HISTORIA CLINICA FILIACION Nombre : Edad : Sexo:

HISTORIA CLINICA
• FILIACION
Nombre :
Edad : Sexo:
Estado Civil: Ocupación:
Procedencia: Residencia:
Dir. No telf.
Nombre del servicio:
Sala: Cama:
Fecha y Hora de internaciòn:
Fecha y hora de Historia clinica:
Fuente de información:
• MOTIVO DE CONSULTA
• HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Inicio:
Evolución:
Estado Actual:
• ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Procedencia:
Ocupación Actual:
Grado de escolaridad:
VIVIENDA
Luz .. Agua ..
No de persona con las que vive:
Hacinamiento
ALIMENTACION:
Calidad:
Frecuencia:
Intolerancia:
HABITOS SOCIALES:
Consumo de alcohol:
Frecuencia:
Consumo de tabaco:
Desde que edad fuma:
Residencia:
Ocupación anterior:
Lee . Escribe
Alcantarillado
No de habitaciones:
Cantidad:
Predominio:
Cantidad:
Predominio:
Cantidad:
Frecuencia:
1
Drogas:
EMUNTORIOS:
Catarsis:
VACUNAS:
Coca:
Diuresis:
SUEÑO:
Horas.
Deportes:
Frecuencia:
Religión:
• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades de la infancia:
Enfermedades no quirúrgicas:
Enfermedades quirúrgicas:
Accidentes:
Traumatismos:
Fracturas:
Transfusiones de sangre:
Alergias:
Incapacidades:
• ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuela Materna:
Abuelo materno:
Padre:
Hermanos: vivos:
Razòn de fallecimiento:
Hijos: vivos:
• ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS.
Abuela paterna
Abuelo Paterno
Madre:
Fallecidos:
Edad:
Fallecidos:
Menarca:
Gestas: Partos:
Fecha ultimo parto.
• EXAMEN FISICO GENERAL
FUM:
Abortos:
Actitud:
Facie:
Memoria:
IMC:
SIGNOS VITALES:
PA:
Temperatura:
FC:
• EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Biotipo:
Orientación:
Lenguaje:
Piel y mucosas:
Pulso:
FR:
Cabeza:
Cabello:
2
Frente:
Cejas:
Pàrpados:
Pestañas:
GLOBO OCULAR:
Escleròtica:
Iris:
Pupila:
NARIZ:
LABIOS:
OREJAS:
CUELLO:
Ganglios:
Tiroides:
EXAMEN SEGMENTARIO RESPIRATORIO.
Tipo de respiración:
Amplitud:
INSPECCION:
Frecuencia:
PALPACION:
PERCUSION:
AUSCULTACION:
3