UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS TESIS PARA OPTAR POR EL TITULO DE DOCTOR EN QUIMICA Y FARMACIA ANÁLISIS DEL MANEJO METABÓLICO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON DIABETES TIPO 1 Autor: QF. RUTH XIMENA ANDRADE ESCUDERO Tutor: Dra. MARIANA VERDUGA DE PROCEL 2003 Yo, Dra. Mariana Verduga de Procel director de tesis certifico que este trabajo de investigación ha sido elaborado por la Química Farmacéutica Ruth Ximena Andrade Escudero por lo que autorizó su sustentación. ------------------------------------------Dra Mariana Verduga de Procel La responsabilidad por los hechos, ideas y doctrinas expuestos en esta tesis corresponden exclusivamente a su autor. ------------------------------------------------QF. Ruth Ximena Andrade Escudero En este planeta no hay nada más grande que el don de la vida. Cuídala en tus semejantes, así como en todos los seres vivientes C. Arroyo Este trabajo lo dedico a mis padres por el apoyo y esfuerzo que han dedicado a lo largo de mi carrera para ser de mí un ser útil a la sociedad. También quiero dedicar este trabajo a los niños que padecen esta terrible enfermedad, en especial a mi amiguito Eduardito Rodríguez Cortés por quien ruego a Dios que cada día lo ayude a salir victorioso de esta enfermedad. Agradezco primeramente al autor de mi vida, al único y sabio Dios quien dota de inteligencia al hombre y hace posible la realización de los anhelos. Agradezco también a mis padres y hermanas quienes con su apoyo incondicional han visto uno de mis sueños realizados y juntamente gozarse conmigo y sé que esperan que obtenga muchos más triunfos a lo largo de mi carrera profesional. Así mismo extiendo mis agradecimientos al Hospital de niños Gilbert Elizalde , en especial a la Dra Endocrinóloga Parra quienes facilitaron la realización de este trabajo. Con el fin de realizar un análisis en el manejo metabólico de la enfermedad y observar que factores son los más implicados en ella, se estudiaron 11 niños con diabetes tipo 1 (6 sexo femenino y 5 sexo masculino, de edades comprendidas entre 1-14 años) durante un estudio retrospectivo realizado en el hospital de niños “ROBERTO GILBERT ELIZALDE “ de la ciudad de Guayaquil durante un periodo comprendido entre 2000-2002 . En nuestro estudio las edades en el momento de diagnóstico que prevalecieron fue de 5-9 años y de 10-14 años no encontrándose diferencia significativa en los de 1-4 años. En cuanto a sexo se pudo observar que la enfermedad se da en proporciones similares tanto en hombres como mujeres presentándose un (55 % en niñas y 45 % en niños). En el caso de las niñas prevalecieron en la edad de 5-9 años y en los niños de 10-14 años Los síntomas como motivos de consulta que más se presentaron fueron los más comunes como son polidipsia, poliuria, polifagia en un 55 % seguido por infección renal con un 27%. Existió el 36% de los niños que realizaron dieta combinada con ejercicio mientras que el 46% solo realizaron dieta no así el 18% que se niegan a seguir estas pautas. En cuanto al control metabólico un 64 % del total de nuestros pacientes no llevan un adecuado control metabólico en relación al 36 % de quienes el control fue mejor, resultado dependiente de la edad de 5-9 y de 10- 14 que muchas veces no colaboran en su control Por ende las complicaciones surgen prevaleciendo dos de las complicaciones más frecuentes como son las hipoglucemias e hiperglucemias con un 73 %, además el 27 % de los niños presentaron cetoacidosis diabética. El 55% de los pacientes no registraron hospitalización, la diferencia no fue significativa al 45 % de los que si fueron necesario hospitalizarlos. With the purpose of to carry out an analysis in the metabolic handling of the illness and to observe that factors are those more implied in her, 11 children were studied with diabetes type 1 (6 feminine sex and 5 masculine sex, of ages understood among 1-14 years) during a retrospective study carried out in the hospital of children ROBERTO GILBERT ELIZALDE of the city of Guayaquil during one period understood among 2000-2002. In our study the ages in the diagnosis moment that you/they prevailed were of 5-9 years and of 10-14 years not being differs significant in those of 1-4 years. As for sex one could observe that the illness is given in similar proportions so much in men as women being presented a (55% in girls and 45% in children). In the case of the girls they prevailed in the 5-9 year-old age and in the 10-14 year-old children The symptoms like consultation reasons that more they were presented they were the most common as they are polidipsia, poliuria, polifagia in 55% continued by renal infection with 27%. 36% of the children that you/they carried out diet combined with exercise existed while 46 alone% carried out diet I didn't seize 18% that refuse to follow these rules. As for the metabolic control 64% of the total of our patients doesn't take an appropriate metabolic control in relation to 36% of who the control was better, dependent result of the age of 5-9 and of 10 - 14 that many times don't collaborate in its control For ende the complications arise prevailing two of the most frequent complications as they are the hipoglucemias and hiperglucemias with 73%, 27% of the children also presented diabetic Cetoacidosis. 55% of the patients didn't register hospitalization, the difference didn't go significant to 45% of those that if they were necessary to hospitalize them. Pag INTRODUCCION 1 1. TIPOS DE DIABETES 4 1.1 DIABETES TIPO 1 5 1.2 ETIOLOGIA 6 1.2.1 SUCEPTIBILIDAD GENETICA 6 1.2.2 ASPECTO INMUNOLOGICO 7 1.2.3 FACTORES AMBIENTALES 8 1.3 DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD 8 1.3.1 ETAPA DE COMIENZO 10 1.3.2 ETAPA DE ACIDOSIS 11 1.3.3 ETAPA DE COMA 12 1.4 TRATAMIENTO DE LA DIABETES DEL NIÑO 1.4.1 INSULINOTERAPIA 1.4.1.1 TIPOS DE INSULINA 13 14 15 1.4.2 PLAN DE ALIMENTACION 16 1.4.3 EJERCICIO 18 1.4.3.1 BENEFICIOS DEL EJERCICIO EN 19 EL NIÑO DIABETICO 1.4.3.2 DESVENTAJAS DEL EJERCICIO 19 1.5 COMPLICACIONES METABÓLICASASOCIADAS A LA DIABETES TIPO1 1.5.1 HIPOGLUCEMIA 21 1.5.2 HIPERGLUCEMIA 23 1.5.3 CETOACIDOSIS DIABETICA 23 1.6 AUTOCONTROL 1.6.1 PARAMETROS DE AUTOCONTROL 1.7 20 25 26 VARIABLES QUE INTERVIENEN DE ACUERDO A LA EDAD EN EL MANEJO METABOLICO 28 1.8 ENFERMEDADES INTERRECURRENTES 31 1.9 PLANTEAMIENTO DE LA HIPOTESIS 33 1.10 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 33 1.11 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION 34 2. 35 MATERIALES Y METODOS 2 .1 UNIVERSO 35 2.1.1 MUESTRA 35 2.1.2 CRITERIO DE INCLUSION 35 2.2 OBTENCION DE DATO PRIMARIO 36 2.2.1 VARIABLES CUALITATIVAS 36 2.2.2 36 VARIABLES CUANTITATIVAS 2.3 PROCEDIMIENTO DE TRABAJO 37 2.4 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION 37 2.5 PRESENTACION DE LA INFORMACION 37 3. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS 38 TABLAS: VARIABLES CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS 39 3.1 DISTRIBUCION DE LA EDAD AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD 44 3.2 DISTRIBUCION DE LOS CASOS DE LA DIABETES INFANTIL SEGÚN LA EDAD Y EL SEXO 46 3.3 ANTECEDENTES FAMILIARES DE LOS PACIENTES PEDIATRICOS CON DIABTETES TIPO I 3.4 DISTRIBUCION DE DE CONSULTA 48 LOS SINTOMAS COMO MOTIVO 50 3.5 CONTROL INDIVIDUAL DE LOS NIVELES DE GLUCEMIA 52 3.6 DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES QUE SIGUIERON DIETA COMBINADA CON EJERCICIO SEGÚN LA EDAD 56 3.7 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN LA EDAD Y EL MANEJO METABÓLICO 58 3.8 COMPLICACIONES METABÓLICAS DE PACIENTES PEDIATRICOS INSULINO DEPENDIENTES SEGÚN LA EDAD 60 3.9 DISTRIBUCION DE LOS PACIEMNTES PEDIATRICOS HOSPITALIZADOS SEGÚN SU COMPLICACION 61 4.1 CONCLUSIONES 63 4.2 RECOMENDACIONES 64 ANEXOS 66 BIBLIOGRAFIA 69 INTRODUCCION La Diabetes es un desorden del metabolismo existiendo una insuficiencia en la actividad de insulina en el organismo la cual es indispensable en el metabolismo de los carbohidratos. Hay varios tipos de diabetes entre las más comunes mencionamos: La diabetes tipo I llamada también juvenil o insulinodependiente La diabetes tipo II conocida como no insulino dependiente. La diabetes tipo 1 es una enfermedad crónica auto inmune resultado de la destrucción progresiva de las células beta pancreática, por lo cual el organismo es incapaz de controlar la cantidad de azúcar o glucosa del torrente sanguíneo. Existen 2 formas de diabetes tipo 1: Tipo idiopático 1.- se refiere a formas raras de la enfermedad de causa desconocida. Diabetes inmunológica mediadora.- Existe un desorden auto inmunológico. (31) Las victimas de la diabetes tipo 1 son principalmente los niños, pero también puede desarrollarse en personas de edad media. La aparición de la diabetes tipo 1 en los pacientes con edad inferior a los 20 años está asociada con una mayor susceptibilidad genética definida por los marcadores HLA (Human Leukocyte antigen), y una respuesta inmune más intensa contra las células Beta, que está modulada por factores genéticos y ambientales. (12) El Centro de Datos de Incidencia de la Diabetes (DiaMond), perteneciente a la Organización Mundial de la Salud (OMS), reporta que el número de niños menores de 14 años diagnosticados con diabetes tipo 1 en el periodo 1990-1994 es de 19164. (15) Los niños presentan una descompensación metabólica más severa en el momento del diagnóstico de la enfermedad que en el caso de los adultos, así mismo las complicaciones se desarrollan a una edad relativamente temprana y pueden convertir a los pacientes en enfermos crónicos y a menudo discapacitados por muchos años. (24) Para el niño diabético no son validos otros tipos de tratamientos y tiene que administrarse siempre insulina, acompañado con dieta y ejercicios. La cantidad de insulina que se pone al niño debe adaptarse a sus necesidades dependiendo de las glucemias capilares diarias para así obtener un mejor control metabólico. Según los resultados de Diabetes Control and complications Trial, es indiscutible la importancia de un estricto control metabólico en la DM1 para reducir las complicaciones. Por debajo de los 5 –6 años el principal objetivo es evitar las hipoglucemias repetidas que pueden provocar daños neurológicos y trastornos cognitivos. (8) En el caso de hipoglucemia, que es el descenso de glucosa sanguínea por debajo de 50 mg/dl , debe actuarse rápidamente para evitar el COMA DIABÉTICO, otra de las complicaciones es la hiperglucemia que consiste en el aumento de glucemia producida por deficiencia de insulina. El estudio DCCT realizado en EE.UU. demostró que manteniendo los niveles de azúcar en sangre cercanos a lo normal en niños con DM tipo 1 puede reducir las complicaciones metabólicas en un 50-70 %. (24) La incidencia de la diabetes tipo 1 ha aumentado en todo el mundo, y este aumento es particularmente alto en los países con baja incidencia. La escasez de casos de diabetes tipo 1 en niños implica la escasa existencia de profesionales con experiencia en este tipo de enfermedad. El diagnóstico de los niños DMI ocasiona conmoción y crisis para la familia que requieren un tiempo de adaptación, el futuro de los niños se vuelve incierto y además el tratamiento intenso provoca que estos pacientes crean que esto es un castigo. Mi trabajo se orienta en brindar información en como mantener un control metabólico adecuado para así evitar en lo mayor posible complicaciones que traen resultados nefastos. CONTROL METABOLICO DE PACIENTES PEDIATRICOS CON DIABETES TIPO 1 El metabolismo es regulado por una serie de órganos entre los cuales se encuentra el páncreas en donde existen unas células denominadas Islotes de Langerhans las mismas que vierten insulina a la sangre, sustancia que interviene en el control de los azucares. Cuando una persona no diabética ingiere alimentos, los azúcares de estos son absorbidos por el intestino y pasan a la sangre, elevándose los niveles de azúcar en esta. Tal elevación es detectada por las células productoras de insulina, la misma que actúa como una llave que abre las puertas de las células en los músculos, el tejido graso y el hígado, permitiendo entrar el azúcar, una vez que el azúcar entra en los tejidos es quemado (metabolizado) produciendo así energía la cual se utiliza para mantener las funciones de los órganos. (25) Cuando los islotes de Langerhans no funcionan correctamente se origina un excesivo aumento del azúcar que contiene la sangre (hiperglucemia) dando lugar a desarrollar la enfermedad conocida como diabetes. 1. TIPOS DE DIABETES Existen dos formas de diabetes que son crónicas, pero una es mucho mas frecuente que la otra: Diabetes tipo 1 o insulino dependiente que aparece sobre todo en niños, adolescentes y adultos menores de 30 años, es debida a una destrucción completa o casi completa de las células productoras de insulina, representa el 10 % de los casos. Diabetes tipo 2 no insulino dependiente que aparece a partir de los 40 y cuyo riesgo se incrementa con la edad, representa el 90 % de los casos. (22) La diferencia entre estos dos tipos de diabetes radica en que en la primera los enfermos deben administrase insulina en forma exògena, mientras que en la segunda los enfermos no requieren de tratamiento insulìnico sino de antidiabéticos orales. 1.1 DIABETES TIPO 1 Es una enfermedad crónica, diabetes juvenil y diabetes lábil son otros nombres que se usan a veces cuando uno se refiere a la diabetes tipo I o Insulinodependiente. Existen dos formas de diabetes tipo 1: El tipo idiopático 1.- formas raras de la enfermedad provenientes de causa desconocida, solo pertenecen a esta una minoría de pacientes con diabetes tipo 1, en estos pacientes la necesidad de insulina puede aparecer y desaparecer. (27) Diabetes inmunológica mediadora.- es la forma más común de la diabetes tipo 1, en el cual el sistema inmunológico del cuerpo destruye las células del páncreas que producen insulina. Representa la mayoría de los casos de diabetes tipo 1. (31) Debido a que estas células son destruidas mediante el propio sistema inmune corporal, para remplazar la insulina que las células ya no producen, es necesario que el enfermo se administre dicha hormona, ya que la insulina es una hormona indispensable para la vida ; sin insulina hay desnutrición, deshidratación, acidosis, coma y muerte. La ausencia total de insulina define a este tipo de diabéticos como pacientes de alto riesgo, de difícil tratamiento y control; expuestos por lo tanto a diversas y variadas complicaciones; la inestabilidad de la glucemia es significativa. (4) En el niño la diabetes que se desarrolla es prácticamente siempre 1 y no se diferencia de la DM1 del adulto, sin embargo en pacientes con edad inferior a los 20 años existe una respuesta inmune más intensa contra las células beta, además presentan una descompensación más severa en el momento de diagnóstico de la enfermedad que en el caso de los adultos. (12) Cuando la enfermedad es causada por procesos inmunes suele comenzar en forma brusca con cetoacidosis en niños y adolescentes. Habitualmente el peso es normal o por debajo de lo normal además los pacientes son propensos a sufrir otras alteraciones del sistema inmunitario como anemia perniciosa. (27) 1.2 ETIOLOGÍA La etiología del tipo 1 es bastante desconocida, pero la hipótesis más ampliamente aceptada es la que el trastorno tiene origen multifactorial, abarcando una interacción compleja entre susceptibilidad genética, determinantes inmunológicos, y agentes ambientales. (24) 1.2.1 SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA En la diabetes tipo 1 han quedado bien establecidas actualmente determinadas combinaciones genéticas, y también están definidas las lesiones histopatológicas, hasta el momento 20 genes han sido implicados en la aparición de la enfermedad, pero los más importantes son los que forman parte del Complejo de Histocompatibilidad Mayor, estos genes parecen condicionar en torno al 45 % de susceptibilidad genética a la enfermedad. (16) Un estudio realizado a pacientes con diabetes tipo 1 (niños y adolescentes menores de 20 años y adultos de más de 20 años con síntomas de la enfermedad durante un periodo superior de 7.5 años se le realizaron análisis genéticos. Las conclusiones llegaron que los pacientes con edad inferior a los 20 años están frecuentemente asociados con los genes del complejo II de Histocompatibilidad Mayor, expresados en antígenos de superficie celular de la región B del leucocito humano AgHLA y sus 3 subregiones DR;DQ,DP (12) Los marcadores genéticos de la diabetes tipo 1 por encontrarse en un 95 % han sido considerados los AgHLADR3 Y AgHLADR4 Sin embargo esto varia en cuanto a la raza: Ag DR7 (raza negra), el Ag DR3 (en los chinos) etc. (23) 1.2.2 ASPECTO INMUNOLÓGICO La reacción inmunológica está mediada por anticuerpos (reacción humoral) y células (reacción celular). Estudios actuales nos dicen que la enfermedad puede producirse mediante la identificación de anticuerpos específicos para la diabetes. Habiéndose detectado auto anticuerpos frente a proteínas presentes en la superficie de las células beta, como la descarboxilasa del ácido glutámico (antiGAD). Otros anticuerpos incluyen: los antiinsulina (A II), dirigidos contra una fosfatasa presente en el interior de las células beta; y anticuerpos anti-islotes ICA. (23) 1.2.3 FACTORES AMBIENTALES Además, parece necesario que ocurra un factor desencadenante ambiental (infección viral, estrés, toxinas, etc.). En relación a los virus implicados en el disparo del proceso inmunológico podemos mencionar el coxackie, rubéola, parotiditis, etc. Se considera que los elementos ambientales ejercerían un papel de modificadores del proceso de desarrollo de la enfermedad y no desencadenadores de la misma, así mismo las infecciones influirían sobre la maduración del sistema inmune que sería dependiente del momento y la intensidad con la que ocurre. (16) En un estudio epidemiológico Gamble y col. descubrieron que la incidencia de diabetes tipo1 variaba a la largo del año con un aumento en los meses de invierno que eran precedidos por mayor frecuencia de infecciones virósicas. (5) 1.3 DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD La primera vez que se escucha del diagnóstico en un hijo pequeño no se es capaz de reaccionar; aún más si le dice que es insulino dependiente, ya que cambiará radicalmente sus existencias porque implicaría aprender de la noche a la mañana un montón de cosas. Esta enfermedad puede aparecer en el recién nacido, en el lactante, en la primera y segunda infancia, en la adolescencia y solo existen antecedentes familiares en el 50% de los casos, por lo que su ausencia no debe inducir a rechazar el diagnóstico. Un diabético empieza a sentir molestia cuando su nivel de azúcar en la sangre esta sobre los 180 mg. Lo normal es tener menos de 110, en ayunas. (28) El NATIONAL DIABETES DATA GROUP