Disnea y asfixia Disnea y asfixia: La Disnea se define como una sensación de falta de aire según la percepción del paciente, por tanto estamos hablando de un síntoma subjetivo, ya que no siempre se acompaña de síntomas o signos evidenciables por nosotros (taquipnea, aumento de trabajo respiratorio...etc). El paciente nos referirá esta sensación como “falta de aire”, “dificultad para respirar”, “fatiga”..... No toda disnea presenta insuficiencia respiratoria Cuando nos enfrentamos a un paciente que refiere tener disnea, debemos de confirmar la existencia de la misma intentando identificar su etipatogenia al tiempo que instauramos un tratamiento sindrómico de urgencias. Es de gran importancia el conocer los antecedentes respiratorios del paciente y la forma de instauración del cuadro actual, con lo cual podremos encuadrar grosso modo la disnea en: - Disnea Crónica con agudización - Disnea Aguda Esta clasificación nos facilitará la aproximación diagnóstica, teniendo siempre presente que un paciente con patología respiratoria crónica puede presentar una disnea Aguda secundaria a una patología no relacionada con su proceso crónico (ejem un paciente con bronquitos crónica puede presentar un cuadro de disnea súbita por un TEP) La Disnea puede tener como origen infinidad de procesos, debiendo nosotros llegar a un diagnóstico etipatogénico. La relación de las causas de disnea puede extensísima, por lo que expondremos a continuación una relación de las causas mas frecuentes que atendemos en urgencias-Emergencias: 1) Baja FiO2 inspirada: a. Grandes alturas b. Intoxicación por humo 2) Obstrucción de V. A. Superior: a. Cuerpo extraño b. Edema de Glotis c. Estenosis fibrosas d. Infecciones: amigdalitis, Epiglotitis, flemón periamigdalino e. Quemadura de vía aérea 3) Obstrucción V.A. Intratorácica: a. Asma Bronquial b. EPOC c. Inhalación de Gases d. Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto 4) Enfermedades Parenquimatosas: a. Infecciones: neumonías, TBC b. Atelectasias c. Fibrosis Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo Disnea y asfixia d. Alveolitis 5) Patología pleural: a. Neumotorax b. Derrame pleural: Hemotorax, quilotorax 6) Enfermedades Cardiovasculares: a. Edema agudo de Pulmón. b. TEP c. Anemias d. Hipovolemia 7) Alteraciones Músculo esqueléticas: a. Traumatismos: fracturas costales, volet costal. rotura diafragmáticas, heridas torácicas, traumatismos medula cervical.... b. Cifosis, Escoliosis extremas c. Fatiga muscular 8) Origen SNC: a. ACVA b. Sobredosis Fármacos c. TCE 9) Alteraciones Metabólicas: a. Hipoglucemia b. Cetoacidosis metabólica c. Hipertermia d. Obesidad 10) Origen neuromuscular: a. Miastenia Gravis b. Botulismo c. Guillén-barre. 11) Tóxicos 12) Origen Psicógeno: Síndrome de Hiperventilación. Ante toda Disnea debemos instaurar un tratamiento de urgencias al tiempo que realizamos anamnesis y exploración del paciente. Veamos las medidas mínimas que debemos realizar de entrada ante todo paciente con disnea: - Permeabilización de vía aérea - reposo absoluto: debemos impedir que el paciente se consuma más oxígeno del preciso - tranquilizar al enfermo y familiares - tratamiento postural: lo habitual es que coloquemos al paciente el sedestación, pero no debemos empecinarnos en ello, ya que es el propio paciente quien mejor sabe que postura le permite una mejor ventilación. Evitar siempre el decúbito supino. - Oxigenoterapia: de entrada mientras procedemos a historiar al paciente