento. En todo caso deberán
contar con un instrumento para medir y controlar humedad y temperatura
Las instituciones deben establecer normas institucionales y procedimientos para el control de su cumplimiento, que
garanticen que no se reusen dispositivos médicos. En tanto se defina la relación y condiciones de reuso de
dispositivos médicos, los prestadores podrán reusar, siempre y cuando definan y ejecuten procedimientos basados en
evidencia científica que demuestren que no implica reducción de la eficacia para la cual se utiliza el dispositivo
médicos ni riesgos de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a través
del comité de infecciones.
Las tomas de muestras deben tener los soportes de los pedidos y kardex, donde existen todos los dispositivos
médicos de la toma de muestras. Todos los reactivos y dispositivos médicos deben tener Registro Sanitario del
INVIMA.
DIAGNÓSTICO Y ESPECIALIDADES
Anestesiología
Es una especialidad de la medicina relacionada con la práctica de la anestesia. Su función durante las intervenciones
quirúrgicas es la de ocuparse del estado de conciencia e insensibilidad al dolor del paciente, pero además debe cuidar
al enfermo y mantenerlo dentro de los parámetros considerados normales.
Cardiología
Es la especialidad médica rama de la medicina interna, escindida de "pulmón y corazón", que se ocupa de las
afecciones del corazón y del aparato circulatorio. Se incluye dentro de las especialidades médicas, es decir que no
abarca la cirugía.
Cirugía cardiovascular
Es una especialidad médica de clase quirúrgica que, mediante el uso de la mano y el instrumento, pretende resolver o
mejorar aquellas patologías cardíacas que no son tratables con fármacos ni con intervenciones menores tales como
cateterismos, stents, etc. En la mayoría de los casos el objetivo real es disminuir la magnitud de los síntomas y
mejorar la calidad de vida del paciente, puesto que es rara la resolución completa del problema.
Cirugía general
Es la especialidad médica de clase quirúrgica que abarca las operaciones del tracto gastrointestinal, sistema biliar,
bazo, páncreas, hígado, la mama así como las hernias de la pared abdominal. Así mismo incluye la cirugía del
tiroides. En estas áreas de la cirugía no se precisa un especialista aunque el cirujano general puede especializarse en
alguna de ellas.
Cirugía maxilofacial
Es una especialidad de la odontología que se ocupa de la prevención, estudio, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la patología de la cavidad bucal y del territorio craneofacial, así como de las estructuras cervicales
relacionadas directa o indirectamente con estas estructuras.
Cirugía plástica
Es la especialidad médica que tiene como función llevar a la normalidad funcional y anatómica la cobertura corporal,
es decir la forma del cuerpo. Mediante cirugía busca reconstruir las deformidades y corregir las deficiencias
funcionales mediante la transformación del cuerpo humano.
Endodoncia
Especialidad de la odontología que se encarga de el tratamiento de conductos radiculares, esto corresponde a toda
terapia que es practicada en el complejo dentino-pulpar (es decir la pulpa dentaria y su dentina) de un diente.
Fisiatría
Comprende el estudio, detección y diagnóstico, prevención y tratamiento clínico o quirúrgico de los enfermos con
procesos discapacitantes.
Gastroenterología
La gastroenterología es la especialidad médica que se ocupa de todas las enfermedades del aparato digestivo.
Ginecología y obstetricia
Hace referencia a la especialidad médica y quirúrgica que trata las enfermedades del sistema reproductor femenino
(útero, vagina y ovarios). Además existe, en relación con lo expuesto antes, la especialidad de obstetricia, a tal punto
que casi todos los ginecólogos modernos son también obstetras.
Medicina general
Es la ciencia dedicada al estudio de la vida, la salud, las enfermedades y la muerte del ser humano, e implica el arte
de ejercer tal conocimiento técnico para el mantenimiento y recuperación de la salud, aplicándolo al diagnóstico,
tratamiento y prevención de las enfermedades.
Medicina interna
La medicina interna es una especialidad médica que se dedica a la atención integral del adulto enfermo, sobre todo a
los problemas clínicos de la mayoría de los pacientes que se encuentran ingresados en un hospital.
Medicina nuclear
La Medicina Nuclear es una especialidad de la medicina actual. Se encarga de utilizar las propiedades de materiales
radiactivos y estables para investigar procesos fisiológicos y bioquímicos normales y anormales.
Nefrología
Es la especialidad médica rama de la medicina interna que se ocupa del estudio de la estructura y la función renal,
tanto en la salud como en la enfermedad, incluyendo la prevención y tratamiento de las enfermedades renales.
Neurocirugía
Es la especialidad médica que se encarga del manejo quirúrgico y no quirúrgico (incluyendo la educación, prevención,
diagnóstico, evaluación, tratamiento, cuidados intensivos, y rehabilitación) de determinadas patologías del sistema
nervioso central, periférico y vegetativo, incluyendo sus estructuras vasculares; la evaluación y el tratamiento de
procesos patológicos que modifican la función o la actividad del sistema nervioso, incluyendo la hipófisis y el
tratamiento quirúrgico del dolor.
Neurología
Es la especialidad de la medicina que se aplica al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del cerebro, la
médula espinal, los nervios periféricos y los músculos.
Odontología general
Es la especialidad médica y quirúrgica que se encarga del diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades
del aparato estomatognático (esto incluye los dientes, la encía, la lengua, el paladar, la mucosa oral, las glándulas
salivales y otras estructuras anatómicas implicadas, como los labios, amígdalas, oro faringe y la articulación
temporomandibular).