establece como diagnóstico de diabetes en la infancia cualquiera de los siguientes criterios: Presencia de los síntomas acompañado de glucemia en plasma al azar de 200 mg/dl. En niños asintomáticos, tanto las concentraciones de glucemia basal elevadas y una concentración elevada y mantenida durante un test de tolerancia oral a la glucosa (1,75g por Kg. de peso hasta un máximo de 75 g en dos o mas ocasiones). Valores en ayunas: Plasma venoso mayor o igual a 140 mg/dl Sangre venosa mayor o igual a 120 mg/dl Sangre capilar mayor o igual a 120 mg/dl Valores del test de tolerancia oral a las 2 horas: Plasma venoso mayor o igual a 200 mg/dl Plasma venoso mayor o igual a 180 mg/dl Sangre capilar mayor o igual a 200 mg/dl (4) Cada año se diagnostican en Castellón unos 11 nuevos casos de diabetes tipo1, y en España, unos 1000 al año. El Hospital General de Castellón señaló que el 50% de las consultas en endocrinología infantil son de niños diabéticos, y de los pacientes controlados 100 padecen la diabetes tipo 1 mientras que solo 2 sufren diabetes tipo2. (10) Los síntomas de la diabetes son bastante definidos y característicos, la enfermedad evoluciona en tres etapas: De comienzo, De acidosis, De coma. 1.3.1 ETAPA DE COMIENZO: El cuadro de comienzo, si bien claro y definido, suele ser confuso para el pediatra lo que hace que muchos pacientes evolucionen a la acidosis y coma, generalmente este comienzo brusco viene acompañado de los síntomas propios de la enfermedad como son: Polidipsia (aumento de la sensación de sed, debido a que el riñón recibe una sobre carga de azúcar, se ve obligado a utilizar agua del organismo para diluirla). Poliuria (aumento de la necesidad de orinar). Polifagia (las células se encuentran hambrientas por tanto la persona sentirá hambre). A estos síntomas se agregan: pérdida de peso (puesto que no se recibe energía de los azúcares, el organismo intenta obtenerla de las grasas que están almacenadas en el tejido adiposo), cambio de carácter, irritabilidad, astenia (flojera, falta de fuerza) , bulbo vaginitis micótica en las niñas. El primer síntoma muchas veces es la enuresis (incontinencia en la emisión de orina). En algunos pacientes, meses antes de aparecer la enfermedad suele presentarse glucosurias esporádicas asintomáticas, intermitentes. La demora de realizar la primera consulta en la mayoría de los pacientes es de 2 meses después de la aparición de los síntomas, otros al tercer , cuarto, y muchos desconocen la enfermedad, esto se debe a la escasa información que la comunidad en general tiene sobre la diabetes en el niño. 1.3.2 ETAPA DE ACIDOSIS: En la mayoría de los casos la diabetes no tratada evoluciona en forma grave como la acidosis y el coma. Cuando existe hiperglucemia acompañada de cetonemia con cuerpos cetónicos totales, se considera cetoacidosis diabética. La cetoacidosis diabética se diagnostica cuando la hiperglucemia es mayor de 300 mg/dl, cuerpos cetónicos en suero y orina, acidosis con pH menor de 7,3 y una concentración de Bicarbonato menor a 15 mEq/l. (4) Del 25 a 40 % de los pacientes pediátricos al momento del diagnóstico de la enfermedad suelen presentar cetoacidosis diabética (DKA). (6) Cuando los niños acuden por descompensación hiperglucémica cetoacidótica presentan (anorexia, poliuria polidipsia, nauseas, vómitos, dolor abdominal que puede localizarse en la fosa iliaca derecha, signos de deshidratación). (8) En la acidosis grave y coma diabético la pérdida de agua equivale al 5-12% del peso corporal y de no reponer este déficit en forma gradual se podría llegar a un edema cerebral mortal o casi mortal. (4) Datos de laboratorio en la etapa de acidosis: Hiperglucemia de 2g en adelante, incluso puede superar los 10g /dl. Presenta además una glucosuria hasta 50 g/dl. En tiras reactivas de +++ a ++++. Cetonuria siempre presente + a ++++. deshidratación, urea normal o aumentada. Hematocrito aumentado por Debido al aumento de cuerpos cetónicos y no a la presencia de infección, el recuento de glóbulos blancos puede llegar a 20.0007mm3 con predominio de polimorfo nucleares. Sodio normal o disminuido, Potasio entre 2 a 6 mEq/l. (4) 1.3.3 ETAPA DE COMA: En algunos países antes se descubría la enfermedad a través del coma diabético, hoy en día los pediatras están muy alertas a los síntomas como son: Pérdida de la conciencia con gran desequilibrio metabólico, compromiso cardiocirculatorio, taquicardia, hipotensión, oliguria o anuria, según la deshidratación. Cabe indicar que algunos de los síntomas en los niños pueden parecerse incluso a los de la gripe o a otras condiciones o problemas médicos como es el intenso dolor localizado en la fosa iliaca derecha más la leucocitosis hace pensar en procesos abdominales como: apendicitis, peritonitis, hepatitis, por lo que la inexperiencia puede ocasionar que no se llegue ni siquiera al diagnóstico. La diabetes en el niño no es un motivo de consulta frecuente, sin embargo las características de la infancia y la adolescencia hace que estos pacientes sean difíciles de tratar. Por tanto el mejor control se basa en la estricta supervisión a cargo del equipo profesional juntamente con la familia que conoce el entorno del niño. 1.4 TRATAMIENTO DE LA DIABETES DEL NIÑO La terapia de la diabetes debe ser individualizada para cada niño adaptándose así a sus necesidades para mejorar o restablecer el metabolismo normal que va ha tener repercusión positiva. El tratamiento tiene por objetivos: · Corregir las alteraciones metabólicas, normalizando la glucemia. · Evitar hipoglucemias, hiperglucemias, acidosis. · Apoyar psicológicamente al paciente y a toda su familia. · Lograr crecimiento físico y emocional normal. · Incentivar una actividad física de acuerdo a la edad del enfermo. · Disminuir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Para el cumplimiento de estos objetivos se dispone de: Insulina Ejercicio Control Alimentación EQUILIBRIO METABOLICO Apoyo Psicológico 1.4.1 INSULINOTERAPIA El tratamiento consiste en el suministro diario de insulina mediante 2 o más inyecciones al día lo cual hace que el niño crea que esto es un castigo por los extremos cuidados para su control, sin embargo este tipo de pacientes no tienen otra alternativa. Para el tratamiento en la actualidad no es aconsejable una sola dosis de insulina, ya que para conseguir un óptimo equilibrio metabólico es indispensable un tratamiento intensificado con 3 o 4 inyecciones de insulina diarias o con infusión subcutánea continua de insulina con bombas portátiles. (8) La American Diabetes Association asegura que el tratamiento intensivo está contraindicado en niños menores de dos años, y que debe aplicarse con cautela a los de dos- siete años. (6) El DCCT en un estudio realizado a pacientes sometidos a tratamiento intensivo tenían un riesgo tres veces mayor de hipoglucemia la cual tiene efectos neurosicológicos e intelectuales del niño (14), aunque el peligro puede reducirse mediante monitoreo de los niveles de glucosa, ajuste de la dosis de insulina y esto según las recomendaciones del equipo de diabetología. En niños pequeños son los padres quien debe inyectar la insulina; en mayores de 6 años casi todos los pacientes están en condiciones de auto inyectarse, en adolescentes la situación en ocasiones es complicada y a veces se deteriora su control, la finalidad de este aprendizaje es evitar posteriores dependencias que complican el tratamiento. 1.4.1.1 TIPOS DE INSULINA El tipo, dosis y fraccionamiento de insulina dependerá del estado clínico de cada paciente, existiendo así algunos tipos de insulina que se diferencian por algunas propiedades importantes como rapidez, duración, concentración y pureza, entre las que mencionamos tenemos: Insulina de acción Ultrarrápida (Lispro).- que comienza a hacer efecto de 0-10 minutos con un pico de 0.5 - 1.5 horas, y su efecto dura de 2-5 horas. Insulina de acción Rápida (Cristalina).- Inicia su efecto de 0.5 – 1 horas con un pico de 1.5 – 4 horas, y su efecto dura de 5-8 horas. Insulina de acción intermedia o lenta (NPH).- empieza su efecto de 0.5–2 horas con un pico de 4-10 horas, y su efecto dura de 8-16 horas. 70/30.- inicia su efecto de 0.5 – 1 hora con un pico de 2-4 y 4-10 horas, y su efecto dura de 8-16 horas. Insulina ultra lenta.- empieza a hacer efecto de 4-6 horas con un pico de 8-30 horas y su efecto dura de 24-36 horas. (29) Las dosis múltiples de insulina cristalina con refuerzo nocturno de NPH es el mejor esquema disponible para lograr las metas adecuadas de control metabólico especialmente en adolescentes y adultos jóvenes. 