REGISTRO DE LA PROPIEDAD INDUSTRIAL COSTA RICA No. Expediente ___________________________ SOLICITUD DE INSCRIPCION DE MARCA El suscrito (1) ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ En concepto de apoderado: (2)_____________________________ Según: Certificación o Poder adjunta (3) Certificación o Poder adjunta al Expediente (4)______________________________________ de la sociedad (5): ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Organizada y existente bajo las leyes de (6)______________________________________________ __________________________________________________________________________________ Domiciliada en (7)__________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Hace constar que el solicitante de esta marca es titular de una empresa o establecimiento ubicado en (8)_____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Se aporta el comprobante de pago (art.9inc.j) y art.10inc.e)) de la Ley de Marcas) (9) Solicito la inscripción de la: marca de fábrica ( ), marca de comercio ( ), marca de servicio ( ) (Nombre del signo distintivo, con o sin logotipo): Descripción del logotipo: (11) ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Adjunto 3 facsímiles del diseño solicitado (12) Reservas: (13)_________________________________________________________________ Clase___________ internacional (14) , para proteger y distinguir (15)__________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ País de Origen: (16)_____________________________ Señalo para atender Notificaciones sobre esta gestión en el siguiente domicilio, fax, apartado postal o cualquier otro medio electrónico: (17) _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Declaro bajo la Fe del Juramento que toda la Información contenida en esta solicitud es cierta y de conformidad firma en la ciudad de (18)______________________________________________________ El día __________________________________________________________________________________ ____________________________ Firma (19) Timbres: C20 Archivo Nacional (21) C50 Abogado (22) Autenticada: _______________ _______ (Abogado o Notario) (20) Sello: