ENFOQUE DEL EPOC EXACERBADO EN URGENCIAS 1) Valorar

ENFOQUE DEL EPOC
EXACERBADO EN URGENCIAS
1) Valorar la situación clínica de gravedad y proceder a su
estabilización si requiere. Oxigenoterapia inicialmente con FiO2: 24% o
lo suficiente para mantener la FiO2>90% o entre 85-90% si es
retenedor de CO2.
 Criterios clínicos de gravedad
- Cianosis intensa.
- Obnubilación u otros síntomas neurológicos.
- FR>30.
- FC>110 lpm.
- Respiración paradójica y uso de musc accesoria.
- Fracaso muscular ventilatorio.
2) Anamnesis:
 Enfermedad respiratoria previa:
- Grado funcional previo (espirometrías, grado de disnea).
- Tratamiento actual: atención al uso de CTC.
- Número de exacerbaciones en el último año.
- Enfermedades concomitantes.
 Enfermedad actual:
- Incremento de disnea, de la expectoración o de la purulencia
del esputo (criterios de Anthonissen).
- Fiebre, signos cardinales de ICC (cor pulmonale).
3) Exploración física:
- Estado general, nivel de consciencia, flapping, musculatura
accesoria.
- ACR con roncus y sibilancias, hipofonesis generalizada,
crepitantes difusos si sospecha de ICC o localizados si
sospecha de neumonía…
4) Pruebas complementarias: ver disnea: GSA basal (con O2 al
mismo flujo que como lo tuviera en casa), hemograma y bioquímica, rx
de tórax, ECG.
5) Tratamiento:
 Medidas generales:
- Posición del paciente sentado salvo inestabilidad
hemodinámica o alteraciones de consciencia.
- Permeabilización de vía aérea: aspiración de secreciones.
- Prevención de enfermedad tromboembólica: enoxaparina 40
mg/24h sc.
 Oxigenoterapia: ver disnea.
 Tratamiento broncodilatador:
- Beta2 adrenérgicos de acción corta: salbutamol (ventolín 0.51mg) si no hay taquicardia. Si el paciente está grave o
taquicárdico se puede utilizar 0.5mg sc.
- Antocolinérgicos: bromuro de ipratropio (atrovent).
- Se administra de los dos una primera dosis pudiendo repetir a
las 1-2horas y posteriormente pautar cada 4-6h.
 Glucocorticoides:
especialmente
si
gravedad,
corticodependencia y broncoespasmo.
- Hidrocortisona (actocortina) en bolos iniciales de 100300mg y después pautar cada 6-8h. Es de acción más rápida
que la metilprednisolona.
- Metilprednisolona (urbason) 0.4-0.6 mg/kg cada 6-8horas
iv.
 Usar otros medicamentes si enfermedad concomitante:
ICC…
 Antibioterapia:
- INDICACIONES:
-
2 o más de los criterios de Anthonissen.
1 solo criterio + EPOC grave (FEV1<35%).
Presencia de fiebre.
>4 exacerbaciones al año.
1) EPOC leve (FEV1 60-80%), <65 años, sin comorbilidad
(DM, cirrosis, IRC, cardiopatía):
- Amoxicilina/clavulánico 875mg/8h
- Azitromicina 500mg / 24h.
- Levofloxacino 500 mg/24h.
- Moxifloxacino 400 mg/24h.
- Cefditoreno 400mg cada 12h.
2) EPOC moderado-grave, o EPOC leve > 65 años, o
comorbilidad, SIN riesgo de infección por pseudomona (4
o menos ttos antibióticos en el último año):
- Amoxi-clav 2g/12h.
- Levofloxacino 500/24h
- Moxifloxacino 400/24h
- Cefditoreno 400mg/12h.
3) EPOC moderado grave con riesgo de infección por
psudomona:
- Ciprofloxacino 500mg/12h.
- Levo 500mg/12h.
- Beta lactámico antipseudomónico: piperacilinatazobactam, carbapenemes (no el ertapenem) o
ceftacidima o cefepime.
Cumplirá criterios de ingreso (llamar a NEUMOLOGÍA) si:
- Criterios de gravedad (ver inicio) que no mejoran con el
tratamiento inicial.
