Formato - Pensión 65

“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú”
“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso Climático”
ANEXO N° 01
CARTA DE PRESENTACIÓN DEL POSTULANTE
Señores
Programa Nacional Asistencia Solidaria
PENSION 65
PRESENTE
Yo,…………………..….…….……………………………………………………………………..………
(Nombre
y
Apellidos)
identificado(a) con DNI Nº………….…………….., mediante la presente le solicito se me considere para
participar en el Proceso CAS Nº ………………………………., convocado por PENSION 65, a fin de acceder al
Servicio
cuya
denominación
es
………………………..
......................................……………………………………………………………………………………
Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos y perfiles
establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado y que adjunto a la presente el
correspondiente Currículum Vitae documentado (Formato de Anexo N° 2), copia de DNI y declaraciones
juradas de acuerdo al Anexo N° 3 (3.1, 3.2, 3.3, 3.4 y 3.5).
Fecha,………..de………………del 201.......
…………………………………..…………
FIRMA DEL POSTULANTE
Indicar marcando con un aspa (x), Condición de Discapacidad:
Adjunta Certificado de Discapacidad
Tipo de Discapacidad:
Física
Auditiva
Visual
Mental
(SI)
(NO)
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
Resolución Presidencial Ejecutiva Nº 61-2010-SERVIR/PE, Indicar marcando con un aspa (x):
Licenciado de las Fuerzas Armadas
(SI)
(NO))
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ANEXO N° 02
CURRÍCULUM VITAE
PROCESO CAS N° …………………………………………………
1.
DATOS PERSONALES
PUESTO/CARGO AL QUE POSTULA: ……………………………………………………………………………………………………..
DNI
Nombre y Apellido
RUC
AFILIACION ONP / AFP
Fecha de Nacimiento
Lugar
de
(especificar
Residencia
distrito,
provincia)
Dirección DNI
Dirección actual
Teléfono celular especificar si
es (RPM)(RPC)(NEXTEL)
Teléfono fijo
Correo electrónico
Medio por el cual se enteró
del proceso
2.
FORMACION ACADEMICA:
Mes/año
CENTRO DE ESTUDIOS
NIVEL
ALCANZADO
N°
PROFESION O
ESPECIALIDAD
Años de
estudios
DESDE
HASTA
FORMACION
TECNICA
/
/
FORMACION
/
/
EDUCACION
SECUNDARIA
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Folio
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UNIVERSITARIA
DIPLOMADO
/
/
MAESTRÍA
/
/
2da CARRERA,
ESPECIALIZACION
/
/
DOCTORADO
/
/
OTROS ESTUDIOS
(TECNICOS)
/
/
COLEGIATURA (solos si el puesto lo
requiere)
SI
NO
N°
OBSERVACIONES:
SI
NO
FOLIO
N°
FOLIO
¿Es usted Colegiado?
Persona con discapacidad
¿Se encuentra Habilitado?
Licenciado FFAA
CAPACITACIONES COMPLEMENTARIAS (ACORDE PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS MINIMOS)
CURSOS
(Idiomas,
computación,
software
especializado, considere agregar el nivel alcanzado,
acordes a los requisitos del perfil)
INSTITUCION
TIEMPO DE
DURACION
(Horas)
Puede añadir más filas si es necesario
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N°
FOLIO
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CONOCIMIENTOS COMPLEMENTARIOS (ACORDE PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS No folio
REQUISITOS MINIMOS). Acreditar con Declaración Jurada si la convocatoria lo
permite.
Puede añadir más filas si es necesario
3. EXPERIENCIA LABORAL:
El postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros SOLO LOS DATOS QUE SON REQUERIDOS EN
CADA UNA DE LAS AREAS QUE SERAN CALIFICADAS, en el caso de haber ocupado varios cargos en una
entidad, mencionar cuales y completar los datos respectivos.
a) Experiencia General: Empezar por la más reciente. Puede agregar más bloques si lo requiere.
N°
NOMBRE DE LA ENTIDAD O
EMPRESA
CARGO
DESEMPEÑADO
FECHA DE
INICIO
(MES/AÑO)
FECHA
TIEMPO EN EL
CULMINACION
CARGO
(MES / AÑO) (AÑOS Y MESES)
1
Breve descripción de la función desempeñada:
2
Breve descripción de la función desempeñada:
3
Breve descripción de la función desempeñada:
4
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N°
FOLIO
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Breve descripción de la función desempeñada:
5
Breve descripción de la función desempeñada:
6
Breve descripción de la función desempeñada:
Puede añadir más filas si es necesario
b) Experiencia Específica: Empezar por la más reciente.
Detallar los trabajos que califican para la experiencia especifica requerida, con una duración
mayor a un mes, puede agregar más bloques si lo requiere.
N°
NOMBRE DE LA ENTIDAD O
EMPRESA
CARGO
DESEMPEÑADO
FECHA DE
INICIO
(MES/AÑO)
FECHA
TIEMPO EN EL
CULMINACION
CARGO
(MES / AÑO) (AÑOS Y MESES)
1
Breve descripción de la función desempeñada:
2
Breve descripción de la función desempeñada:
3
Breve descripción de la función desempeñada:
4
Breve descripción de la función desempeñada:
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N°
FOLIO
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5
Breve descripción de la función desempeñada:
Puede añadir más filas si es necesario
Los datos aquí incluidos en su oportunidad deberán ser acreditados. Si el postulante no adjunta los
documentos necesarios para la evaluación por parte de PENSION 65, no será evaluado quedando
descalificado.
Nombre y apellidos:
DNI:
Fecha:
Firma: ________________________
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ANEXO N° 03.1
DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES
ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM
Yo, ……….….……………………………………………………………………………………………………………, identificado con
DNI Nº…………….………………, con domicilio en………………………………………………………………………………………..
……….…………………………………………………….…………………………………………, declaro bajo juramento que, a la
fecha, no me encuentro inscrito en el “Registro de Deudores Alimentarios Morosos” a que hace
referencia la Ley Nº 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su
Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 002-2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la
responsabilidad del Consejo Ejecutivo del Poder Judicial.
Lima,_____ de _____________ de 20 ___
____________________________________
Firma
___________________________________________________________________________
ANEXO N° 03.2
DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES
Yo, ……………………………………………..……………………………………………………………………….…… con DNI Nº
……………………………… y domicilio fiscal en ..................…………….……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………...... declaro bajo juramento no percibir
ingresos por parte del estado1; ni tener antecedentes penales ni
policiales, tener sentencias
condenatorias o haber sido sometido a procesos disciplinarios o sanciones administrativas que me
impidan laborar en el Estado.
Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el Artículo 42º de
la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Lima,_____ de _____________ de 20 ___
………………………………………………………………..
Firma
1
Aplicable a los ganadores del concurso (a partir de la suscripción del contrato)
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ANEXO 03.3
DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley Nº 26771
D.S. Nº 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. Nº 034-2005-PCM
Yo, ………………………………………………………………………….……………………..………………………… identificado con
D.N.I. Nº ……………………………… al amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo IV,
numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento
Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
No tener en la Institución, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad o por razón
de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o
indirecta en el ingreso a laborar a SERVIR.
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº 26771 y su Reglamento
aprobado por D.S.Nº 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar
en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas
sobre la materia.
EN CASO DE TENER PARIENTES
Declaro bajo juramento que en el Programa Nacional de Asistencia Solidaria – PENSION 65 laboran
las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relación de parentesco o
vinculo de afinidad (A), consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH),
señalados a continuación, Independiente a los grados de parentesco prohibidos.
Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo
Relación
Apellidos
Nombres
Área de Trabajo
Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo
declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438º del Código Penal,
que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración,
violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o
alterando la verdad intencionalmente.
Lima,_____ de _____________ de 20 ___
____________________________________
Firma
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ANEXO 03.4
DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LA FUNCION PUBLICA
Yo,
…….………………….………………………………………………………………………………………
……………………
y
domicilio
fiscal
con
DNI
Nº
en…………………………………………………………………………………………
.............................................………………………………………………... declaro bajo Juramento, que tengo
conocimiento de la siguiente normatividad:

Ley N° 28496, “Ley que modifica el numeral 4.1 del artículo 4° y el artículo 11° de la Ley N°
27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública.

Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de
Ética de la Función Pública.
Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.
Lima, _____ de _____________ de 20 _____
____________________________________
Firma
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ANEXO 03.5
DECLARACIÓN JURADA
(Antecedentes policiales, judiciales, penales, LUGAR DE RESIDENCIA y de buena salud)
Yo,………………………………………………………………………………………………………………………………………….,
identificado(a) con DNI N° ……………….………………, domiciliado en …………………………………………..
………………………………………………………………………………………….., declaro bajo juramento que:
 No registro antecedentes policiales.
 No registro antecedentes Judiciales.
 No registro antecedentes penales.
Gozo de buena salud, no teniendo impedimento para viajar a las distintas zonas geográficas que
comprende la jurisdicción de la Unidad Territorial a la que postulo y que DECLARO CONOCER.
PARA EFECTOS DE LA PRESENTE CONVOCATORIA DECLARO MI RESIDENCIA DONDE PERMANECERE
DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTRATO QUE SUSCRIBA:
Calle/Jirón/Avenida/Pasaje……………………………………………………………………………………..Distrito/
Caserío/AAHH/Otros………………………………………………………………………………………………………………
Provincia…………………………………………………………………… Departamento…………………………………
ASIMISMO, en caso de no haber residido en la zona declaro cumplir con el requisito de haber
laborado dos años consecutivos en los últimos cinco años.
Ratificándome en el contenido de la presente declaración, la suscribo para los fines del caso, de
conformidad a lo prescrito en la Ley N° 25035 “Ley de Simplificación Administrativa” y disposiciones
legales vigentes. En caso de resultar los datos falsos será causal de resolución del contrato.
Lugar y fecha,................
----------------------------------------Firma
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Declaración Jurada
Yo ……………………..…………..…………………..………., con DNI: …………………………..,
postulante al puesto de …………………… en el Proceso CAS N° ………… -2014-PENSION
65, declaro bajo juramento que, de resultar ganador del mencionado proceso, me
comprometo a realizar los trámites necesarios para obtener la licencia de conducir
motocicleta.
Atentamente
Fecha:
/
/
_____________________
Firma
Nota: El postulante al puesto de PROMOTOR O COORDINADOR TERRITORIAL,
deberá presentar esta declaración jurada si no tiene licencia de conducir
motocicleta, para cumplir con los requisitos mínimos establecidos para estos
puestos.
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