debemos administrar oxígeno. La concentración variará en base a los valores del Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo Disnea y asfixia Pulsioxímetro y/o de la impresión de gravedad que tengamos, intentando alcanzar Sat O2 <93% - Pulsioximetría - Monitorización cardiaca y de Tensión - Canalizar vía venosa y toma de muestras según grado de disnea. - Gasometría. Al tiempo que se instauran estas medidas debemos explorar al paciente y recoger la mayor información posible, la cual será facilitada mediante informes previos o por familiares evitando en lo posible que el paciente realice esfuerzos para hablar. Los datos de mayor interés son: 1) Antecedentes Personales: - Patologías previas, haciendo hincapié enfermedades respiratorias y cardiovasculares - Tratamientos previos y el cumplimiento de los mismos - Si patologías respiratorias conocidas: Grado de disnea (cuadro1), consultas e ingresos previos, tratamiento. - Hábitos tóxicos: Tabaco, Drogas Ilegales - Alergias conocidas 2) Enfermedad actual: Forma de inicio - Tiempo de Evolución - Medicación que ha tomado - ¿Qué estaba haciendo cuando se inicio la disnea? 3) Exploración: - nivel de conciencia - Actitud del paciente - Trabajo respiratorio: tiraje intercostal, supraclavicular, respiración abdominal - Frecuencia respiratoria - Habla. Fluida, frases completas, palabras sueltas, no habla - Coloración de piel y mucosas. Palidez, cianosis periférica o central - Signos de hipoperfusión: sudoración, frialdad, relleno capilar >2 seg, palidez. - Auscultación Pulmonar: auscultar todos los campos pulmonares comparando ambos pulmones - Auscultación Cardiaca: frecuencia, ritmo, ruidos sobreañadidos - Exploración de extremidades. Edema, inflamación, signos tróficos, signos de flebitis. 4) Exploraciones complementarias: - Glucemia - Gasometría - Hematimetría con FR y bioquímica - Espirometría: peak-flow - Temperatura - Rx Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo Disnea y asfixia - Gammagrafía - Ecocardio - TAC torácica Tabla 1 GRADOS DE DISNEA GRADO I Disnea a grandes Esfuerzos GRADO II Disnea a Esfuerzos moderados (incapacidad para mantener el paso de personas de la misma edad) GRADO III Disnea a Pequeños esfuerzos (andar 100 metros) GRADO IV Disnea en reposo o mínimos esfuerzos (vestirse) Con todo lo expuesto debemos haber alcanzado un diagnóstico o una aproximación diagnóstica que nos permita realizar un tratamiento etiopatogénico mas concreto. Ante un paciente con Disnea Aguda, el objetivo principal debe ser descartar aquellas situaciones en las que debemos actuar de forma inmediata v.s. de aquellas en las que podemos realizar una exploración mas detallada y “tranquila” Con la finalidad de recordar las Emergencias que con más frecuencia que producen Disnea en nuestro medio, podemos recurrir a la siguiente regla mnemotécnica: D Escompensación EPOC I nsuficiencia Cardiaca S ustancias tóxicas N eumotorax a tensión E mbolismo pulmonar; cuerpo Extraño A sma en estatus No es el objetivo de este tema el revisar todas y cada una de las causas de disnea antes citadas, sino que no centraremos en las agudizaciones del EPOC y Asma, realizando al final del tema unas indicaciones genéricas referentes a la sospecha diagnóstica, y actitud terapéutica del resto de otras patologías causantes de disnea y relevantes en nuestro entorno. AGUDIZACIÓN DE LA EPOC Y ASMA La Enfermedad Obstructiva Crónica es una importante causa de morbimortalidad entre las enfermedades crónicas del mundo, siendo la cuarta causa de muerte a escala mundial; Igualmente el Asma es una enfermedad inflamatoria Crónica de alta prevalencia (2-6% de la población española la padece), habiéndose calculado que entre un 10-25% de los asmáticos presentan al menos un episodio de agudización grave. En base a estos datos, es obvio que debemos conocer los síntomas y signos que nos indiquen una agudización de estos procesos, conociendo los criterios de gravedad y la pauta de tratamiento a administrar. Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo Disnea y asfixia La EPOC incluye la bronquitis crónica, Enfisema y Enfermedad de Pequeñas Vías Aéreas. El Asma se trata como patología aparte, aunque no pocos EPOC tienen hiperreactividad bronquial y muchos Asmas evolucionan a EPOC I) ASMA: Las medidas de urgencias que hemos mencionado con anterioridad (posición, oxigenoterapia...) deben ser adoptadas de inmediato, mientras realizamos una exploración rápida del paciente 1er escalón broncodilatadores inhalados: Betaadrenérgicos o anticolinergicos Betaadrenérgcos: Salbutamol 5 mg (1 ml ventolin) o Fenoterol 1 mg (4 gotas de Berotec) Utilizar mitad de dosis en pacientes con cardiopatía isquémica Anticolinérgicos (Bromuro de Ipatropio Atrovent 0´5 mg) Valorar a los 20 minutos. Si evoluciona bien se le ajustará su tratamiento de base (betaadrenérgicos inhalados, corticoides inhalados y pauta corta de corticoides) y se sopesará el ponerle dosis de metilprednisolona. Se enviará para seguimiento y control por su medico de Cabecera. 2º Escalón: Cuando tras la primera dosis de Salbutamol o Atrovent no obtenemos respuesta o bien de entrada cuando nos encontramos con un asma moderado-severo. Atrovent + ventolin en aerosol pudiendo usarse a doble de dosis En este escalón está indicado el uso de corticoides 0´6-1 mg/Kg Teofilinas (aminofilina amp de 240 mg): siguen estando discutidas, contemplándose en grados moderados severos que nos responden al tratamiento mencionado. Dosis de 5 mg/Kg en 250 cc SG5% a pasar en 30 minutos (mitad de dosis si tienen tratamiento con Teofilinas) seguida de una perfusión de 0´2-0´5 mg/Kg/h. Todos los casos moderados-severos requieren ingreso hospitalario 3er escalón: si con el tratamiento anterior no obtenemos una adecuada respuesta iremos repitiendo los aerosoles de broncodilatadores cada 20 minutos y valorar . ~ ventolin iv:: 0´5 mg de ventolin parenteral (1 amp) en 100 cc SC5% a pasar en 15-20 minutos ~ Adrenalina 0´5 mg SC pudiéndose repetir a los 5 minutos si no hay respuesta o vía endovenosa 5 mg en 500 cc SG5% a 24 ml/h Parámetros Conversación Conciencia FR Uso Musc. Acces. Sibilancias Sat. O2 Pulso LEVE GRAVE Oraciones MODERAD A Frases Algo agitado Agitado Agitado ⇑ Raro Final espiración >95% <100 ⇑ Frecuente Llamativas 90-95% 100-120 ⇑⇑ Generalmente Llamativas 85-90% >120 Palabras Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo PARADA INMINENTE No habla Somnoliente/ confuso +/- Bradipnea Respirac. Abdomina ausencia <85% Bradicardia Disnea y asfixia PF (l/min) %PF tras Bronc. PaO2 con aire ambiente PCO2 300 >70% 150-300 50-70% <150 <50% ---<33% Normal >60 mmHg <60 mmHg <50 mmHg <35 <35 35-45 >45 En situaciones de gran severidad o parada respiratoria inminente que no responden a las medidas anteriores debemos someter al paciente a Ventilación Mecánica: ~ Sedar: Ketamina (Ketolar) debido a que posee un efecto broncodilatador (0´5-2 mg/Kg); tambien podemos utilizar