1.4.2 PLAN DE ALIMENTACIÓN Debe evitarse el empleo del término dieta que refiere restricción y negación ya que la alimentación del niño con diabetes tipo 1 es similar a la de un niño sano, por tanto se deben evitar restricciones muy estrictas especialmente en niños muy pequeños para prevenir comportamientos negativos y por ende complicaciones, ya que el objetivo principal del tratamiento dietético es lograr un excelente control metabólico, normalizando los niveles séricos de azúcar. Para ello debemos orientar a la alimentación equilibrada de acuerdo a la edad, en la que se debe implicar a todos los miembros de la familia. v Regularizando los horarios de comidas. v No saltarse ni picar entre comidas, se recomienda un reparto de comida de 5-6 tomas al día. El horario debe ser similar cada día, teniendo en cuenta la actividad física. v Evitar los hidratos de carbono de absorción rápida. Los objetivos de seguir el plan alimenticio deben ser: · Prevenir las hipoglucemias que es muy habitual y de instauración rápida y de no actuarse rápidamente puede devenir en un Coma Diabético. La bajada de azúcar puede progresar rápidamente, y esta puede agravarse, por tanto al darse cuenta de los síntomas se debe administrar alimentos con carbohidratos simples, de absorción rápida, bebidas azucaradas, galletas, zumos de frutas, leche entera. En situaciones en la que el paciente no puede tomar o absorber carbohidratos por vía oral, debido a nauseas o vómitos asociados a gastroenteritis, o cuando un niño pequeño se niega a tomar alimento y su glucemia esta cercana a una hipoglucemia, los padres se enfrentan a una situación difícil. Ante esta complicada situación, investigadores del Baylor College of Medicine, en Houston, Estados Unidos, proponen la administración de pequeñas dosis subcutáneas de Glucagón adecuadas a su edad, y la monitorización de la glucosa para prevenir las hipoglucemias leves en niños que se encuentran en las situaciones anteriormente descritas. (15) · (18) Otro objetivo es evitar las hiperglucemias accidentales que es una complicación de instauración lenta y consiste en un aumento de glucemia dadas por ingestión de dulces y golosinas o por una deficiencia de insulina inyectada. La SOCIEDAD ARGENTINA DE DIABETES junto con otras asociaciones elaboró pautas para la alimentación del niño y adolescente diabético. (4) Valor calórico total: Suficiente para mantener una correcta relación peso /talla. Primer año de vida: aproximadamente 110 cal/Kg de peso teórico de acuerdo a la talla. Posteriormente 1000 cal para el primer año de vida más 125 calorías por año de edad estatural hasta los 12 años de edad para los varones, y para las mujeres 100 calorías por año. Proteínas: 1 año en adelante 15-20% del Valor Calórico Total (V.C.T) Hidratos de Carbono: 1 año en adelante 50- 55 % de VCT. La mayor cantidad serán polisacáridos. Lípidos: 1 año en adelante 25-30 % del VCT. Saturadas menos del 10% el resto poli y mono insaturadas. Fibra vegetal indigerible: En el niño 20-25 g por día, en el adolescente 30-35 g por día. El total de alimentos serán repartidos en cuatro comidas y dos colaciones, la cantidad de hidratos de carbono serás distribuidos o fraccionados de acuerdo a la dosis de insulina utilizada. 1.4.3 EJERCICIO El ejercicio en el paciente diabético es parte del buen manejo metabólico de la diabetes, complementa a la insulina y la alimentación, ayudando al desarrollo psicofísico y psicosocial del niño y adolescente. Durante el ejercicio en un sujeto no diabético, ocurre una disminución de la insulina y un aumento de glucagòn que permite la liberación hepática de glucosa, sin embargo los niveles de glucemia se encuentran estables. En la persona diabética no se produce esta disminución de insulina durante el ejercicio, lo que lleva a una disminución de la producción hepática de glucosa y aumento de la utilización de la misma, se corre el riesgo de desarrollar hipoglucemia. (11) Por tanto hay que tener en cuenta que mientras el ejercicio puede ser beneficioso en pacientes bien controlados, en los mal controlados puede desarrollar complicaciones, aumento de la glucemia e incluso aparición de cetosis. 1.4.3.1 BENEFICIOS DEL EJERCICIO EN EL NIÑO DIABÉTICO La única condición para que el niño inicie un programa de ejercicios físicos es que se encuentre metabólicamente compensado. El deporte reglado en el niño diabético tiene los siguientes efectos beneficiosos: · Favorece la normo glucemia (cifras de glucosa dentro de los valores normales). · Efecto psicológico positivo. · El ejercicio físico practicado de forma regular aumenta el consumo muscular de glucosa, facilitando su metabolismo. · Favorece el depósito de glucosa, disminuyendo la necesidad de insulina. · Cuando el ejercicio se realiza en forma sistemática se produce un aumento de la sensibilidad a la insulina. Todos estos factores disminuyen la glucosa en sangre, por tanto deben aprovecharse para contrarrestar las hiperglucemias postprandiales (aumento de la glucosa tras las comidas) y para compensar los periodos de menor nivel insulìnico. 1.4.3.2 DESVENTAJAS DEL EJERCICIO La práctica del ejercicio en momentos inoportunos puede dar lugar a consecuencias indeseables: Si se realza en casos de abundante depósito subcutáneo de insulina facilita la aparición de hipoglucemias, por lo tanto en días de mayor actividad física se recomienda disminuirse la insulina en relación al ejercicio a desarrollar, generalmente entre el 10-20 % de la dosis. (4) Si se realiza en casos de carencia insulìnica encontraríamos efectos opuestos, ya que la secreción de hormonas hiperglucemiantes (glucagòn, adrenalina y cortisol) facilitarían la instauración de una hiperglucemia grave con cetosis, como consecuencia desarrollaría un coma cetoacidòtico. Por tanto en el niño diabético se debe programar el ejercicio en la fase de menor actividad insulìnica y después de las comidas. Lo mejor sería determinar la glucemia antes del ejercicio, o determinar la glucosuria. No hay ejercicio físico ni deportes contraindicados en el paciente diabético, pero no son aconsejables los de riesgo como el buceo, náutica, boxeo. Dentro de las actividades a realizarse se recomienda las caminatas, ciclismo, tenis, natación etc. 1.5 COMPLICACIONES METABÓLICAS ASOCIADAS A LA DIABETES TIPO 1 El tratamiento intensivo llevado a cabo para alcanzar un mejor control metabólico posible, tienen en ocasiones efectos secundarios, estos se deben a pequeños desajustes entre la insulina inyectada, la ingesta de alimentos y el ejercicio físico realizado, presentándose complicaciones tales como. Complicaciones agudas.- Un problema serio que puede presentarse en un paciente diabético es la descomposición metabólica con manifestaciones clínicas dramáticas entre las cuales tenemos hipoglucemia, hiperglucemia, Cetoacidosis que es el problema más frecuente en el paciente insulino dependiente, comas (diabético, hiperglucémico), Bulbo vaginitis, trastornos psicoemocionales. Por debajo de los 5 – 6 años el principal objetivo es evitar complicaciones agudas pues esta en desarrollo el sistema nervioso y pueden provocar trastornos neurológicos. (8) Complicaciones crónicas: Retardo de crecimiento, desnutrición, alergia a la insulina, edema insulínico, retinopatía, nefropatía, Neuropatía (visceral, periférica), desequilibrio psicosocial. Al tratarse de complicaciones que se producen a largo plazo, entre los 5 -15 años, mientras más precoz parta la enfermedad, más tiempo de hacer complicaciones crónicas va a tener si el paciente no se controla en forma adecuada. En 1993 un estudio llamado Diabetes Control And Complications Trial demostró que el control óptimo de la glicemia logra prevenir o retardar la aparición de complicaciones crónicas. (28) De las complicaciones agudas nombradas, tres son las más frecuentes en pacientes diabéticos tipo 1 como son: La hipoglucemia, hiperglucemia y cetoacidosis. 1.5.1 HIPOGLUCEMIA Sin un adecuado complemento de hidratos de carbono que soporte el requerimiento metabólico, las personas con diabetes pueden experimentar niveles bajos de glucosa circulante en sangre inferiores a 60 mg%. En recién nacidos valores por debajo de 40 mg%; cifras menores a estas ponen al ser humano en riesgo de vida. (4) Las hipoglucemias van generalmente asociadas a la aparición de síntomas de alarma que advierten de su presencia, entre los síntomas tenemos: hambre, palidez de la piel, sudoración, palpitaciones, temblor, ansiedad, mareo, confusión mental, somnolencia, visión dificultosa. Por otra parte el cerebro es muy sensible a las bajas concentraciones de azúcar, siendo el órgano que más sufre y el que más se afecta, presentando el paciente dolores de cabeza, alteraciones del comportamiento, agresividad, tartamudeo, en caso de hipoglucemia grave el paciente presenta (convulsiones e inconsciencia). Estos síntomas se dan en respuesta del organismo que intenta alertar el bajo nivel de glucosa, el organismo lanza al torrente sanguíneo cantidades controladas de hormonas con efecto contra regulador, que intenta contrarrestar el efecto de la insulina, que en ese momento provoca la bajada de la glucemia. La hipoglucemia es la complicación más frecuente del tratamiento que se presenta por querer obtener un equilibrio glucémico aceptable, por tanto el médico al iniciar el tratamiento con insulina advierte a los pacientes y familiares sobre las posibilidades, como prevenirlas y tratarlas. El descenso de glucosa se debe a algunas de las siguientes causas: Ø Disminución de la cantidad de alimentos Ø Administración de insulina sin horario fijo Ø Puede presentarse en pacientes diabéticos con falla hepática y renal Ø Ayuno por inapetencia o enfermedad Ø Administración de demasiada insulina Clínicamente los episodios de hipoglucemia se clasifican según la intensidad en: leves (que puede ser asintomático en niños despiertos o dormidos), moderados (el paciente puede tratarse solo) o graves (el paciente puede tener un daño cognitivo en las funciones del cerebro provocando coma o convulsiones). Sin embargo se considera que un 25 % de los pacientes no sienten los síntomas de advertencia, por tanto se estima que estos pacientes sufren hipoglucemias severas con una frecuencia 7 veces superior al resto. (17) 1.5.2 HIPERGLUCEMIA Cuando no existe insulina en el cuerpo este no puede utilizar la glucosa, elevándose los niveles de azúcar, cuando las células del cuerpo no reciben glucosa resulta un estado de polifagia (mucha hambre) así mismo el organismo necesita hacer mas orina para eliminar el exceso de glucosa, al orinar mucho, el cuerpo necesita amucha agua. La hiperglucemia puede causar la vista borrosa debido a que el azúcar se acumula en el lente del ojo causando hinchazón y distorsión de la vista, otro síntoma es comezón en la región de los genitales. 