“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú”

“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú”
“Año de la Integración Nacional y el Reconocimiento de Nuestra Diversidad”
DECLARACIÓN JURADA
La (el) que suscribe________________________________________________________________
Identificada(o)
con
DNI
N°
____________________________,
domiciliada
(o)
en
_______________________________________________________________________________________________________
________________.
DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:
No registrar Antecedentes Policiales, ni Judiciales, gozar de buena salud física y mental y no
tener inhabilitación administrativa con el Estado.
En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de
falsa declaración en procesos administrativos previsto en el artículo 411° del Código Penal y un
Delito contra la Fé Pública previsto en el Título XIX del Código Penal; de conformidad con lo
dispuesto en el artículo 32° de la Ley del Procedimiento Administrativo General – Ley N° 27444.
Lima, ______ de ____________________ de 201____
______________________________
Firma
“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú”
“Año de la Integración Nacional y el Reconocimiento de Nuestra Diversidad”
Nombre: ___________________________________
DNI N°:_____________________________________