Dirección de Bienestar Universitario y Deportes Tópico Universitario “Año de la universalización de la Salud” Declaración jurada de morbilidades pre existente para identificar grupo de riesgo para el control de COVID – 19 ____________________________________________________________________ NOMBRE Y APELLIDOS: LUIS HOMERO CHUQUI SERVN DNI: 33425805 EDAD: 41 CELULAR : 951554228 AREA DE TRABAJO: DIRECCION DE IMAGEN INSTITUCIONAL DIRECCION ACTUAL JR PIURA 340 PROVINCIA: CHACHAPOYAS DEPARTAMENTO: AMAZONAS De acuerdo a lo establecido en la Resolución Ministerial N° 084-2020-MINSA y sus modificatorias, se solicita a usted, responder las siguientes preguntas: 1. 2. 3. 4. Cuantas personas viven en su casa? Vive algún adulto(a) mayor con usted? Tiene niños en casa?, cuantos Padece de las siguientes enfermedades: Hipertensión arterial Diabetes Enfermedad cardiovascular Enfermedad respiratoria crónica Asma Obesidad con IMC de 30 a más Insuficiencia renal crónica Cáncer Enfermedad o tratamiento inmunosupresor (por ejemplo lupus y artritis) 3 SI SI Si No X X X X X X (105 Kg) X X X Este documento tiene carácter de Declaración Jurada protegida por la Ley N° 29733, Ley de protección de datos personales. En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa declaración en Procesos Administrativos – artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Publica – Titulo XIX del Código Penal, acorde al artículo 34° de la Ley N° 27444, ley de Procedimientos Administrativos General. Fecha: Chachapoyas / 12 de Mayo de 2020 Firma: Dni: 33425805