- Imposibilidad de controlar la enfermedad en domicilio.
- Comorbilidad descontrolada: neumonía, ICC, TEP…
- Cor pulmonale descompensado.
- Disminución del grado de consciencia o confusión.
ASMA AGUDIZADO
1) Descartar asma de riesgo vital:
-
Tórax silencioso/cianosis/débil esfuerzo respiratorio.
Uso de musculatura accesoria.
Movimiento abdominal paradójico/aleteo nasal.
Disnea incapacitante para completar frases.
Bradicardia/hipotensión arterial.
Disminución del nivel de conciencia.
Agotamiento/confusión/coma.
Su presencia exige tratamiento inmediato y monitorización. Valorar
traslado a UCI.
2) Historia clínica:
-
Diagnóstico diferencial de otras clases de disnea brusca (ICC,
aspiración de cuerpo extraño, neumotórax, TEP…)
Historia de asma, número de exacerbaciones, ingresos
previos, estancias en UCI.
Desencadenantes: exposición alérgica (trabajo, mascotas etc.),
AAS, betabloqueantes, sedantes, estrés, ejercicio, interrupción
de medicación CTC, cuadros catarrales.
3) Pruebas
necesarias.
-
complementarias:
No
suelen
ser
Pulsioximetría.
GSA si SO2<92% o PEF<50% del teórico.
Determinación del PEF (peak-flow).
Rx de tórax si mala respuesta al tratamiento, afectación del
estado general, si dolor torácico o si sospecha de neumonía,
neumotórax, ICC…
Hemograma y bioquímica si se sospecha infección o
hipopotasemia por uso crónico de broncodilatadores.
Severidad de la crisis de asma
Disnea
Sibilancias
Leve
Moderado
Andar
Hablando
Moderadas Intensas
Habla
Párrafos
Musc.accesoria NO
Frases
SI
FC
FR
SO2
PEF
PaO2
PCO2
100-120
Aumentada
92-95%
50-70%
>60mmHg
<45
<100
Aumentada
>95%
>70%
Normal
<45mmHg
Grave
Reposo
Intensassilencio
Palabras
SI. Aleteo
nasal
>120
>30
<92%
<50%
<60
>45
4) Tratamiento:
1. Oxígeno en todos los pacientes: VM con FiO2 2831% para mantener SO2>90%.
2. Beta2adrenérgicos de primera línea:
-
Salbutamol inhalado: cada 30 min hasta estabilizar al paciente
(máx 2-3 veces). Cuando el cuadro remita se puede pautar
cada 4h.
El uso parenteral (sc,im,iv) se reserva para asma grave con
nula respuesta. ¼-1/2 ampolla sc en cada brazo cada 6h.
3. Corticoterapia:
- Metilprednisolona (urbason): 60-125mg/6h.
- Hidrocortisona (actocortina): 1-2mg/kg/4h
4. Anticolinérgicos:
- Bromuro de ipratropio (atrovent): Se añaden en crisis graves,
no como primera línea. Cada 4h.
5. Antibióticos sólo si signos de infección.
6. Adrenalina intramuscular (0.3-0.5 cc):
- Crisis moderadas o graves especialmente si AP de anafilaxia.
No utilizar si HTA, FC>140, arritmias, hipertiroidismo.
7. Si mala respuesta al tratamiento:
- Aminofilina (eufilina 1amp en 250 de suero glucosalino a
pasaren 20-30min como dosis de carga y luego
mantenimiento 0.6mg/kg/hora). Prácticamente en desuso
aunque puede estar indicado en crisis muy graves.
5) Alta hospitalaria
-
Todas las crisis moderadas-severas deben estar en
observación durante 6-12h.
- Si revierte la sintomatología y presenta SO2>92% puede ser
dado de alta con las siguientes recomendaciones:
-
-
Identificar y eliminar si es posible el factor causal.
En 24-48 horas debe ser revisado por su médico.
Corticoides orales en ciclo descendente, por ejemplo:
- Prednisona (dacortin) de 30mg 1 ampolla y
media al día repartida en dos tomas,
descendiendo ¼ cada 2días.
Beta2 agonista 2puff cada 6-8 horas durante 4-5 días.