1.5.3 CETOACIDOSIS DIABÉTICA Este dramático cuadro ocurre cuando el paciente no produce insulina y permanece esta deficiencia sin ser corregida, sin insulina las células del cuerpo son incapaces de utilizar el azúcar acumulándose de esta manera en la sangre. El organismo al no ser capaz de utilizar el azúcar acude a los depósitos grasos, produciendo cuerpos cetónicos que son sustancias tóxicas para el cuerpo; por tanto la presencia de cuerpos cetónicos en la orina determina una deficiencia severa de insulina. La sobreproducción y la no utilización de la glucosa causan hiperglucemia, con la consecuente desviación del agua del espacio intracelular al extracelular y glucosuria que causa diuresis osmótica, con marcadas pérdidas urinarias de agua y electrolitos. Igual manera la sobreproducción y no utilización de los cetoácidos, causa pérdida de bicarbonato que da lugar a la acidosis metabólica. Cuando el pH cae por debajo de 7,2 se estimulan los centros de respiración en un intento por excretar el ácido carbónico en forma de CO2 y agua, produciéndose una pérdida adicional de agua. (4) Se han establecido cifras promedios de pérdida de agua y electrolitos durante la Cetoacidosis que dependen de la severidad del cuadro y del tiempo de evolución, las pérdidas de líquidos pueden ser de 100-150 ml/Kg, Sodio 5-10 mEq/kg, Potasio 3-11 mEq/Kg, Cloro 3-10 mEq/Kg y Fosfato 0,5-4 mmol/Kg. (21) En el paciente diabético tipo 1 la cetocidosis puede ser atribuible al tratamiento (omisión de insulina e ingesta excesiva de alimentos), infecciones, enfermedades intercurrentes, estrés emocional y constituye la causa más común de hospitalización y de mortalidad en el grupo pediátrico que padece Diabetes Mellitas Insulino Dependiente (DMID). La cetoacidosis diabética explica el 50 % de las muertes en pacientes diabéticos menores de 24 años. (21) Los pacientes con esta complicación entre los síntomas que presentan citamos: debilidad, vómitos, nauseas, dolor abdominal, sed intensa, visión borrosa, ojos hundidos, piel seca, poliuria, que contribuyen a la presencia de deshidratación la cual aparecerá según el grado y volumen de líquidos perdidos, posiblemente se puede encontrar un aliento a cetonas y alteración del estado de conciencia (cuando el paciente está inconsciente se usa el término Coma diabético). Las complicaciones de la cetoacidosis pueden aparecer aún en los niños que parecen estar estables. La mayoría de niños con cetoacidosis tienen algún grado de edema cerebral, que puede ser asintomático o convertirse en una complicación fatal, esto es lo más temido por el pediatra ya que el edema cerebral es irreversible la causa de 30% de muertes por cetoacidosis y 20% de la mortalidad infantil general por diabetes. (6) 1.6 AUTOCONTROL Es una técnica confiable que permite conocer en pequeñas muestras de sangre u orina el grado de control metabólico de la diabetes, es decir es indispensable en el tratamiento de la diabetes. Para ello se dispone de aparatos que analizan la sangre el colocar una sola gota que obtienen a través de la punción en el dedo, registrando así los valores de glicemia. Conocer los resultados de glicemia u otros exámenes permite realizar ajustes en el tratamiento como cambios en la alimentación o el ejercicio, variar dosis de insulina, y de esta manera evitar hipoglucemias e hiperglucemias, e incluso disminuir las complicaciones a largo plazo, por tanto el principal objetivo del autocontrol es mantener los limites de glucemia dentro de los rangos lo más normal posible (entre 70 –110mg). (27) El estudio del DCCT realizado en EEUU demostró que el mantenimiento de niveles de azúcar en sangre cercano a lo normal en niños con DM tipo 1 puede reducir el avance de las complicaciones en un 50-70%. (24) 1.6.1 PARÁMETROS DE AUTOCONTROL Es posible auto controlar parámetros simples tales como: Peso corporal, estatura, observación de los síntomas diarios, así como también es necesario tener en cuenta la realización de parámetros como: 1.- Glucemia capilar : Basal en ayunas Prepandrial Post prandial Perfil glucémico 2.- Hemoglobina glicosilada A1c 3.- Glucosuria. 4.- Cetonuria. El auto análisis por representar uno de los avances más importantes en el tratamiento de la diabetes se recomienda 6-7 controles al menos un día a la semana (3 glucemias preprandiales, 3 Postprandiales, y a veces una de madrugada). Desde los resultados del DCCT la tendencia al control estricto con tratamiento de insulina intensificado hace necesario más controles, 2-4 diariamente (preprandiales, antes de las comidas donde se realice inyección de insulina, puede ayudar al ajuste de la dieta con la insulina). (8) Las mediciones postprandiales son útiles para evaluar el impacto de diferentes comidas, la medición de glucemia en la madrugada (2-3 a.m.) permite detectar hipoglucemia nocturna o cuando se sospecha un fenómeno del “alba” que es la hiperglucemia que se presenta a la mitad de la noche, no precedida de hipoglucemia. Si el paciente está emocional y físicamente dispuesto para llevar el control junto con ayuda del equipo médico se puede plantear los objetivos alcanzados por el grupo sometido o tratamiento intensivo por el estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) que son: Glucosa media en sangre 155 mg/dl (8,6 mmol/l). HbA1 c = 7,2 % (normal 6,05 %) (14) Así mismo Tamborlane y col. Indican que los límites de glucemia aceptables para niños talvez de cualquier edad son concentraciones promedio de glucosa en sangre menores de 170 mg/dl, y las concentraciones de HbA 1c menores de 8% en el supuesto que el niño, por lo demás no tenga hipoglucemia grave. (6) Para conseguir buenos resultados del autocontrol es necesario llevar las mediciones de glicemia que serán registrados en planillas y en las visitas regulares al médico, este efectuará las modificaciones de la dieta, el ejercicio, además de modificar las dosis de insulina según los resultados de la glucemia. El sistema de autocontrol (monitores que miden la glucemia) le cambio la vida a estos pacientes debido a que ahora pueden controlar su nivel de azúcar con equipos sin embargo el tener que inyectarse insulina, usar tiras reactivas para monitores, jeringas desechables, hace que los costos de manutención sean elevados Existe también el examen de Hemoglobina glicosilada A1c que es muy específico y permite una visión panorámica retrospectiva del control de la diabetes conociendo de esta manera el promedio de las glicemias de los últimos tres meses. La prueba de HbA1c mide la cantidad de glucosa adherida a los glóbulos rojos, Los glóbulos rojos contienen una proteína llamada hemoglobina a esta se adhiere la glucosa que circula por la corriente sanguínea por tener la característica de ser pegajosa y viaja por la sangre junto con el glóbulo rojo durante su promedio de vida que es aproximadamente de 90-120 días (20) .Sin embargo este examen no remplaza el control diario de las glicemias. 1.7 VARIABLES QUE INTERVIENEN DE ACUERDO A LA EDAD EN EL MANEJO METABOLICO Se considera que de acuerdo a la edad existen variables que afectan el manejo y control del metabolismo, para ello los clasificamos de acuerdo a la edad: Niños de cero a tres años. Pre-escolares 4-7 años Prebural 8- 11 años. Pubertad y adolescencia12-19 años. Niños de 0-3 años En esta etapa dependen de sus padres para el control de la enfermedad ya que el niño es incapaz de entender el porque de la administración de las inyecciones, punciones de los dedos y se siente “castigado”. En esta etapa las claves del cuidado son: 1. Impedir los episodios de hipoglucemia. 2. Es necesario implicar al niño en esta etapa a la comprensión de su enfermedad en aspectos como la selección del dedo para la punción 3. La responsabilidad mutua de los padres. 4. La sobreprotección y los conflictos con los hermanos por una atención desigual. 