ABDOMEN AGUDO VASCULAR 2009

ABDOMEN
AGUDO
VASCULAR
II CATEDRA DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA
TITULAR Prof. Dr. Antonio Brahin
Dr. Luis María Baricco
Cirujano Cardiovascular
Centro Privado de Cardiología
Sanatorio Rivadavia
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Abdomen Agudo
• Se entiende por abdomen agudo al originado por un
proceso intraabdominal que requiere resolución urgente
(Moore).
• Abdomen agudo quirúrgico es aquel cuyo tratamiento
está vinculado a la cirugía.
Hay que trasladar al paciente a un ambiente adecuado
para completar su estudio y efectuar el tratamiento.
• Los desequilibrios hemodinámicos, metabólicos y
respiratorios que acompañan a estos cuadros, pueden
requerir un diagnóstico y tratamiento más urgente que la
patología que los origina.
• El cuadro agudo puede aparecer repentinamente o estar
precedidos por síntomas producidos por afecciones
vinculadas.
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ABDOMEN
ABDOMEN
AGUDO
AGUDO
QUIRURGICO
QUIRURGICO
Dr. Enrique O. Muñiz
II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICAS
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Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin
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ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
CLASIFICACION
SINDROMES QUIRURGICOS
(CLASIFICACION DE CHRISMANN)
– SINDROME INFLAMATORIO
– SINDROME HEMORRAGICO
– SINDROME PERFORATIVO
– SINDROME OBSTRUCTIVO
– SINDROME OCLUSIVO VASCULAR
Agregamos el abdomen agudo quirúrgico por TRAUMA
Y el abdomen agudo quirúrgico POSTOPERATORIO
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ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
CLASIFICACION
SINDROMES QUIRURGICOS
(CLASIFICACION DE CHRISMANN)
– SINDROME INFLAMATORIO
– SINDROME HEMORRAGICO
– SINDROME PERFORATIVO
– SINDROME OBSTRUCTIVO
––SINDROME
OCLUSIVO
VASCULAR
SINDROME OCLUSIVO
VASCULAR
Agregamos el abdomen agudo quirúrgico por TRAUMA
Y el abdomen agudo quirúrgico POSTOPERATORIO
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Abdomen Agudo Vascular
Infarto
mesentérico
Infarto esplénico
Aneurisma
complicado
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Infarto Esplénico
•
Poco frecuente.
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Infarto Esplénico
•
Relacionado con la embolia de un
órgano macizo.
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Infarto Esplénico
•
El tratamiento involucra la
resección total o parcial del
órgano involucrado.
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Infarto Mesentérico
•
El tronco celiaco, la arteria
mesentérica superior y la arteria
mesentérica inferior están
interconectadas por una extensa
red de colaterales.
•
La estenosis arterioesclerótica
progresiva estimula el desarrollo y
magnitud de esta circulación
colateral., es por ello que la
angina intestinal ocurre ante
estenosis significativa de por lo
menos dos de las tres arterias
principales.
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Infarto Mesentérico
Etiologías
• Trombosis venosa
mesentérica 5%
• Isquemia intestinal nooclusiva 15%
• Embolias 50%
• Trombosis 25%
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Infarto Mesentérico
• Embolias:
•
es la causa más frecuente de
obstrucción.
•
Se originan en un foco
embolígeno como un infarto de
miocardio reciente, una fibrilación
auricular, una valvulopatía o una
operación reciente.
•
Son el responsable del 50% de
los casos.
•
Su cuadro clínico de rápida
instalación se caracteriza por gran
dolor con escasos hallazgos al
exámen físico.
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Caso clínico
•
Mujer adulta.
•
54 años de edad.
•
Ingresa por dolor abdominal, de
aparición brusca, centroabdominal,
contínuo, con escasa remisión pese
a los antiespasmódicos.
•
Historia previa de infarto de
miocardio con trombos murales u
otras enfermedades cardíacas
como valvulopatías, fibrilación
auricular o mixomas. También se
observan en estados
procoagulables como la policitemia.
•
En la arteriografía se visualiza la
falta de relleno de una de las ramas
ileales distales.
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Abdomen Agudo Vascular

Infarto Mesentérico
La radiografía simple de abdomen
puede demostrar la dilatación de
las asas intestinales y tardíamente
aire intramural y aire en el sistema
venoso portal.
Rx directa de abdomen con las características
válvulas conniventes.
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Abdomen Agudo Vascular

