Accidentes en endodoncia

Accidentes en Endodoncia
Introducción
Durante el tratamiento endodóntico siempre existe la posibilidad de que ocurran accidentes y
complicaciones ya sea durante la trepanación, instrumentación biomecánica, irrigación y obturación de
los conductos. Por eso uno como profesional debe tener el máximo cuidado, prevención y
concentración además de una sólida base de conocimientos y un buen manejo clínico durante el
procedimiento endodóntico para así poder disminuir las posibilidades de complicación endodóntica.
Además uno debe preocuparse también de tener en cuenta otros factores como son un buen
apoyo radiográfico que facilite al endodoncista y/o odontólogo general a establecer su diagnostico y
tratamiento a realizar, que el material con el cual se trabaje se encuentre en buen estado y sea el
adecuado para el procedimiento que se llevara a cabo, que el paciente que se este atendiendo sea una
persona que no presenta patologías de base que pueden llevar a producir complicaciones durante el
procedimiento endodóntico y las mismas condiciones en que se encuentra la pieza dentaria a ser
tratada.
Por ello uno debe tener en cuenta todos estos factores para poder prevenir alguna complicación
y/o accidente en el tratamiento endodontico, y si llegara a suceder saber que tratamiento y pronostico
tendrá la pieza dentaria.
Objetivos
El objetivo de este trabajo es describir los accidentes que pueden ocurrir durante la terapia
endodóntica, como prevenirlos y el tratamiento de los accidentes que se producen durante la
trepanación, la preparación biomecánica, la obturación del sistema de conductos radiculares, durante la
irrigación y además de accidentes por complicaciones anatómicas.
Carolina Hunt y Gisela Hunt
Accidentes en Endodoncia
La terapéutica de los procedimientos endodónticos, al igual que otras disciplinas de la
odontología, en ocasiones, se relaciona con circunstancias imprevistas e indeseables.
Los accidentes durante la terapia endodóntica pueden definirse como aquellos sucesos
infortunados que ocurren durante el tratamiento, algunos de ellos por falta de una atención debida a los
detalles y otros por ser totalmente imprevisibles.
En el transcurso del tratamiento endodóntico se pueden producir dos tipos de complicaciones,
unas derivadas de accidentes endodónticos y otras por iatrogenias.
1. Algunas de ellas derivadas de las complicaciones anatómicas encontradas por el
odontólogo, como por ejemplo:
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curvaturas, dislaceraciones radiculares.
alteración del eje corono- raíz.
apertura bucal disminuida.
mal posición de las piezas dentarias.
calcificaciones camerales.
calcificaciones de conductos.
En cambio, en otros casos que en general son los más frecuentes, estos accidentes son
ocasionados por el odontólogo mismo, debido a falta de conocimiento, al no seguimiento de los
principios establecidos dentro de la terapia endodóntica y del correcto uso del instrumental, dentro de
éstos podemos tener:
2. Lesiones iatrogénicas durante la trepanación:
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
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Acceso endodóntico incorrecto.
Preparación extensa del acceso cameral.
Perforación coronaria cervical (incisivo lateral superior y premolares).
Perforación del piso cameral (interradicular).
Fractura de fresas (poco común).
3. Lesiones iatrogénicas durante la instrumentación biomecánica:
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Ensanchamiento excesivo de las paredes radiculares.
 Sin transporte del conducto.
 Con transporte del conducto.
Formación de escalones.
Formación de falsas vías.
Perforación radicular del tercio cervical.
Perforación radicular del tercio medio.
Perforación del tercio radicular (generalmente acompañado de transporte del conducto; si se
ha hecho con un instrumento n° 10, si no sangra y no da sintomatología y no es un conducto
infectado hay que ignorarlo, si es más grande evaluar el caso)


Perforación apical (sobreinstrumentación).
Fractura de instrumentos.
 En el tercio cervical.
 En el tercio medio.
 En el tercio apical.
4. Lesiones iatrogénicas durante la obturación biológica del conducto radicular:
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Proyección del sellador.
Sobreobturación del cono principal.
Sobreobturación del cuerpo obturador.
5. Accidentes y extrusión de la solución irrigadora:


enfisema.
edema.
6. Fractura Coronaria y Radicular.
7. Fractura Vertical.
8. Aspiración e ingestión de un instrumento.
1. Accidente derivados de complicaciones anatómicas.
La anatomía compleja que presentan algunas piezas dentarias juega un rol importante en la
correcta instrumentación del sistema de conductos radiculares y así eliminar los factores irritantes de
los tejidos periapicales.
Por esto es de gran importancia que el operador conozca la anatomía de la pieza dentaria antes
de iniciar el tratamiento y así asegurar el éxito de éste.La radiografía es el auxiliar diagnóstico más
importante que nos permite ver detalles de la pieza a tratar que no podemos pesquizar en el examen
clínico Mientras más paralela sea la toma de la radiografía, más precisa será la información que
ayudará a prevenir accidentes durante la terapia endodóntica.
Una buena radiografía mostrará detalles anatómicos importantes para el tratamiento, como
constricciones apicales, número de raices, forma de estas y malposiciones dentarias.
2. Accidentes relacionados con la trepanación.
El objetivo principal del acceso a la cavidad es proveer al operador un camino directo y sin
obstáculos hacia la constricción apical facilitando así la preparación biomecánica y la obturación del
sistema de conductos.
A pesar de las variaciones anatómicas presentes en las configuraciones de las cámaras pulpares,
el sistema pulpar se encuentra generalmente en el eje longitudinal del diente. La desviación de ese
camino y la falta de atención en el grado de inclinación axial de un diente, en relación con los dientes
vecinos y al hueso alveolar, provoca la eliminación excesiva de estructura dental originando socavados
o perforaciones de la corona o raíz en varios niveles.
Por esta razón es esencial una evaluación completa del diente a tratar antes del inicio del
tratamiento y el acceso debe realizarse de una manera cuidadosa.
Se señalan ciertas consideraciones generales al momento de realizar la apertura de cámara:
 En los dientes anteriores es esencial la remoción del puente lingual e incisal para
obtener una línea directa hasta el sistema de conductos radiculares e igualmente permitir
la localización de conductos adicionales en incisivos, caninos y premolares inferiores.
 En los dientes posteriores las fallas en la completa remoción del techo de la cámara
pulpar es un problema común que impide la localización del sistema de conductos
radiculares. Una vez realizado es esencial reconocer las relaciones anatómicas en el piso
pulpar para determinar la localización de los orificios de los conductos evitando las
perforaciones, de igual forma deben removerse los puentes cervicales para permitir un
acceso directo a los conductos.
 Una en dirección ortoradial y otra con angulación de 15º mesio o disto radial;
adicionalmente una radiografía coronal para los dientes posteriores provee mayor
información de la dimensión vertical de la cámara pulpar.
El conocimiento de los diseños anatómicos y la integración de esta información con las
imágenes radiográficas puede prevenir los problemas durante la preparación de la cámara de acceso y
la localización de los conductos radiculares.
Remoción excesiva de la estructura dentaria.
Etiología:

Grado de inclinación del diente.
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Falla en la dirección de la fresa.
Acceso preparado en forma incorrecta.
Cámara pequeña o aplastada no reconocida.
Prevención:
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La principal prevención de cualquier accidente es conocer adecuadamente la anatomía
dentaria.
Utilizar radiografias con distintas angulaciones.
Acceder en una primera etapa sin goma dique.
Utilización de fibra óptica para localización de conducto.
Diagnóstico:



Dolor repentino del diente, a pesar de una anestesia local efectiva
Hemorragia repentina.
Dolor quemante o mal gusto al irrigar con hipoclorito de sodio.
Pronóstico:
El pronóstico estará en relación a:




Ubicación
tamaño del defecto
tiempo transcurrido, ya que si ocurre inmediatamente se evita la contaminación
potencial de reparación
Perforaciones.
Las perforaciones endodónticas son aperturas artificiales en la raíz de un diente que resultan en
la comunicación entre el conducto radicular y el periodonto. Se producen generalmente por falta de
conocimiento de la anatomía interna, por un fresado excesivo e indebido de la cámara pulpar y por el
empleo de instrumentos en los conductos.
El éxito en la terapia endodóntica depende en parte del diagnóstico acertado y un apropiado
plan de tratamiento. Debido a que el pronóstico de un diente empeora cuando ocurre una perforación,
deben identificarse y prevenirse como parte de un proceso en el plan de tratamiento.
Los procedimientos más relacionados con las perforaciones son la localización de conductos
calcificados, su permeabilización y la preparación biomecánica del sistema de conductos; en cuanto a
la distribución ocurren en todos los dientes, pero son más comunes en el maxilar superior que en el
maxilar inferior. De igual manera, las superficies vestibulares y linguales así como las áreas medias del
conducto son las zonas con mayor número de perforaciones.
Algunas normas para evitar las perforaciones:

Conocer la anatomía pulpar del diente a tratar, el correcto acceso a la cámara y las
pautas para el empleo de los instrumentos.

Tener criterio posicional, tridimensional y perfecta visibilidad.

Tener cuidado en conductos estrechos en el paso instrumental del 25 al 30, momento
propicio para una perforación.

No emplear instrumentos rotatorios sino en casos indicados y conductos anchos.
Sugerencias para la prevención de perforaciones al momento de realizar la apertura de cámara en
dientes con cámaras pulpares obliteradas:

Dirigir la fresa perpendicular a la superficie vestibular del diente.

En casos de constricciones cervicales, dientes rotados o ausencia de gran parte de la corona,
es muy útil determinar la posición del diente.

En casos de malposición dentaria o dientes con difícil acceso, este se puede realizar sin
dique de goma hasta llegar al espacio pulpar para maximizar la orientación. Observar las
eminencias óseas podría indicar la posición de la raíz.

Cuando el espacio lo permita, deben usarse fresas de tallo largo para evitar inclinar el
contra-ángulo y mejorar la visibilidad.

Deben usarse sólo fresas a baja velocidad.

Deben tomarse radiografías en varias angulaciones a medida que se progresa en la apertura.
El pronóstico de una perforación se basa en:

La localización.

El tamaño.

El tiempo que transcurre entre la localización y la reparación de la perforación.

La biocompatibilidad del material de obturación y la accesibilidad al conducto
principal.