Propofol (Diprivan) 1-3 mg/Kg o midazolam (Dormicum) 0´1-0´2 mg/Kg; ~ Relajar: el relajante neuromuscolar mas indicado es la aunque también se puede utilizar Succinilcolina (Anectine) a dosis de 1mg/Kg o Vecuronio (Norcuron) a dosis de 0´1 mg/Kg. El Rocuronio (Esmeron) está desplazando a los dos anteriores, debido a su periodo de latencia muy corto, próximo al de la succinilcolina y a su duración media similar al Vecuronio; Dosis de 0´6-1´2 mg/Kg ~ Parámetros del Ventilador: o Ventilación asistida / controlada: o FR. 8-12, V. o V. Tidal: 5-7 ml/Kg, Fi O2=1, o Ti/Te= 1/3. ⇑ tiempo espiratorio permite vaciado alveolar adecuado o El uso de PEEP no es aconsejable Actualmente la ventilación Mecánica No Invasiva está en estudio II) EPOC: Cuando el paciente con EPOC acude por un cuadro de agudización, tan importante como el tratamiento de urgencias de su cuadro de disnea es el reconocer y tratar la causa desencadenante de esta descompensación (cuadro1). · · · · · · · (cuadro1). Causas mas frecuentes Agudización de la EPOC Infecciones: suponen hasta un 50% Broncoespasmo TEP Neumotórax Sedantes Fallo V. Izquierdo Otras. Arritmias, traumas, fiebre.. Estos pacientes se nos presentarán con una disnea más o menos marcada, con respiración profunda, espiración prolongada, abundantes runcus y sibilancias, con tos más o menos productiva (a diferencia la disnea de origen cardiaco suele ser superficial, rápida, muy relacionada con la posición y con signos de éstasis venoso) Al igual que es los demás procesos que den lugar a disnea, debemos iniciar las medidas de urgencia, teniendo en estos casos la precaución de aportar oxigenoterapia a la menor concentración posible con la que se obtenga Sat O2 > 90%, ya que concentraciones mayores no suponen mejoría para el paciente y existe el peligro de producir una hipercapnia. Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo Disnea y asfixia Durante la anamnesis y exploración debemos de ir buscando signos de gravedad (cuadro 2) que nos orientan hacia una más que probable necesidad de someter al paciente a Ventilación mecánica · · · · · Cuadro 2 Criterios de gravedad del EOPC Criterio clínicos Criterios gasometricos Taquipnea >35 rpm · Pa O2 < 40 a pesar oxigenación adecuada Incoordinac. Toraco-abdom. · PaO2/Fi O2 < 200 Incapacidad toser o hablar · PH < 7.25 Signos de bajo gasto cardiaco de Encefalopatía hipercápnica Una vez descartados los criterios de gravedad procederemos a tratar el cuadro de disnea y broncoespasmo, al tiempo que buscamos y tratamos el factor descompensador de la EPOC. Tratamiento de la descompensación: ~ ~ ~ ~ ~ Postural: sedestación o como se encuentre más cómodo Oxigenoterapia: % mínima con la que obtengamos Sat90% Broncodilatadores: betamiméticos y/o Anticolinérgicos (dosis en asma) Corticoides (dosis en asma) Si se sospecha infección se instaurará tratamiento antibiótico, pero nunca como profilaxis ~ Insistir en adecuada hidratación ~ Si con estas medidas no mejora, se procederá a traslado hospitalario mientras se le pone perfusión de Teofilinas (dosis en asma). En los casos que detectemos criterios de gravedad tanto clínicos como gasometricos, debemos proceder a la sedo-relajación de estos enfermos, conectándolos a ventilación mecánica, ajustando los parámetros del respirador igual que en los casos de asma, con la finalidad de impedir un atrapamiento aéreo: ~ Parámetros del Ventilador: o Ventilación asistida / controlada: o FR. 8-12, V. o V. Tidal: 5-7 ml/Kg, FiO2=1, o Ti/Te= 1/3. ⇑ tiempo espiratorio permite vaciado alveolar adecuado o El uso de PEEP no es aconsejable Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo Disnea y asfixia OTRAS PATOLOGIAS: APROXIMACION DIAGNOSTICA Y ANTECEDENTES/ SOSPECHA DIAGNÓSTICA: Durante el ejercicio Aparece en reposo Ortopnea Estacional o relacionada con irritantes Traumatismo reciente o inmovilización prolongada, neoplasias Enfermedad coronaria, valvulopatías, alteraciones del rimo Antecedentes EPOC Disfagia, odinofagia, fiebre HTA Durante ingesta, pacientes con dificultad para tragar, alteraciones mentales.. Alteración del nivel de conciencia, focalidad neurológica, insuficiencia cerebro-vascular Alergias medicamentosas, picaduras de insectos Trastornos metabólicos Fiebre, tos, dolor características pleuríticas Exposición a humos o agentes químicos Hábitos tóxicos, abusos medicamentosos Traumatismo torácico y/o abdominal Enfermedad cardiaca-pulmonar Obstrucción, insuficiencia cardiaca aguda, TEP Insuficiencia cardiaca, obstrucción vía aérea superior por regurgitación Asma TEP Insuficiencia cardiaca, EAP Agudización de su proceso Epiglotitis, abscesos periamigdalino o retrofaringeo I. cardiaca por emergencia hipertensiva Obstrucción por cuerpo extraño Disnea de origen central Edema glotis, anafilaxia Disnea central por Acidosis metabólica Bronquitis, neumonía EAP no cardiogénico, Intoxicación por CO, hiperreactividad bronquial Disnea de origen central Neumotórax, Fx-Volet costal, contusión pulmonar, taponamiento cardiaco. Rotura diafragmática, Lesión nervio frénico Tabla 1 TERAPEUTICA: Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo Disnea y asfixia Signos de gravedad ante Disnea Aguda: • • • • • • • • • • • Alteración del nivel de conciencia: sincope, somnolencia, agitación. Cianosis . Taquipnea >30 rpm, taquicardia >125 ppm Dificultad para hablar frases completas Uso de musculatura accesoria y/o incoordinación toracoabdominal, posición de trípode Hipóxia (saturación HB < 90%) Estridor inspiratorio: sospechar cuerpo extraño o Epiglotitis Signos de bajo gasto: palidez, sudoración, relleno capilar >2 seg Inestabilidad hemodinámica: Hipo o Hipertensión, taquicardia o Bradicardia. Asimetría torácica Sensación de muerte Tratamiento: • AEP: diuréticos, venodilatadores, inotropos, VMNI • Obstrucción por cuerpo extraño: Heimlich, extracción mediante laringoscopia directa; IOT selectiva • Emergencia hipertensiva. Tratamiento hipotensor, diuréticos. • TEP: sueroterapia, inotropos, tratamiento anticoagulante y sueroterapia • Neumotórax: drenaje mediante punción torácica • Taponamiento cardiaco: carga de volumen, inotropos, pericardiocentesis • Arritmias cardiacas: tratamiento especifico • Neumonías: tratamiento antibiótico, antipirético, fisoterapia respiratoria Bibliografía. 1. Laluezo blanco A, Gracia Lorenzo V, Cea-Calvo L. Disnea. En: Blanco Echevarría A, Cea –Calvo L, García Gil ME, Menassa A, Moreno Cuerda VJ, Muñoz delgado G, Olalla J, Varona JF, editores. Manual Diagnóstico y Terapéutica Médica 12 de Octubre 5ª edición. Grupo MSD. 2003; 91-98. 2. Jiménez Moral G. Disnea Aguda. Guías de Urgencias en Atención Primaria. EUROMEDICE. ediciones Médicas SL 2006; 1ª/6: 33-40. 3. Palomar Alguacil V, Torres Murillo JM, Jiménez Murillo L, Degayón Rojo H. Disnea Aguda. En Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias, guía diagnóstica y protocolos de actuación. 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