Oncología
Es la especialidad médica que estudia los tumores benignos y malignos, pero con especial atención a los malignos,
esto es, al cáncer.
Ortodoncia
Es la ciencia que se encarga del estudio, prevención, diagnóstico y tratamiento de las anomalías de forma, posición,
relación y función de las estructuras dentomaxilofaciales; siendo su ejercicio el arte de prevenir, diagnosticar y corregir
sus posibles alteraciones y mantenerlas dentro de un estado óptimo de salud y armonía, mediante el uso y control de
diferentes tipos de fuerzas
Odontopediatría
Es la rama de la odontología encargada de tratar a los niños. El odontopediatra será, por tanto, el encargado de
explorar y tratar al paciente. También se encarga de detectar posibles anomalías en la posición de los maxilares o
dientes para remitir al ortodoncista, especialista en ortodoncia, y de hacer un tratamiento restaurador en caso de
necesitarlo. El tratamiento restaurador principalmente se compone de tratar los traumatismos, usar selladores, que
consiste en obturar levemente los surcos y fisuras de las piezas dentales sin apenas quitar material dental para evitar
posibles caries, y en tratar las caries producidas y sus consecuencias
Otorrinolaringología
Es la especialidad médica que se encarga de la prevención, diagnostico y tratamiento, tanto medico como quirúrgico,
de las enfermedades de: El Oído. Las vías aéreo-digestivas superiores: boca, nariz y senos paranasales, faringe y
laringe. Y las estructuras próximas de la cara y el cuello.
Oftalmología
Es la especialidad médica que estudia las patologías del globo ocular, la musculatura ocular, sistema lagrimal y
párpados y sus tratamientos.
Ortopedia y traumatología
Es una rama de la cirugía que se refiere a desórdenes del aparato locomotor, de sus partes musculares, óseas o
articulares y sus lesiones agudas, crónicas, traumáticas, y recurrentes. Aparte de las consideraciones mecánicas,
también se refiere a los factores de la patología, de la genética, de lo intrínseco, extrínsecos, y biomecánicas
implicados.
Periodoncia
Es la especialidad médico-quirúrgica de la Odontología que estudia la prevención, diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades y condiciones que afectan los tejidos que dan soporte a los órganos dentarios periodonto y a los
substitutos implantados, para el mantenimiento de la salud, función y estética de los dientes y sus tejidos adyacentes.
Psicología
Es la ciencia que estudia la conducta observable de los individuos y sus procesos mentales, incluyendo los procesos
internos de los individuos y las influencias que se ejercen desde su entorno físico y social.
Psiquiatría
Es la especialidad médica dedicada al estudio de la mente con el objetivo de prevenir, evaluar, diagnosticar, tratar y
rehabilitar a las personas con trastornos mentales y desviaciones de lo óptimo.
Proctología
Es la especialidad de la medicina derivada de la cirugía general que brinda diagnóstico y tratamiento quirúrgico y no
quirúrgico de las enfermedades del colon, recto y ano.
Radiología
Es la especialidad médica que se ocupa de generar imágenes del interior del cuerpo mediante diferentes agentes
físicos, campos magnéticos, etc.) Y de utilizar estas imágenes para el diagnóstico y, en menor medida, para el
pronóstico y el tratamiento de las enfermedades.
Urología
Es la especialidad médico-quirúrgica que se ocupa del estudio, diagnóstico y tratamiento de las patologías que
afectan al aparato urinario, glándulas suprarrenales y retroperitoneo de ambos sexos y al masculino, sin límite de
edad.
12 BASE DE DATOS.
BASE DE DATOS
Es un conjunto de datos pertenecientes a un mismo contexto y almacenados sistemáticamente para su posterior uso.
En la actualidad, y debido al desarrollo tecnológico de campos como la informática y la electrónica, la mayoría de las
bases de datos están en formato digital (electrónico), que ofrece un amplio rango de soluciones al problema de
almacenar datos.
Existen programas denominados sistemas gestores de bases de datos, (SGBD), que permiten almacenar y
posteriormente acceder a los datos de forma rápida y estructurada. Las propiedades de estos SGBD, así como su
utilización y administración, se estudian dentro del ámbito de la informática.
Se puede decir que la base de datos en el área de la salud es muy importante debido a que permite almacenar y
gestionar en forma completa todo lo relativo a los pacientes, es decir; creación de historias clínicas, datos de usuarios,
motivos de consultas, enfermedades más comunes, entre otros.
Las bases datos pueden ser utilizadas para efectos estadísticos y se convierten en una herramienta fundamental en
la toma de decisiones, en cualquier área o departamento de la institución.
Ejemplo:
Contabilidad: Para controlar la cartera de los usuarios o pacientes
Mercadeo: Para controlar los medios publicitarios
BIBLIOGRAFIA O DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Resolución 2546 de julio 2 de 1998
Resolución 1995 de julio 8 de 1999
Ley 594 de julio 14 de 2000
Resolución 03374 de 2000
Decreto 3616 de 2005
Decreto 1011 de 2006
Resolución 1043 de 2006
Anexo Técnico 1 - Resolución 1043 de 2006
Anexo Técnico 2 - Resolución 1043 de 2006
Resolución 2680 de 2007
Anexo Técnico 1 - Resolución 2680 de 2007
Anexo Técnico 2 - Resolución 2680 de 2007
Resolución 3763 de 2007