FORMULARIO ELEMENTOS INTEGRACION LABORAL Y

FORMULARIO DE INDICACIÓN DE ELEMENTOS PARA APOYO A LA
INTEGRACIÓN LABORAL Y EDUCATIVA
(TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS DE LLENAR, EN ORIGINAL IMPRESO, COMPLETAR SÓLO CON LETRA
IMPRENTA)
ESTE FORMULARIO SÓLO DEBERÁ SER LLENADO POR LOS SIGUIENTES PROFESIONALES: Médico general, Médico Fisiatra,
Kinesiólogo, Terapeuta Ocupacional, Profesor Educador Diferencial y de Integración Escolar.
FECHA DE INDICACIÓN
I.
/
/
ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE
NOMBRE
RUT
DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS
DESCRIPCIÓN DE
FUNCIONALIDAD Y
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
TIPO DE DEFICIENCIA (SIN RND)
LIMITACIÓN EN LA FUNCIONALIDAD1
II.
FÍSICA
LEVE
SENSORIAL
MODERADO
PSÍQUICA/MENTAL
SEVERO
GRAVE
AYUDA TÉCNICA SOLICITADA
SE DEBE CONSIDERAR PARA LA FUNDAMENTACIÓN DE ESTOS ELEMENTOS ADEMÁS DEL FORMULARIO CORRESPONDIENTE, DEBE
VENIR UN DOCUMENTO FORMAL QUE DEMUESTRE QUE EL/LA PERSONA SE ENCUENTRA REALIZANDO PROCESOS DE INTREGACIÓN
EDUCACIONAL Y/O LABORAL (contrato de trabajo, certificado de alumno regular, etc.)
NOTEBOOK *
MOUSE TRACKBALL
TECLADO BIG KEYS
TECLADO INTELLKEYS
ESCANER (PARA OPEN BOOK) **
SOFTWARE
OPEN BOOK (Reconocedor óptico de caracteres)
DRAGON NATURALLY SPEAKING (Reconocedor de voz)
*Notebook solo se considerarán como apoyo al proceso de integración educativa y/o laboral cuando estén asociados a una discapacidad sensorial
(visual o auditiva) y física (afectando principalmente miembro superior). No para procesos de estimulación cognitiva y/o rehabilitación.
** Escáner solo se considera complementario a software open book.
Criterios a considerar para procesos de integración educativa
*Notebook, será considerado en situaciones justificadas y previa evaluación del caso y deberá fundamentar a través de los siguientes documentos:
- Certificado de alumno regular o certificado de proyecto de integración, desde primero básico en adelante.
Criterios a considerar para procesos de integración laboral
*Notebook, será considerado en situaciones justificadas y previa evaluación del caso y deberá fundamentar a través de los siguientes documentos:
- Contrato de trabajo en caso de trabajadores dependientes o boletas de honorario (últimas 6) o iniciación de actividades, en caso de trabajadores
independientes.
III.
PROFESIONAL QUE INDICA
NOMBRE PROFESIONAL
RUT PROFESIONAL
PROFESIÓN
INSTITUCIÓN
DIRECCIÓN
TELÉFONOS
E-MAIL
FIRMA
1
TIMBRE
Se refiere al grado de funcionamiento del usuario(a) en relación al contexto y su desempeño en las actividades cotidianas.
IV.
PLAN DE INTERVENCIÓN
PLAN DE INTERVENCIÓN ASOCIADO A LA AYUDA TÉCNICA
Se debe llenar con firma y timbre del profesional qué indicó la ayuda técnica o bien el que se encargará de realizar el plan posterior
entrega de la ayuda técnica.
RECAMBIO DE LA AYUDA TECNICA
Informar si la ayuda técnica indicada corresponde a una
renovación de esta. Es decir, que anteriormente ha utilizado la
misma ayuda técnica.
SI
NO
AMBITO A UTILIZAR LA AYUDA TECNICA
REHABILITACIÓN
EDUCATIVO
LABORAL
PARTICIPACIÓN
PREVENCIÓN
MANTENCIÓN2
OTRO (Indicar)
OBJETIVO (descripción en detalle del objetivo planteado para la ayuda técnica)
ACTIVIDADES (detallar las actividades a desarrollar con la ayuda técnica indicada)
N°
V.
Descripción de actividades
PROFESIONAL QUIEN REALIZA PLAN DE INTERVENCIÓN
NOMBRE PROFESIONAL
RUT PROFESIONAL
PROFESIÓN
INSTITUCIÓN
DIRECCIÓN
TELÉFONOS
E-MAIL
FIRMA
TIMBRE
Normas específicas:
-
2
Los Notebook, serán considerado en situaciones justificadas y previa evaluación del caso.
Debe considerar que los notebook solo se financiarán como apoyo al proceso de integración educativa y/o laboral cuando estén
asociados a una discapacidad sensorial (visual o auditiva) y física (afectando principalmente miembro superior).
Debe considerar que los notebook no se financiarán para procesos de estimulación cognitiva y/o rehabilitación.
Debe adjuntar certificado de alumno regular o certificado de proyecto de integración, para el proceso de integración educativa.
Cabe señalar que se financiarán a partir de primero básico.
Debe adjuntar contrato de trabajo en caso de trabajadores dependientes o boletas de honorario (últimas 6) o iniciación de
actividades, en caso de trabajadores independientes para proceso de integración laboral.
Corresponde al ámbito en que la indicación de las ayuda técnicas apoyan una situación particular de una persona totalmente dependiente.
Considerando además que dichas ayudas facilitan la labor del cuidador.