5. Evitar decir en el resultado del autoanálisis “bien” o “mal”, y sustituirlo por alto, bajo o normal. Pre-escolares (4-7 años): En esta etapa los padres siguen siendo los principales responsables de la enfermedad, sin embargo el niño adquiere responsabilidad en cuanto a su enfermedad por que debería empezar a participar en su autocontrol, seleccionar bocadillos adecuados, elegir y limpiar las zonas de inyección, identificar síntomas de hipoglucemia ya que el objetivo primordial es evitar hipoglucemias con la perdida de la conciencia y la severa hiperglucemia con cetoacidosis. A esta edad entran en contacto con otros niños, se debe explicar al niño que él no es culpable de su enfermedad. Es importante instruir a maestros y cuidadores sobre las precauciones básicos de la diabetes. Etapa prepuberal (8-11 años): El niño deberá entender los beneficios de su autocontrol y participar en forma activa en su tratamiento como : · Selección de dietas suplementarias para los días de ejercicios. · Inyectarse insulina pero con supervisión de sus padres. · Realizar autoanálisis. El médico debe tener una buena comunicación con el niño en relación con los problemas de la diabetes negociando con él un compromiso razonable para fiestas y ocasiones especiales enseñándoles a ajustar su tratamiento insulínico con unas pocas unidades extras de insulina regular, en lugar de ser exclusivo en explicárselo a sus padres. No conviene ser demasiado rígidos. Pubertad y adolescencia (12-19 años): Es la etapa del desarrollo, especialmente problemática, Durante la pubertad hay una resistencia fisiológica a la insulina, por lo que se dificulta el buen control, como consecuencia las necesidades de insulina son mayores. El autocontrol a esta edad no se lleva a cabo por ocasiones como: · Independizarse de los padres · Modas y Manías · Dependencia ansiosa · Baja autoestima. Tienden los jóvenes a separarse de sus padres tomando ciertas actitudes como: · Puede actuar como si no fueran diabéticos, · Ignoran la dieta, · No realizan el autoanálisis, · Olvidan voluntariamente las inyecciones de insulina. · Rechazan los consejos, · Cambian continuamente de humor, · No quieren pedir ayuda, Como consecuencia no asumen que en un futuro puedan aparecer complicaciones a causa de su mal control metabólico. 1.8 ENFERMEDADES INTERCURRENTES Cualquier infección: amigdalitis, tuberculosis, infecciones urinarias, vaginales, sobre todo apendicitis con peritonitis, vómitos y diarreas ante estas situaciones hay elevado riesgo de que el paciente se descompense metabolitamente. Los pacientes diabéticos mal controlados, con problemas nutritivos, que tienen pocas defensas y pocos anticuerpos, tienen predisposición a contraer infecciones con mucha facilidad. Las infecciones urinarias son las más comunes en el paciente diabético y la bacteria más común es la Escherichia Coli. Muchas veces estas las infecciones pasan inadvertidas pero a medida que avanzan se presentan síntomas que pueden llegar a una infección grave con compromiso renal. Si presenta fiebre o ya conoce la infección, se debe realizar auto análisis de sangre y orina para detectar si hay cetona y aplicar la insulina necesaria en cada momento. Es importante que acuda al médico para que diagnostique la enfermedad y ponga el tratamiento oportuno. Hay que estar alerta en cuanto a enfermedades asociadas ya que el niño diabético desarrolla con frecuencia enfermedades de tipo auto inmune como tiroiditis, anemia perniciosa, Addison. Actualmente un médico general o un pediatra no tienen el conocimiento y la experiencia para el manejo de la enfermedad y sus complicaciones. Aún el especialista en Endocrinología Pediátrica requiere de la participación de todo un equipo de salud como son Psicología, nutrición, Fisiología del ejercicio, demostrándose que permiten alcanzar el mejor control metabólico en los niños diabéticos. 1.9.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El tratamiento insulínico, junto al cuidado en la alimentación combinada con ejercicio, y el control seguido de glucemias corresponderían ser factores de importancia para mantener en condición metabolicamente estable al niño diabético? 1.10.- PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS Según mi criterio no es nada fácil mantener en condiciones estables a un niño que según la edad se tornaría complicado seguir las pautas de cuidado para su debido control metabólico, lo que implicaría riesgos en el metabolismo del paciente. 1.11 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN OBJETIVO GENERAL El objetivo es estudiar los factores que influyen en el manejo metabólico de la enfermedad desarrollada en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Siguen todos los niños el tratamiento para poder mantener un buen control metabólico. 2. Analizar las complicaciones que se presentan con frecuencia debidas al mal control de los pacientes pediátricos con diabetes tipo 1. 2 . MATERIALES Y METODOS Se realizó un estudio de tipo retrospectivo descriptivo del manejo metabólico de los pacientes pediátricos con diabetes tipo I 2.1. UNIVERSO: Estará constituido por todos los niños con diabetes tipo 1 (11) que asisten a la consulta de endocrinología para el control del metabolismo. 2.1.1 MUESTRA: Estará constituida por aquellos pacientes pediátricos que presenten DIABETES MELLITUS TIPO 1. 2.1.2 CRITERIO DE INCLUSIÓN: Serán incluidos solo pacientes pediátricos de edad entre 0-14 años con diabetes tipo 1 que asisten a la consulta de Endocrinología del Hospital de niños “Roberto Gilber Elizalde” 2.2 OBTENCIÓN DE DATO PRIMARIO Para la obtención de datos se revisaron los expedientes clínicos del Hospital de Niños Roberto Gilbert Elizalde, protocolo del tratamiento de donde se obtuvieron las variables cualitativas y cuantitativas 2.2.1 VARIABLE CUALITATIVA: Antecedentes familiares, dieta, ejercicio, asistencia psicoterapéutica, hospitalización, motivo de consulta, complicaciones, tipo de insulina, sexo 2.2.2 VARIABLE CUANTITATIVA: Continua: Nivel de glucosa, edad de diagnóstico Discontinua: tiempo de diagnóstico 2.3 PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Se revisaron los expedientes o historias clínicas, protocolos de tratamientos, del Hospital de Niños Roberto Gilber Elizalde de la ciudad de Guayaquil. 2.4 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Para el análisis estadístico se preponen los métodos de la estadística inferencial que permite el cálculo de %, media. Desviación estándar, valor de p, x2, y t de estudio con intervalos de confianza del 95 % INCIDENCIA : Nº de casos nuevos de una enfermedad x 100 Nº de casos que existen PREVALENCIA : Nº de casos Total de la . x 100 2.5 PRESENTACION DE LA INFORMACION Toda la información será presentada en tablas de contingencia de dos por dos elaboradas en Excel incluidos dentro de la discusión de resultados 3. INTEPRETACION DE LOS RESULTADOS La diabetes es una grave alteración metabólica que puede presentarse durante la infancia y la adolescencia como resultado de la deficiencia de insulina en el niño. Generalmente en el niño es prácticamente siempre tipo 1 (DM1). A este tipo de diabéticos se define como pacientes de alto riesgo de difícil tratamiento y control, expuestos a diversas y variadas complicaciones. Siendo indiscutible la importancia de un estricto control metabólico en la DM 1, debido a que en etapas precoces puede ser lo más importante para evitar el desarrollo de complicaciones agudas y crónicas, por lo que puede merecer la pena el esfuerzo. La incidencia de la diabetes tipo 1 esta aumentando de manera rápida en regiones específicas y aparece cada vez más precozmente. Es llamativo que en Europa la incidencia aumenta linealmente a medida que los países se alejan del Ecuador. (4) Debido a nuestro interés por contribuir con el análisis del manejo metabólico hemos estimado la prevalencia de la enfermedad en el Hospital de niños “Roberto Gilbert Elizalde” de Guayaquil. TABLA.- 1- VARIABLES CUALITATIVAS Paciente Sexo Motivos Hospitalización de consulta Antecedentes Dieta familiares Ejercicio Asistencia. s Psicotera péutica Tipo de Complicaciones insulina 1 F Pérdida de sí peso 9 Kg Polis estreñimie nto Polfagía, sí poliuria,ni ega polidipsia Iifecciones urinarias, transtrono s en uretra Polis no Pérdida de peso Secreción interna del páncreas Si Abuela materna Tío abuelo paterno si no Insulina rápida Insulina Atropid hipoglucemia Si (abuela) sí sí mixta hiperglucemia Glucocetonuria, sin cetoacidosis no A veces se A veces se niega niega si Ins Humolin 30/ 70 Niega polis Proceso infeccioso no no no 2 F 3 M 4 F no no no Si hiperglucemia Hiperglucemias repetidas Ins Rápida Hipoglucemia y NPH ocasional madrugada. Glucocetonuria Cetoacidosis. 5 M Polis no Pérdida de peso. descompe nsación Diarrea. Dolor abdominal . Abuela paterna sí sí si Ins. Mixta Ins 30/70 Ins NPH Hipoglucemia sintomática Madrugada. Hiperglucemi a Hiperglucemi a antes de merienda. 6 F no sí sí no Ins. Rapida Hiperglucemi y a. semilenta. Ins NPH. 7 M Infección no renal. Polifagia. Niega poliuria y polidipsia Polis. no A veces niega polis Abuela materna sí sí sí Ins NPH 8 M Polifagia, sí polidipsia. Diarrea. no no no sí Ins. NPH Hipoglucemia Ambulator Cetoacidosis iamente. diabética. Hiperglucemi as antes de merienda. Hiperglucemi a antes de merienda 9 M Pérdida de sí peso Poliuria y polidipsia nocturna. no sí no sí Ins Humalín 30/70 ins NPH Ins rápida Hipoglucemia. Hiperglucemia. 10 F Poliuria, sí polifagia. estreñimie nto Abuelo paterno sí A veces sí NPH Cetoacidosis diabética Hipoglucemia Hiperglucemia. 11 F Polidipsia nocturna. Poliuria. Niega polifagia no A veces sí no Ins Humolín hiperglucemia 30/70 Ins NPH Ins rápida no TABLA # 2.- VARIABLES CUANTITATIVAS Paciente Edad de diagnóstico Talla Peso Glucemias Cuerpos cetónicos pH Tiempo de diagnóstico 1 10 años 1.51 38 Kg 39-285 ++ a +++ 5- 6 2 años 2 7 años 1.19 21.50 100- 225 ++ a +++ 5-6 1 año 3 12 años 1.61 54.2 120- 300 no quiere controlarse ++ a +++ 5 2 años 4 4 años 1.23 27.0 120-350 +++ 5 5 años 1.35 1.48 31.5 47.6 54- 226 +++ 5-6 1 año 5 10 años 6 6 años 1.12 29.5 80- 300 7 3 años 1.02 14.8 100- 300 8 1 año 0.88 11.2 45 - 323 9 11 años 1.28 26.0 29.2 - 293.3 10 8 años 1.28 23.6 40 - 345 11 3 años 4 meses O.99 13.0 100 - 200 ++ a +++ 5 3 meses 8 meses + a +++ 5 7 meses 5-6 3 meses +++ 7..35 3 meses +++ 6 2 años TABLA1.3.1 DISTRIBUCIÓN DE EDAD AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD EDAD DE DIAGNÓSTICO NUMERO DE PACIENTES 1-4 3 5 -9 4 10 - 14 4 GRAFICO 1.