Prevención o tratamiento de la infección bacteriana.
El tiempo que transcurre entre la perforación y su tratamiento influye de manera importante en
la cicatrización.
El factor que influye con mayor importancia en el pronóstico es la ubicación de la perforación;
la cercanía de la perforación con el surco gingival puede favorecer la contaminación de la misma con
bacterias de la cavidad bucal a través del surco gingival. Por lo tanto, una zona crítica es a nivel de la
cresta ósea y del epitelio de unión. Las perforaciones de furca, se incluyen en las que se encuentran a
nivel de la cresta ósea y son las de peor pronóstico. Las perforaciones localizadas coronalmente a esta
zona tienen un buen pronóstico y las localizadas por debajo suelen tener un buen pronóstico al realizar
un adecuado tratamiento de conductos.
El diagnóstico de una perforación radicular requiere de una combinación de hallazgos
sintomáticos, observación clínica y medios diagnósticos.
Un signo inmediato y típico es la hemorragia abundante que emana del lugar de la perforación o
extrusión radiográfica de una lima hacia el ligamento periodontal o hueso y que cuando el paciente no
está anestesiado se produce un dolor periodontal fuerte.
Por lo tanto, un auxiliar de diagnóstico de las perforaciones es el localizador de ápice
electrónico, considerado como un factor esencial para el éxito del tratamiento; no obstante, es
importante tomar radiografías después de localizar la perforación con el mismo, para determinar la
ubicación en relación con la cresta ósea.
Se debe enfatizar que la localización y el establecimiento de una adecuada medida de la
distancia desde el orificio coronario al periodonto son determinantes importantes que deben
establecerse para una exitosa obturación de una perforación radicular. También es importante evaluar el
espesor de la pared dentinaria perforada. El uso de magnificación (lupas o microscopio) contribuye a la
localización de la perforación; para evaluar la profundidad se puede usar una punta de papel y para
revelar el sitio de la perforación se puede usar un agente radiopaco.
Tratamiento las perforaciones coronarias.
Pueden sellarse externamente y el material seleccionado dependerá de las consideraciones
estéticas; resinas o vidrios ionómeros para los dientes anteriores y amalgama para los dientes
posteriores. Al momento del tratamiento, la perforación debe estar desinfectada, el material a emplear
debe proveer un sellado adecuado a la penetración bacteriana y no debe ser irritante a los tejidos de
soporte.
Las perforaciones ubicadas en tercio medio y apical.
Deben sellarse en el acto endodóntico con gutapercha y cemento sellador, es recomendable
colocar hidróxido de calcio como medicamento antibacteriano hasta una segunda cita donde se obturará
el sistema de conductos radiculares.
Existe un método de sellado inmediato después de la detección, que utiliza un localizador de
ápice electrónico y compactación térmica de gutapercha para sellar el sistema de conductos y la
perforación.
Algunos autores recomiendan tratamientos por vía quirúrgica y no-quirúrgica. El acceso
quirúrgico depende de la ubicación de la perforación. A medida que haya pérdida ósea, el proceso de
reparación puede determinar la formación de un defecto periodontal permanente.
Por lo tanto en casos de grandes perforaciones, en lugar de reparar la perforación se debe
considerar la posibilidad de una amputación radicular, hemisección o extracción con o sin
reimplantación. La decisión depende del nivel de la cresta ósea y su relación con la furcación, el grado
de convergencia radicular y la longitud de las raíces.
El éxito en la reparación de una perforación, depende de la combinación de condiciones y
circunstancias, que van a determinar la obtención de un resultado biológico aceptable. Una de esas
condiciones es la capacidad de sellado de los materiales de restauración.
Las perforaciones a nivel de la cresta son las más difíciles de manejar debido a la proximidad
con el epitelio de unión y la posible comunicación con el surco gingival. Pueden tratarse con
procedimientos quirúrgicos para realizar el sellado externamente o la extrusión forzada para
posteriormente sellar la perforación; de cualquier manera puede usarse cualquier material
biocompatible que cuente con un corto tiempo de endurecimiento.
Perforación lateral de la raíz.
Esta perforación puede realizarse sobre la cresta ósea o bajo la cresta ósea.
Sobre la cresta ósea va a tener un pronóstico más favorable ya que tenemos un mejor acceso a través de
una vía directa. En cambio cuando la perforación es por debajo de la cresta ósea el pronóstico es más
desfavorable debido a que el acceso es más difícil y la posible presencia de sacos.
Tratamiento:



Extrusión de la raíz por ortodoncia.
Gingevectomía u osteotomía.
Reparación interna de la perforación, a través del sellado de la perforación.
Las complicaciones, como fallas en la localización de la cámara pulpar o del conducto radicular,
perforación radicular en el área cervical o en la furcación, desgaste del piso pulpar o de las paredes o
ambas y excesiva destrucción de los tejidos dentarios debido a una apertura amplia innecesaria; pueden
resultar en pérdida de tejido dentario o pueden requerir de procedimientos restauradores mayores y a
veces de cirugía correctiva. Por ésta razón es esencial una evaluación completa del diente a tratar antes
del inicio del tratamiento y el acceso debe realizarse de una manera cuidadosa .
En los dientes posteriores las fallas en la completa remoción del techo de la cámara pulpar es un
problema común que impide la localización del sistema de conductos radiculares. Una vez realizado es
esencial reconocer las relaciones anatómicas en el piso pulpar para determinar la localización de los
orificios de los conductos evitando las perforaciones, de igual forma deben removerse los puentes
cervicales para permitir un acceso directo a los conductos.
Mientras más paralela sea la toma de la radiografía, más precisa será la información que ayudará a
prevenir accidentes durante la terapia endodóntica. Entre los puntos más importantes tenemos:

Longitud de trabajo aproximada.

Ancho mesiodistal del conducto radicular.

Posición del orificio del conducto.

Curvatura mesial o distal de la raíz.

Presencia de áreas radiolúcidas.

Defectos periodontales.
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Número de raíces.
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Número de conductos.

Presencia de curvaturas en el conducto.
Fractura de Fresas
En el momento de rectificar la apertura de cámara y el acceso a los conductos, se puede
producir la fractura de las fresas; esto ocurre posiblemente debido a la profundidad del tejido, la forma
de la fresa y a la activación de la misma cuando ya está colocada en posición, en lugar de llevarla
activada al punto de trabajo. En cuanto al pronóstico, este accidente no influye negativamente, ya que
el fragmento puede ser removido sin dejar consecuencias.
La eliminación del fragmento fracturado depende de ciertos factores como la gravedad en los
dientes superiores y la presencia de pulpa vital, la cual actúa como un obstáculo al progreso del
fragmento hacia el interior del conducto.
En cuanto al tratamiento, se recomienda sobrepasar el fragmento con una lima #8 y continuar
con limas #10 y #15 hasta poder colocar una lima Hedström para poder enganchar el fragmento.
3. Accidentes y iatrogenia durante la instrumentación biomecánica.
Recordemos que la IBM es el proceso que a través de una técnica adecuada, permite al
profesional vaciar el contenido orgánico del conducto radicular, alisar, rectificar y ampliar las paredes
de éste, favorecer entonces la acción de los fármacos, preparar un tope apical y facilitar la correcta
obturación de la raíz.
Los accidentes y iatrogenia pueden ocurrir ne cualquier momento durante la IBM, clasificando
entonces a éstos según la etapa en que ocurrieron en la instrumentación biomecánica:




Accidentes durante el cateterismo.
Durante el vaciamiento.
Durante la conductometría.
En la instrumentación.
1) Accidentes durante el cateterismo:
Objetivos: El cateterismo permite detectar la forma del conducto, la orientación mesiodistal a
través del examen radiográfico, presencia de cuerpos extraños en el conducto o calcificaciones
patológicas como pulpolitos.
Los accidentes producidos durante éste proceso se deben frecuentemente a:



Distorsiones radiográficas que desplazan la imagen de los conductos hacia una posición
anómala, determinando así, un eje radicular distorsionado, generando vías distintas de
instrumentación que podrían producir falsas vías, fracturas de instrumentos o de la propia raíz.
Proyección de cuerpos extraños al periápice.
Fractura del instrumental atrapado entre el conducto y una calcificación.
Durante el cateterismo podremos ejercer iatrogénia al obviar algunos de los objetivos de este
proceso o al ejercer extremadas fuerzas para explorar el conducto o para sortear pulpolitos o cuerpos
extraños. También realizar un cateterismo sin el exámen radiográfico, culmina en iatrogenia y mal
pronóstico.
2) Accidente y iatrogénia durante el vaciamiento del conducto:
Objetivo: Extirpar restos pulpares, cuernos pulpares y cuerpos extraños.
Los accidentes generados durante el vaciamiento se producen generalmente por:


Utilización de instrumental de mayor calibre para conductos finos: que generan excesivo
desgaste y debilitamiento del remanente radicular, fractura del instrumento en el lumen del
conducto y fracturas de la raíz por el efecto de cuña sobre el diente.
Falta de eliminación de los restos necróticos por presencia de accidentes anatómicos
ininstrumentables como las aletas de pescado, conductos accesorios, etc.
Las acciones iatrogénicas se deben particularmente en el vaciamiento por una
sobreinstrumentación de los conductos con los extractores pulpares, pudiendo llegar al periápice,
proyectando así restos pulpares necróticos, con sus consecuencias respectivas.
Este problema lo evitamos introduciendo el extractor o la lima adecuada hasta la constricción
apical, la cual puede o no coincidir con el área CDC.
3) Accidentes y iatrogénia durante la conductometría:
Objetivos: Es la técnica radiográfica que nos permite la longitud real del diente, la longitud real
del instrumento y la longitud de trabajo.
Los accidentes producidos durante la conductometría, se deben a factores que dependen tanto
del operador como del paciente:

El operador pudo haber introducido el instrumento más allá del área CDC, quedando en la
radiografía evidenciado que la punta del instrumento está en el periápice dental, producto de
una elongación radiográfica y por ende una falsa longitud aparente del diente.


El paciente durante el proceso de toma radiográfica puede impulsar más allá de lo establecido el
instrumento en el conducto al cerrar la boca, produciendo así daños en el periápice.
Se puede producir una conductometría errada y por consiguiente una proyección del
instrumento al ápice cuando la referencia en el diente es fracturada entre una conductometría y
otra.
Iatrogenia se puede ejercer durante la conductometría al no utilizar topes de goma, utilizar en
forma exprofesa un instrumento mal ajustado al conducto o sencillamente obviar este procedimiento.
4) Accidentes y iatrogénia durante la instrumentación propiamente tal:
Objetivos: La instrumentación del conducto permite la eliminación de la dentina necrótica,
alisamiento de las paredes del conducto y la generación de un buen tope apical.
Accidentes durante este procedimiento son muy comunes y fáciles de prevenir, sólo depende de
una técnica depurada, instrumental adecuado y en excelentes condiciones. Los accidentes más comunes
se deben en general por:








Utilización de instrumental de mayor calibre y mayor poder abrasivo, que deriva en una
excesiva eliminación de dentina o en fractura vertical de la raíz por el efecto de cuña que
genera.
Fractura de instrumental dentro del conducto.
Impulsión de cuerpos extraños no identificados en la radiografía al periápice.
Impulsión de restos necróticos u orgánicos al periápice.
Producción de un tapón de limalla dentinaria.
Sobreinstrumentación por desplazamiento accidental del tope de goma del instrumento durante
el limado.
Generación de escalones durante la instrumentación de conductos muy curvados.
Reagudizaciones de cuadros crónicos posterior a la instrumentación del conducto.
Otra clasificación válida de accidentes durante la IBM es a través del resultado generado por
dichos accidentes, entre los cuales podemos mencionar:




Desviaciones de la anatomía del conducto radicular.
Obstrucción del conducto.
Sobreinstrumentación.
Fractura del instrumento.
Desviaciones de la anatomía radicular
Las desviaciones de la anatomía se definen como todo aquel cambio en la anatomía normal,
posición y talla del conducto. Estas alteraciones del conducto de pueden clasificar en:
o
o
o
o
Formación de escalones.
Desplazamiento de la porción apical.
Obliteración del conducto.
Perforaciones por desgaste.
La causa principal de las desviaciones de la anatomía se deben generalmente a preparaciones
excesivas, producidas por el uso de instrumental demasiado grande o la sobreutilización de
instrumental más pequeño en la porción apical curva del conducto.
Formación de escalones:
Se define como una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular,
que impide la colocación de los instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo. El instrumento por su
rigidez se endereza por si mismo frente a la flexión producto del tramo sinuoso y comienza a penetrar
en la dentina, pudiendo penetrar en forma parcial o totalmente, llamándose así perforación. Otra causa
de generación de escalones es por la falta de acceso en línea recta, pérdida de la longitud de trabajo,
incapacidad para sortear una curvatura del conducto, la sobrepreparación de conductos curvos y la
compactación de desechos en la porción apical del conducto.
Para evitar su formación se debe realizar una interpretación exácta de las radiografías de
diagnóstico, antes de colocar los instrumentos dentro del sistema de conductos, precursándolos antes y
no forzándolos en el interior de éste. Es fundamental seguir el incremento progresivo de la numeración
estandarizada de manera estricta, o sea, pasar de un calibre dado al inmediato superior y en los
conductos muy curvos no emplear la rotación como movimiento activo, sino más bien los movimientos
de impulsión y tracción, además de no instrumentar con limas de más calibre que del número 25 o 30.
Se debe sospechar la presencia de un escalón cuando el instrumento no llega a la longitud de
trabajo, sensación táctil anormal en la punta del instrumento, similar a tocar un tope firme que oblitera
en conducto. Radiograficamente se observa una irregularidad en forma de escalón en una de las paredes
del conducto, que impide el avance del instrumento hasta la longitud de trabajo.
Para corregir el escalón se recomienda retroceder a los calibres más bajos, reiniciar el
ensanchado y procurar eliminarlo; se deben precursar las limas en la punta al explorar el conducto,
dirigiendo la punta hasta la pared opuesta al escalón y ejercer fricción sobre ésta, en conjunto con una
abundante irrigación. En la irrigación no se recomienda la utilización de quelantes por la posibilidad de
producir una perforación por la eroción química de la dentina.
El pronóstico de los conductos con escalones depende de la cantidad y calidad del material
empacado en ellos. Se debe informar al paciente y establecer en forma periódica controles clínicos y
radiográficos.
Desplazamiento de la porción apical:
Es la formación de una preparación en forma de embudo en el extremo apical del conducto
radicular, al igual que el escalón se crea por la capacidad de la lima de resistirse a la flexión,
producioendo un socavamiento de la dentina en la zona del ápice, dando una forma de embudo
característico; esto resulta en una perforación larga o acanalada llamada “zip” o “foramen en gota”,
produciendo problemas en la obturación del conducto al no tener un buen tope apical. La perforación
por desgaste o zip son problemas que ocurren frecuentemente en raices delgadas y cóncavas; el
tratamiento y pronóstico difiere del de las otras perforaciones, debido al tamaño de éstas, su forma
ovalada y los delgados márgenes del desgaste.
Obliteración accidental del conducto:
Se produce por la entrada de partículas de los materiales provisionales o definitivos y por la
compactación de virutas o limalla dentinaria generadas en la instrumentación. Para evitar este
inconveniente se debe realizar una abundante irrigación durante la IBM.
Perforaciones por desgaste:
Se generan cuando la porción superior del instrumento produce una forma recta del conducto,
adelgazando sus paredes, propiciando una comunicación potencial con la furca. Las perforaciones por
desgaste ocurren frecuentemente en la pared distal de las raíces mesiovestibulares de los molares
superiores y en las raíces mesiales de molares inferiores cerca del área de furcación.
El tamaño alargado y los márgenes irregulares de la perforación o desgaste, llevan a una
destrucción ósea, por lo tanto el sellado de la perforación lateral es extremadamente importante. Por
otro lado, una comunicación a través del surco gingival podría complicar el pronóstico. Debido a que la
mayoría de las perforaciones laterales ocurren en el tercio coronario de la superficie radicular, cerca del
área de la furca, debe presentarse especial atención al desarrollo de cualquier defecto periodontal en esa
región.
El tratamiento para esta perforación es en dos fases; una endodóntica en donde se obtura la
perforación lateral con gutapercha, la cual sobresale de la raíz y otra fase quirúrgica en donde se
elimina el exceso de material.
Conducto obstruido
Este fenómeno se produce cuando el material extraído por el limado se compacta dentro del
conducto, impidiendo que los instrumentos lleguen a la longitud de trabajo deseada. Esto se debe a una
falta de irrigación durante la preparación del conducto, por lo que se impactan los detritus y limalla en
el fondo de éste. Otra forma de obstrucción es por el empaquetamiento de restos pulpares en el
periápice o en el tercio apical de la raíz, generando cuadros infecciosos e irritativos en los tejidos
circundantes. Las causas más comunes de la obstrucción del conducto son:
o
o
o
o
o
o
Fragmentos dentinarios.
Detritus de tejidos.
Materiales restauradores.
Motitas de algodón.
Conos de papel.
Instrumentos fracturados.
La detección de un taponeamiento conductal es a través de la imposibilidad de llevar el
instrumental a la longitud de trabajo. Es vano todo intento de introducir la lima hasta la longitud de
trabajo y por más esfuerzo que se realice no se podrá recuperar la dimensión perdida.
La corrección de esto consiste en la recapitulación con limas de calibre anterior, comenzando
con la lima más fina utilizada y si el bloqueo ocurre en una curva es recomendado también precursar la
lima utilizada.
4. Accidentes Relacionados con la obturación de los conductos radiculares.
Una de las mejores maneras para evitar los accidentes es mediante la prevención.
Esta se logre mediante una buena limpieza de los conducto y una adecuada preparación del conducto
para que al momento de la obturación esta sea exitosa. En si la obturación es la que delata como se
encuentra la preparación.
En el momento de la preparación de los conducto hay veces que se realizan desgastes excesivos
debilitando la pieza dentaria dejándola más expuesta a fracturas radiculares verticales durante la
obturación.
Sobreobturación y sobrextensión.
Sobreobturación: Quiere decir que el sistema de conducto ha sido obturado en tres dimensiones
y un excedente de material se extruye a través del foramen apical.
Sobrextensión: Esta quiere decir que solo se ha extruido material de obturación fuera de la
constricción apical y sin el relleno en tres dimensiones.
Cuando se producen estos accidentes por lo general van acompañados de síntomas y fracasos
del tratamiento, lo estamos en la obligación de estar muy preocupado de lo que manifieste nuestro
paciente.
Existen distintas causas por la que puede producirse estos accidentes:





La falta de un buen tope apical debido a una mala IBM.
Se producen algunos errores durante esta preparación como desgaste excesivos, etc.
Por una compactación del material con demasiada fuerza.
Cuando se coloca una gran cantidad de relleno endodontico.
Cuando no se logra una adecuada retención con el cono principal.
Esto se produce por que no
Había un buen tope apical
Cirugía para eliminar los
Conos.
Una causa frecuente de este accidente es la perforación apical. Con pérdida de la constricción
apical sobre la cual se condensa la gutapercha.
Ahora veremos como podemos lograr una adecuada prevención, buen plan de tratamiento y él
pronóstico de nuestro accidente.
Prevención:
Para prevenir una sobreobturación se tiene que ser muy meticuloso con todos los detalles como:
longitud de trabajo exacta, radiografias iniciales, para lograr un adecuado tope apical y evitar
sobreintrumentar.
Tratamiento:
Una vez sobreobturado no siempre requiere extracción si no producen síntomas y no están
relacionadas con lesiones.
En caso de tratamiento se puede retirar del foramen siempre y cuando el cemento no haya
endurecido si este endureció se tiene que retirar con limas Hedstrom y mucha irrigación.
Muchas veces ha estos paciente se les debe mantener en controles cerca de los dos años tanto
clínica como radiográfico.
Hay veces que estos restos de material no se pueden retirar con estos instrumentos y es
necesario recurrir a cirugía periapical.
Pronóstico:
Los efectos de las sobreextensiones en él pronostico son variables, mediante estudios ha
demostrado que el factor más importante para el éxito es la calidad del sello apical, ya que si
tenemos una sobreobturación pero un buen sello apical aún puede dar resultado el tratamiento.
Existen otros factores que determinan el pronóstico que son:

Cantidad y biología del material ya que existen algunos materiales que son muy tóxicos para los
tejidos.

Respuesta del huésped.


Necropulpectomia menos fallas mejor pronóstico.
Biopulpectomia más fallas peor pronóstico.
Subobturación
Principales causas de subobturación:





Formación de escalones durante la instrumentación biomecánica.
Instrumentación disminuida en longitud.
Adaptación deficiente del cono principal.
Presencias de barreras naturales del conducto(s) radicular(es).
Taponamiento con limalla del conducto durante la instrumentación biomecánica.
Prevención:



Instrumentación cuidadosa, tratando de mantener longitud de trabajo sin variaciones.
Seguridad de un buen ajuste del cono principal.
Radiografías durante las diferentes fases ya sea de instrumentación (conductometría) u
obturación (conometría) para permitir medidas correctivas.
Tratamiento:


Desobturación total y retratamiento.
Utilización de mayores fuerzas durante el manejo de espaciador.
Errores durante la obturación
Dentro de los objetivos principales de la obturacion de los conductos radiculares se encuentra la
creación de un sellado hermético de todo el sistema de conductos desde coronal hasta su extremo
apical. Por ello el sellado coronal adquiere gran importancia a la hora de mantener el hermetismo del
sistema radicular de conductos.
Se ha demostrado que le sellado que es proporcionado por el cemento radicular y gutapercha
puede verse afectado por una exposición constante de saliva. Así mismo los irritante presente en la
cavidad oral pueden filtrar coronalmente y producir irritación constante de los tejidos periapicales ,
desencadenando diferente tipos de lesiones en estos tejidos. De esta forma , la exposición prolongada a
la saliva por pérdida de restauraciones , caries o márgenes mal ajustados requieren repetir el
tratamiento endodóntico , para así prevenir la lesión de los tejidos periodontales.
5. Percances diversos relacionados con la solución de irrigación.
Accidentes relacionados con la irrigación del sistema de conductos radiculares.
Entre las soluciones de irrigación más usadas encontramos el hipoclorito de sodio y el peróxido
de hidrógeno. Cualquier solución de irrigación independiente de su toxicidad, tiene la posibilidad de
causar problemas cuando es extruída a través del foramen apical y/o o a través de una perforación
inadvertida en la pared del conducto, hacia el espacio periodontal y/o tejido periapical. Al ser
inyectado forzosamente hipoclorito de sodio, sobreviene una reacción inflamatoria inmediata que se
acompaña con la destrucción del tejido involucrado, en el caso del peroxido de hidrógeno o el aire
comprimido sobreviene un enfisema.
Detección:
Es simple, debido a que el paciente se quejará inmediatamente de dolor intenso y la inflamación
puede ser violenta y alarmante.
Los efectos sobre el paciente dependerán de:



Tipo de solución irrigadora usada.
Concentración.
Tiempo de exposición.
La etapa inicial se caracteriza por:




Dolor.
Edema.
Hemorragia intersticial.
Equimosis.
Tratamiento:
Para evitar mayores complicaciones, como la diseminación de la infección relacionada con la
destrucción del tejido se usará:






Antibióticos.
Analgésicos.
Antihistamínicos.
Revulsivos.
Incisición, drenaje o trefinación, para controlar el edema y el dolor.
En casos más graves aplicación de corticoides intramusculares, hospitalización y la
intervención quirúrgica con desbridamiento de la herida.
Pronóstico:
Es favorable, pero es importante el tratamiento inmediato, la atención apropiada y una
observación minuciosa.
Efectos a largo plazo:



Parestesias.
Cicatrización.
Debilidad muscular.
Prevención:


Colocación pasiva de una aguja de punta cerrada y orificio lateral (Maxi-probe, monoject)
en el conducto, sin forzar en sentido apical.
La aguja no debe encajarse en el conducto y la solución deberá aplicarse con lentitud y sin
ejercer presión.
Edema de los tejidos
El edema se produce como una reacción inflamatoria del organismo frente a la inyección de
soluciones irrigadoras a los tejidos periapicales, principalmente el hipoclorito de sodio, la solución más
utilizada.
Los signos y síntomas que se presentan cuando se inyecta hipoclorito de sodio hacia los tejidos
periapicales son dolor severo, incluso en las áreas que fueron previamente anestesiadas para el
tratamiento dental, desarrollo rápido de edema, sangrado profuso, tanto interticial como a través del
diente, hematomas, necrosis, abscesos, parestesia, infección secundaria. Las complicaciones son
causadas por el efecto oxidativo del hipoclorito de sodio en los tejidos vitales que rodean el diente que
está siendo tratado, seguida de una respuesta inflamatoria del organismo.
Causas:




Inyección forzada de la solución de irrigación.
Irrigación con la aguja dentro del canal radicular.
La irrigación de un diente que tiene un foramen apical grande.
Una resorción apical o un ápice inmaduro.
Prevención:







Revisión de la historia médica del paciente, si tiene alergias a productos de limpieza que
contengan cloro; y su posterior referencia a especialistas para la realización de algunas pruebas
de sensibilidad.
Doblar la aguja irrigadora en el centro, para limitar la punta de la misma a los niveles más
superiores del conducto y facilitar el acceso a los dientes posteriores.
Usar goma dique.
Evitar la presión exagerada dentro del conducto en la aplicación de la solución irrigante.
Evitar que la aguja se trabe dentro de los conductos.
Evitar embolizar la aguja de la jeringa, durante la colocación del irrigante dentro del sistema de
conductos radiculares.
Asegurarse de que la aguja este bien puesta en la jeringa para que no se separen durante el
procedimiento e irrigar zonas anexas en forma accidental.
Tratamiento:

Reconocer que ha ocurrido un accidente por la irrigación.

Mantener la calma, detener el tratamiento y dar una explicación al paciente.

Control del dolor inmediato con anestesia local troncular o regional con solución
anestésica de larga duración.

Tranquilice al paciente

Control del diente durante media hora, habrá un exudado hemorrágico a través del
mismo; si el drenaje persiste se considerará dejar el diente abierto por 24 horas.

Aplicar analgésicos adecuados.

Administrar antibióticos profilácticos o terapéuticos en caso de una segunda infección.

Para minimizar el proceso inflamatorio considerar la prescripción de un cortico
esteroides.

Indicaciones al paciente como la utilización de compresas frías durante las primeras 6
horas para minimizar el dolor y la inflamación, luego usar compresas calientes para
fomentar el proceso curativo.

Considerar la referencia del paciente a un Cirujano Bucal o Endodoncista, si el paciente
continúa aprehensivo o desarrolla complicaciones.
Pronóstico:
La mayoría de las veces el pronóstico es bueno, ya que las lesiones se recuperan en una o dos
semanas, aunque re han relatado parestesias de larga duración y cicatrices cosecutivas a la necrosis
que se produjo, pero son poco comunes.
Enfisema pararadicular o subcutáneo
Definido como el paso y acumulación de gas en los espacios de los tejidos o en los planos
faciales.
Su frecuencia es relativamente baja y su factor causal común es la compresión de aire que se
impulsa hacia los espacios hísticos.
La etiología del enfisema subcutáneo puede dividirse en tres categorías:
1. Enfisema durante o después de una extracción.
2. Enfisema durante el transcurso del tratamiento de conductos.
3. Enfisema después de laceraciones de tejidos blandos, durante los procedimientos dentales.
Los procedimientos endodónticos realizados de manera inadecuada tienen la posibilidad de producir
enfisema subcutáneo son:
1. Irrigación inadvertida de los tejidos subcutáneos con irrigantes productores de oxígeno, bajo
presión.
2. Prolongado o excesivo uso de las jeringas de aire para mejorar la visibilidad.
3. Accidentes de procedimiento que causan perforaciones del ápice o en la raíz de un diente;
permitiendo el paso del aire a los espacios potenciales
4. Un chorro de aire durante la preparación por el uso de piezas de mano de alta velocidad sin la
exhaustiva protección, para prevenir el paso del aire, al área quirúrgica.
Sintomatología:
Su secesión habitual es:
1.
2.
3.
4.
Edema rápido.
Eritema.
Crepitación signo patognomónico, diagnóstico diferencial de angioedema.
Dolor variable y usualmente de corta duración; algunas veces sólo se siente una pequeña
molestia o sensación de presión.
5. Disfagia
6. Disnea
Los signos posteriores del enfisema subcutáneo que se pueden presentar 1 a 2 horas después del
accidente son:

Edema difuso.

Eritema.

Pirexia.

Algunas veces dolor crónico.
Por lo general el enfisema se mantiene en el tejido conectivo subcutáneo, pero el
desplazamiento de aire a la la región del cuello podría ocasionar disnea, y su avance al mediastino
podría causar la muerte. De cualquier modo, también puede ser absorbido al sistema circulatorio y
formar émbolos en diversas partes del cuerpo; incluyendo la circulación coronal y cerebral.
Las laceraciones de los tejidos blandos, como las que se crean por el uso del dique de goma y el
clamps también son una posible vía de entrada de aire.
El enfisema subcutáneo puede durar de días a semanas, desapareciendo de las regiones faciales
antes que la región del cuello. En radiografías de tejidos blandos se observa distensión de los mismos.
Se debe establecer un diagnóstico diferencial con una reacción alérgica, hematoma y un edema
angioneurótico. La reacción alérgica es más rápida y las manifestaciones en la piel preceden a las
manifestaciones cardiorrespiratorias. El hematoma se forma rápidamente sin la presencia de una
decoloración inicial. En el edema angioneurótico, áreas de edema circunscritos precediendo una
sensación de quemazón, pueden presentarse en la piel y las mucosas. La crepitación es patognomónica
del enfisema, por lo tanto es fácil de distinguir del angioedema.
Signos diagnósticos de enfisema mediastínico:
1.
2.
3.
4.
Hinchazón súbita del cuello
Dificultad respiratoria con voz metálica
Crepitación por palpación y por auscultación
Espacios aéreos en Rx torácicas antero-posterior y lateral.
Tratamiento:
1. Cuidados paliativos y observación
2. Atención médica inmediata Al verse afectadas las vías respiratorias y mediastino
3. Antibioterapia de amplio espectro para evitar la infección secundaria.
Medidas preventivas durante el tratamiento endodontico:
1. Utilización de conos de papel para secar los conductos radiculares
2. Si se emplea jeringa de aire su aplicación horizontal sobre la apertura para el acceso, utilizando
el efecto de venturi. , ósea evitar el uso de aire comprimido directamente en las cámaras de
acceso, durante los tratamientos endodónticos
3. Colocar sin presión las agujas de irrigación dentro del sistema de conductos
4. Usar siempre el dique de goma sin dañar tejidos blandos.
5. Liberar el contenido de la jeringa suavemente
6. Evitar el uso de peróxido de hidrógeno en conductos con pulpas hemorrágicas.
7. Evitar el uso de peróxido de hidrógeno mientras irriga dientes con ápices abiertos
8. Aplicar juiciosamente vasoconstrictores antes del procedimiento quirúrgico
9. En cirugías al levantar el colgajo lograr acceso con pieza de mano de baja velocidad que no
dirijan el chorro de aire hacia los sitios quirúrgicos.
10. Lo ideal en cirugía es la utilización de motores eléctricos o ultrasonido.
La mayoría de los casos comunicados han evolucionado benignamente, con recuperación total.
6. Fracturas Coronarias y Radiculares:
Tanto las fracturas coronales o radiculares de dientes tratados endodónticamente constituyen
complicaciones evitables en muchos de los casos , pudiendo manifestarse ya sea durante la realización
del tratamiento endodóntico o durante la función masticatoria.
Problemas relacionados a fracturas coronarias:



Disminución de las posibilidades de restauración final de la pieza dentaria
Dificultades en aislar la pieza a tratar
Descubrimiento de medicamento intraconducto.
En general el tratamiento de la fractura coronarias o radiculares es variable , ya que es muy
susceptible tanto al tipo de fractura y a la cantidad de estructura comprometida. De este modo ,
Fracturas muy extensas , tal vez no sean restaurables y sea necesario la extracción de la pieza dentaria.
Es importante en estos casos estructurar un tartamiento integral , ya sea integrando la
periodoncia , la ortodoncia y la cirugía para así elevar la posibilidades de un buen pronóstico y
evolución de la pieza en cuestión. Por ejemplo , en los casos donde la estructura dentaria queda por
debajo del margen gingival pero sobre la cresta ósea se puede realizar una cirugía periodontal , con el
fin de exponer mayor cantidad de estructura dentaria , en casos de fracturas que se encuentran por
debajo de la creta ósea , se indica una combinación de ortodoncia y cirugía periodontal , para así extruir
la pieza dentaria y poder dar una restauración satisfactoria
7. Fracturas Verticales.
Además de los accidentes de sobreobturación y subobturación se pueden presentar otro tipo de
accidente que son las fracturas verticales las cuales pueden suceder en cualquier etapa del tratamiento
ya sea por fuerzas excesivas en la compactación del material, de obturación o por desgastes excesivos
en la trepanación, etc.
Pero aparte de estos factores existen otros que son factores anatómicos en relación con la pieza
dentaria. Debido a que las fracturas verticales ocurren frecuentemente en dientes o raíces que tienen
dimensiones mesiodistales delgadas como los premolares superiores.
Prevención:
Para evitar este tipo de fractura lo adecuado es ser muy cuidado con todos los procedimiento
que se realizan en las endodoncias
Para el diagnóstico:
Cuando ocurre en el procedimiento de la endodoncia es característico una reacción muy
dolorosa, si fuese en la obturación se apreciaría sangre por el conducto radicular.
Otro elemento fundamental para el diagnostico es el radiográfico en el cual se puede apreciar un
halo radiolucido a nivel de la pieza dentaria.
Tratamiento:
En estos casos es inevitable la extracción de la pieza dentaria, pero lo más importante es
reconocer las causas y modificar las técnicas que las ocasionan.
A nivel del piso de la cámara pulpar se puede observar una fractura vertical debido a factoras
anatómicos y/o funcionales.
8. Aspiración o deglución de instrumentos
La aspiración o deglución de un cuerpo extraño es una complicación que se presenta durante
cualquier procedimiento dental. Los instrumentos endodónticos que se utilizan sin una goma dique,
fácilmente pueden ser aspirados o deglutidos.
El denominador común en todos es la falta de uso de la goma dique, ya que la acción
endodóntica exige el empleo de esta.
Son muchas las complicaciones respiratorias por aspiración de objetos; entre ellas; infección,
abscesos pulmonares, neumonía; igualmente se presentan por el paso de objetos al tracto digestivo;
entre ellas; bloqueos, abscesos, perforaciones y peritonitis.
Si sucede el accidente el odontólogo debe actuar de la siguiente forma:




Evitar sentar al paciente rápidamente, sino colocarlo boca abajo para que libere el objeto o en
otros casos, indicar al paciente que coloque la cabeza más abajo del tórax para inducir la salida
del objeto.
Extraer los objetos que son accesibles en la garganta. La alta succión, si se cuenta con una punta
faríngea, es útil para recuperar objetos perdidos; el uso de pinzas hemostáticas y pinzas
algodoneras.
Referir al paciente directamente a cuidados médicos que incluyan radiografías, para determinar
si el objeto está alojado en los bronquios o en el estómago, de manera que se tomen las medidas
necesarias para su remoción. Es muy útil proporcionar una lima de muestra al médico para que
tenga mejor idea del tamaño y forma del mismo.
Ofrecer al paciente el pago de los gastos médicos.
Conclusión
Como se puede observar en este trabajo una de las mejores forma de evitar una complicación
y/o accidente durante el procedimiento endodontico son la prevención y el correcto conocimiento
clínico del tratamiento que se realizara ya que siempre debe existir la autocrítica profesional de que si
uno no posee los conocimientos o el instrumental adecuado para trabajar debe derivar al paciente o
citarlo para otra ocasión.
Ahora cuando el accidente ha ocurrido se debe seguir el tratamiento reconocido para cada caso
y ver como la pieza dentaria va evolucionando por medio de controles periódicos.