- EDAD AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO 36% 27% 1a 4 5a9 10 a 14 37% Como puede observarse en nuestro resultado la enfermedad fue más frecuente en los pacientes de edades comprendidas entre 5 - 9 años que corresponde al 37% y el 36% entre 10-14 años, no existiendo una diferencia significativa del grupo comprendido entre 1-4 años correspondiente al 27%. Estudios realizados por Sutton en Australia encuentran un primer pico entre 3y 5 años y un segundo pico también entre 11y 13 años. (4) Así mismo estudios realizados por White y Kosak encuentran el pico máximo entre 11 y 13 años. En un estudio realizado por EURODIAB un consorcio que reúne 44 centros en la mayoría de los países europeos, indica que la tasa de incidencia anual crece entre 3 a 4 %. Y la tasa de incidencia en función de la edad, indican que el aumento es mayor en los grupos de edad más jóvenes: 6.3 % (entre0- 4 años), 3.1 % (entre 5 – 9 años), y 2,4 % en edades entre (10- 14 años). (16 ) En otro estudio realizado en Argentina en el servicio de Endocrinología del Hospital General de Niños “Pedro de Elizalde” sobre 400 pacientes de 0-21 años (214 mujeres y 186 varones) se observó que la frecuencia aumentó en la primera infancia y más aún en la edad escolar encontrándose dos picos máximos siendo el primero de 5-6 años y el segundo de 9-10 años. (4) En otros países como Estados Unidos la diabetes infantil ocupa el segundo lugar después del asma en prevalencia de enfermedades crónicas y que cada año se diagnostican 13.000 nuevos casos. (6) En Venezuela existe alrededor de un millón doscientos mil diabéticos, aproximadamente del 10 al 20 % son insulino dependiente, pero no se sabe cuanto de ellos son niños. (23) TABLA 2.3.2 DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEXO DIABETES INFANTIL SEGÚN EDAD Y GRUPO ETAREO EDAD EN AÑOS 1–4 FEMENINO N.1 MASCULINO N.2 TOTAL 5–9 4 -- 4 10 - 14 TOTAL 1 6 3 5 4 11 3 En nuestro estudio existe predominio no significativo de pacientes de sexo femenino en un número de 6 que equivale el 55 % sobre los pacientes de sexo masculino 5 que equivale a un 45 %. GRAFICO .-2 DISTRIBUCION DE DIABETES SEGÚN EDAD Y SEXO 6 4 2 0 1a4 5a9 10 a 14 femenino 1 4 1 masculino 2 3 En cuanto a la edad comprendida de 5-9 años prevaleció el sexo femenino, sin embargo en el grupo etareo de 10- 14 años se observa una prevalencia del sexo masculino. Similar a nuestro estudio encontramos en una experiencia realizada en la clínica Joslín cuya proporción en varones y mujeres es casi igual: 49% mujeres y 51% varones, pero sin establecerse las edades más comprometidas por sexo. (4) El estudio realizado en el Hospital de niños “Pedro de Elizalde “coincide, observando sobre 2082 diabéticos de 0-21 años: varones. 50.76 % mujeres y 49.23 % (4 ) TABLA 3.3.3 ANTECEDENTES FAMILIARES DE LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS CON DIABETES TIPO 1 ANTECEDENTES FAMILIARES # DE NIÑOS PORCENTAJE Abuela materna 3 27 abuela paterna 1 9 Abuelo paterno 1 9 Sín antecedentes familiares 6 55 En nuestra muestra corresponden el 55 % de los casos a pacientes sin antecedentes familiares, siendo el 45% de los casos correspondientes a pacientes que vienen con antecedentes familiares; este resultado podría darse debido a que el proceso auto inmune de la diabetes tipo 1 tiene un doble origen: genético y ambiental. Estudios realizados en familias con diabetes tipo 1 han demostrado que el riesgo es mayor de desarrollar la enfermedad entre familiares de primer grado de pacientes diabéticos lo que pone de manifiesto el componente genético. (2) En julio de 1988, 514 niños recientemente diagnosticados fueron evaluados junto con 501 hermanos. La prevalencia de diabetes en padres fue de 5.7 %, en madres 2.6% y en hermanos 2.7% (4) En estudios realizados en Suecia entre 1977 y 1980 se halló Diabetes Insulino Dependiente en 6.1% de los padres y en 2.9% de las madres de niños recién diagnosticados, concluyendo que es mayor en hijos de padres que de madres diabéticas. (5) GRAFICO 3.60 50 40 30 20 10 0 Abuela materna abuela paterna Abuelo paterno Causa desconocida En nuestro estudio podría darse el caso que la enfermedad se haya debido a factores climáticos, infecciones que ejercerían una influencia en el sistema inmune pudiendo promover la posible aparición de la enfermedad en personas genéticamente predispuestas. En Finlandia la incidencia es la más alta del mundo, se atribuye el 60 % de los casos a factores ambientales, así mismo una epidemia de parotiditis contribuyó al aumento de la incidencia, pero solo eso no alcanza a explicar los tan altos valores. (4) En un estudio epidemiológico, Gamble y col, descubrieron al analizar la incidencia de diabetes tipo 1 que a lo largo del año aumentaron en los meses de invierno que eran precedidos con gran frecuencia de infecciones virósicas hallando concentraciones elevadas de anticuerpos contra virus Coxsackie B4 en diabéticos juveniles con reciente aparición. (5) Sultz, citado por Maug, observó una relación entre la aparición de parotiditis o sarampión y nuevos casos de diabetes infantil. Forrest y col analizaron la alta incidencia de diabetes en el síndrome de rubéola congénita. (5) TABLA 4.3.4 DISTRIBUCIÓN DE SÍNTOMAS COMO MOTIVO DE CONSULTA SÍNTOMAS NIÑOS INFECCION RENAL 3 DOLOR ABDOMINAL 2 POLIDIPSIA, POLIFAGIA, POLIURIA 6 GRAFICO 4.SINTOMAS COMO MOTIVOS DE CONSULTAS 27% 55% 18% INFECCION RENAL DOLOR ABDOMINAL POLIDIPSIA, POLIFAGIA,POLIURIA Como puede observarse en nuestro estudio el 55 % de los niños acuden a consulta por presencia de polidipsia, poliuria y polifagia. Los padres suelen indicar incluso la fecha exacta de la aparición de estos síntomas que son típicos de la enfermedad, a estos síntomas se agregaron en ciertos pacientes la pérdida de peso, que muchas veces suele ser la primera manifestación clínica aparente de la diabetes. El 27 % de los casos presentaron infección renal, el 18 % acuden por dolor abdominal, estos dos acompañados con cualquiera de los síntomas (polifagia polidipsia, poliuria). El intenso dolor abdominal localizado en la fosa iliaca derecha puede hacer pensar en procesos abdominales como apendicitis, peritonitis, hepatitis, sin embargo el dolor abdominal también se da cuando existe cetoacidosis diabética. Esto es considerado como una complicación por lo que podría decirse que en este estudio el 18 % de los niños acuden con descompensación. 3.5 CONTROL INDIVIDUAL DE LOS NIVELES DE GLUCEMIA PACIENTE # 1 CONTROL DE NIVELES DE GLUCEMIA GLUCEMIAS 300 285 250 200 Tiempo de diagnóstico 193 150 100 127 50 0 2 AÑOS 49 39 0 1 2 3 4 5 PACIENTE # 2 GLUCEMIA CONTROL DE NIVELES DE GLUCEMIA 250 200 150 100 50 0 225 217 220 210 180 150 Tiempo de diagnóstico 100 1 AÑO 0 1 2 3 4 5 6 7 PACIENTE # 3 GLUCEMIAS CONTROL DE NIVELES DE GLUCEMIA 350 300 250 200 150 100 50 0 300 287 Tiempo de diagnóstico 200 160 2 AÑOS 120 0 1 2 3 4 5 PACIENTE # 4 CONTROL DE NIVELES DE GLUCEMIA GLUCEMIAS 400 350 300 200 Tiempo de diagnóstico 5 AÑOS 180 120 100 39 0 1 2 3 4 5 PACIENTE # 5 CONTROL DE NIVELES DE GLUCEMIA GLUCEMIAS 250 226 200 202 183.5 150 132 120 100 50 70 54 0 100 80 60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 90 Tiempo de diagnóstic o 1 AÑO PACIENTE # 6 CONTROL DE NIVELES DE GLUCEMIA GLUCEMIAS 400 300 300 199 211 200 100 180 120 0 160 Tiempo de diagnóstic o 3 MESES 150 200 80 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 PACIENTE # 7 GLUCEMIAS CONTROL DE NIVELES DE GLUCEMIA 400 300 300 270 Tiempo de diagnóstico 8 Meses 270 200 160 100 200 180 100 0 140 160 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 PACIENTE # 8 CONTROL DE NIVELES DE GLUCEMIA GLUCEMIAS 400 300 278 0 222 162 200 100 323 226 130 38 67 0 1 3 45 156 52 80 5 7 140 113 137 80 54 9 11 Tiempo de diagnóstico 138 13 48.7 15 17 7 Meses 19 PACIENTE # 9 GLUCEMIAS CONTROL DE NIVELES DE GLUCEMIA 350 300 250 200 150 100 50 0 293.3 281 Tiempo de diagnóstico 3 Meses 268 160 173 87.6 120 88 29.2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 PACIENTE # 10 CONTROL DE NIVELES DE GLUCEMIA GLUCEMIAS 400 345 287 300 200 219 100 70 40 0 0 3 1 138 80 80 80 5 193 210 162 120 44 7 9 102 Tiempo de diagnóstico 3 Meses 99 11 13 15 PACIENTE # 11 CONTROL DE NIVELES DE GLUCEMIA GLUCEMIAS 250 180 200 150 100 140 180 200 180 180 160 160 140 120 100 140 162 120 50 0 1 0 3 5 7 9 11 13 Tiempo de diagnóstico 2 años En el control individual de pacientes podemos observar claramente como se mantienen según los niveles medidos de glucemia las hipoglucemias e hiperglucemias y que en 3 de los pacientes se presento además la Cetoacidosis. Cabe indicar que estos fueron los valores que los niños registraron en las citas al Endocrinólogo donde consta que algunos de ellos no llevan el cuaderno de control e incluso se niegan a realizarse muchas veces las pruebas diarias lo que influye en el control de estos pacientes. TABLA 5.3.6.- DISTRIBUCION DE PACIENTES QUE SIGUIERON DIETA COMBINADA CON EJERCICIO SEGÚN LA EDAD EDAD DIETA Y EJERCICIO NO SIGUEN SOLO DIETA 1 a 4 (3 niños) 1 1 1 5 a 9 (4 niños) 1 1 2 10 a 14 (4 niños) 2 0 2 TOTAL 4 2 5 Si observamos los resultados de acuerdo a la edad, en los niños más pequeños este control depende mas de los padres, mientras que en los niños de 5-9 años a pesar de depender aún de los padres ya están cursando la escuela y deberían combinar dieta con ejercicio sin embargo solo 1 de ellos lo realizó. En la edad 10-14 años nuestro resultado es equitativo el realizar solo dieta o dieta combinada con ejercicio, prácticamente depende de ellos el querer realizar o no lo indicado por el médico y estarían un poco más conscientes de los resultados que tendrían al no seguir correctamente las instrucciones. GRAFICO 5.- PORCENTAJE DE NIÑOS QUE SIGUIERON O NO LA DIETA COMBINADA CON EJERCICIO 36% 46% DIETA Y EJERCICIO NO SIGUEN SOLO DIETA 18% En nuestros resultados realmente solo el 36 % de los niños siguieron correctamente la combinación dieta/ejercicio mientras que el 46% solo hacen dieta y un 18 % no realizan ninguno de los dos. TABLA 6.3.7.- DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EDAD Y MANEJO METABÓLICO GRUPO ETAREO · MANEJO METABÓLICO BUENO MALO 1-4 2 1 5-9 1 3 10- 14 1 3 TOTAL 4 (36%) 7 (64%) Como puede observarse en nuestro resultado 7 que equivale a un 64 % del total de nuestros pacientes no llevan un adecuado control metabólico en relación al 36% de aquellos cuyo control fue mejor, este resultado depende de la edad de los pacientes expuestos al control, que corresponde dieta y ejercicio, combinado al tratamiento insulínico en el cual se administró 2-3 dosis de insulina ya sea rápida, mixta, semilenta de acuerdo a los limites de glucemias que mantienen cada niño. Queremos destacar que el porcentaje elevado propio de estas edades aumenta el riesgo de descompensación metabólica. GRAFICO 6 MANEJO METABÓLICO CASOS 4 3 Serie1 Serie2 2 1 0 1a4 BUENO MALO 5a9 BUENO MALO 10 a 14 BUENO MALO El grafico 5 nos muestra claramente que tanto en los pacientes de edades comprendidas entre 5-9 como en los de 10- 14 años prevalece el mal manejo metabólico, según datos de estos pacientes uno se negaba a inyectarse insulina, otros no llevaban controles del nivel de glucemia para así aplicarles el tratamiento, en tanto que el resto se aplicaba insulina pero se negaba a realizar cualquiera de los otros dos factores( dieta y ejercicios), mientras que en los más pequeños existió un mejor manejo de la enfermedad tal vez por encontrarse bajo cuidado de sus padres. Siguiendo con nuestro estudio la tabla 6 nos muestra las complicaciones más frecuentes que presentaron los pacientes pediátricos. TABLA 7.3.8 COMPLICACIÓNES METABOLICAS DE PACIENTES PEDIATRICOS INSULINO DEPENDIENTES SEGÚN LA EDAD Complicaciones EDAD Hipoglucemia hiperglucemia N0 e Cetoacidosis diabética % N0 % 1-4 2 18 1 9 5-9 2 18 2 18 10-14 4 37 - - TOTAL 8 73 3 27 En esta tabla se muestra que un número de 8 niños del total de muestra que corresponde al 73 % presentaron hipo e hiperglucemias, mientras que el 27 % de los niños presentaron cetoacidosis diabética además de sufrir las otras dos complicaciones (hipoglucemia e hiperglucemia). Según registros algunas de estas hiperglucemias se presentaron antes de merienda, mientras que unas hipoglucemias estuvieron presentes en la madrugada. En un estudio realizado en España la existencia de episodios de Hipoglucemia fue mayor durante la mañana en 45 del total de los 91 episodios, seguidos por las de presentación nocturna 30 de los 91 episodios y las de la tarde 16 episodios. (3) TABLA 8.3.9 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS HOSPITALIZADOS SEGÚN SU COMPLICACION COMPLICACIONES hospitalizados no hospitalizados Hipoglucemia, hiperglucemia 3 5 Cetoacidosis diabética 2 1 5 6 TOTAL GRAFICO 7.- 45% 55% HOSPITALIZACION NO HOSPITALIZACION Queremos destacar que en nuestros resultados mostrados en el gráfico 7 los pacientes a pesar de haber sufrido complicaciones el 55% no registraron hospitalización, hospitalizados. la diferencia no es significativa al 45 % de los que fueron Este resultado del número de pacientes hospitalizados en caso de las hipoglucemias e hiperglucemias lo atribuimos a que los episodios de estas se clasifican según su intensidad en leves, moderados y graves. Gale propone las siguientes formas clínicas: Hipoglucemia asintomática: el paciente puede estar dormido o despierto Hipoglucemia moderada: el paciente puede tratarse solo. Hipoglucemia severa : necesita ayuda. Coma: pone al paciente en situación crítica y aún en riesgo de vida. (4) En nuestro resultado los 5 niños no hospitalizados por casos de hipo e hiperglucemia lo atribuimos a que el médico tratante proporcionó una ayuda importante diseñando un programa de adiestramiento continuo para padres e hijos para tratar complicaciones leves como por ejemplo en el caso de las hipoglucemias se utiliza líquidos azucarados, leche entera, zumos y en el caso de hiperglucemias el tratamiento depende de técnicas de autocontrol. En cuanto a la hospitalización de pacientes con cetoacidosis diabética es necesario ya que debe reducirse el riesgo de edema cerebral, sin embargo 1 de ellos no registro hospitalización. CONCLUSIONES Nuestros resultados confirman de que los niños se descompensan fácilmente, especialmente en la segunda infancia y adolescencia debido a que el tratamiento en el niño se torna un castigo por ende en muchas ocasiones se niegan a seguirlo estrictamente, lo que trae consigo complicaciones que pueden ser fatales o que pueden repercutir en años posteriores si se dan continuamente. Muchas veces los niños ya acuden descompensados en la primera consulta por lo que es necesario internarlos mientras que durante el transcurso de la enfermedad algunos requieren de hospitalización debido al mal manejo del control metabólico no así los que siguen las instrucciones del médico tratante que junto al apoyo psicológico para el niño y sus padres mantendrán un mejor control de la enfermedad, reduciendo así el número de hospitalizaciones. La escasez de los casos de nuestro estudio se basa en que la población presta poca atención a esta enfermedad creyéndose que esta ataca tan solo a los adultos y es raro que se dé en la niñez, lo que si hay que aclarar es que existen casos y que muchos niños ni siquiera llegan a ser diagnosticados, debido incluso que para los pediatras muchas veces los síntomas que presentan estos niños son confusos dificultando de esta manera llegar al diagnóstico de la misma. RECOMENDACIONES Sería bueno promover el anuncio de estos casos a la comunidad y que es necesaria la búsqueda de afecciones endocrinas especialmente en niños de antecedentes familiares con este tipo de enfermedad. El factor económico es importante ya que estos niños requieren de exámenes diarios y el tratamiento insulínico es intensivo necesitando 2- 3 dosis diarias dificultando muchas veces el control metabólico de estos pacientes. El apoyo psicológico junto con las bases del tratamiento que son insulina dieta y ejercicio ayudarán a estos pacientes a mantener estable la enfermedad el resto de sus días aunque no su cura. El médico especialista es un pilar de gran importancia en este tipo de enfermedad crónica ya que este proporcionará un tratamiento adecuado y a la vez contribuye a la educación en el auto cuidado que debe poseer para su mejor control en el hogar. Es necesario no discriminarlos conocer que estos niños pueden ejercer una vida igual que los demás niños siempre tomando en cuenta su tratamiento insulínico podrían realizar ejercicios e incluso participar de fiestas infantiles. Es recomendable que los familiares y demás personas que rodean al niño conozcan acerca de esta enfermedad, como ser los riesgos que corren y que mediadas tomar en caso de que el niño se llegara a descompensar sufriendo hipo e hiperglucemias leves. Creación de fundaciones que apoyen a estos niños facilitándoles el medicamento diario e incluso los exámenes correspondientes que requieren para el adecuado control de la salud. BIBLIOGRAFÍA 1.- Atlas de Anatomía El cuerpo y la salud. Glándulas anexas del aparato digestivo Editorial cultural SA. Pag 51 2.- Bilbao J.R.,Calvo B, Urrutia I y Castaño L: Rev Endocrinología y nutrición. Sociedad Española. Bases Genéticas de la Diabetes tipo 1. Vol 43 .pag 312 319. Edic 9/11/96. 3.- Lopez M.J et al. Hipoglucemia grave en niños y adolescentes diabéticos. Factores influyentes. Vol 46. Num 4 / 1999. 4.- Maximino Ruiz. Diabetes Mellitus. Diabetes infantil. Cap 28. pag 587-610 2 da edición /1994. 5.- Maximino Ruiz. Diabetes Mellitus. Etiología de la diabetes Insulinodependiente. Cap 8.2. pag 188-198 /1994 INTERNET 6.- Mc Graw-Hill Interamericana. Clinicas Medicas Norteamericanas. Prevención y tratamiento de la diabetes y sus complicaciones. Diabetes en Niños y Adolescentes. Vol 4. pag 677-705 / 1998. 7.- ww. biomedicarg.com.ar. Diabetes Tipo 1 8.- www. cica.es aliens/samfy/niños.htm. Niños y Adolescentes. 14/11/00 9.- www. diabetesjuvenil.com. Autocontrol. 27/05/01 10.- www. diabetesjuvenil.com. Diabetes a diario Europa Press.Comunidad Valenciana. 12/05/02. 11.- www. diabetesjuvenil.com. Diabetes y Ejercicio. Efectos del ejercicio sobre el control de la diabetes. 5/12/00 12.- www. diabetesjuvenil.com. Diferencia entre las características clínicas, genéticas de pacientes con diabetes Tipo 1. 15/10/00 13.- www. diabetesjuvenil.com. Enfermedades Interrecurrentes. 15/9/01 14.- www. diabetesjuvenil.com. Implicación del estudio del Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT). 5/12/00 15.- www. diabetesjuvenil.com. Incidencia mundial de la diabetes tipo 1 en la Infancia. 1/11/00 16.- www. diabetesjuvenil.com. Nuevas perspectivas sobre los procesos implicados en la aparición de la diabetes tipo 1. 29/08/01 17.- www. diabetesjuvenil.com. 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