Infarto Mesentérico
Si ocurre perforación intestinal
puede observarse aire libre en el
abdomen (neumoperitoneo) a
nivel de las cúpulas pleurales.
Rx directa de abdomen mostrando el
neumoperitoneo
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Abdomen Agudo Vascular
Infarto Mesentérico
•
•
TAC de abdomen que demuestra dilatación de las asas de intestino
delgado con engrosamiento de sus paredes.
Hay neumatosis intestinal y gas en el sistema venoso portal.
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Caso clínico
•
El tratamiento temprano permite la
extracción del embolo con catéter
balón de Fogarty.
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Caso clínico
•
El tratamiento tardío es la
resección del territorio necrosado.
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Abdomen Agudo Vascular
Infarto Mesentérico
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Abdomen Agudo Vascular
Infarto Mesentérico
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Infarto Mesentérico
•Trombosis:
•se producen en arterias generalmente
ateromatosas, y representan el 25% de los casos .
• Cuando hay circulación colateral, la isquemia
intestinal aguda puede ser en parte compensada y
menos extensa.
• Los pacientes tienen tipicamente una historia de
angor intestinal, infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular o claudicación intermitente.
•Suelen presentar una historia de dolor
postprandial, tipicamente comienza 20 a 30
minutos luego de la ingesta y puede durar 60 a 90
minutos. Por ello el paciente suele tener temor a
comer y van perdiendo peso.
•Sus síntomas son similares a los de un íleo
paralítico con distensión abdominal y dolor
moderado.
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Caso clínico
• Hombre, 75 años.
• Dolor abdominal subagudo y
severo.
• Historia de episodios de dolor
abdominal, postprandial,
vagos, tratados como
dispepsia con progresiva
disminución de peso.
• Defecto de relleno de la arteria
mesentérica superior en su
origen.
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Caso clínico
• Diagnóstico temprano
• Historia de episodios de
dolor abdominal,
postprandial, vagos,
tratados como dispepsia
con progresiva
disminución de peso.
• Defecto de relleno de la
arteria mesentérica
superior en su origen.
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Abdomen Agudo Vascular
Infarto Mesentérico
•
El tratamiento temprano permitirá
operaciones de derivación o
reseccion de la zona afectada del
vaso mas bypass termino terminal
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Abdomen Agudo Vascular
Infarto Mesentérico
•
El tratamiento tardío lleva a la
resección mesentérica parcial o
total.
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Infarto Mesentérico
• Isquemia intestinal no-oclusiva:
•
Ocurre en el 20% de los casos, es
debida a un estado de baja
perfusión intestinal, donde el
vasoespasmo suele ser
fundamental.
•
Es común en pacientes en terapia
intensiva que se hallan en shock
cardiogénico o shock séptico.
•
La mayoría de estos pacientes
están intubados y sin posibilidades
de comunicarse. Una alta
sospecha debe tenerse ante un
inexplicable deterioro del estado
general.
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Infarto Mesentérico
•
•
Fisiopatología
El flujo arterial esplácnico normalmente oscila entre
el 10 y el 40% del gasto cardíaco dependiendo del
estado del paciente.
•
Esta amplia variación en flujo a través del sistema
mesentérico es causado por mecanismos de control
locales y regionales.
•
La adenosina, un producto metabólico de la
isquemia, es un potente dilatador de los vasos
esplácnicos al igual que el óxido nítrico.
•
El sistema simpático antagoniza estos efectos
vasodilatadores y causa redireccionamiento del flujo
del intestino a órganos más vitales como el cerebro y
el corazón durante situaciones de stress. La
activación del sistema renina angiotensina también
produce vasoconstricción del sistema esplácnico.
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Caso clínico
• Mujer de 76 años de
edad que se presenta
con dolor abdominal
intenso o empeoramiento
de su estado general con
lactatos incrementados.
• Se visualiza la
vasoconstricción de la
arteria mesentérica
superior y sus ramas.
• Isquemia mesentérica no
oclusiva. Non-occlusive
mesenteric ischemia (NOMI)
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Abdomen Agudo Vascular
Infarto Mesentérico
•
El tratamiento de elección es la
inyección en el territorio
mesentérico de Papaverina, un
potente vasodilatador, por medio
del mismo catéter con el que se
realizó la angiografía abdominal.
•
Los pacientes con signos
peritoneales deben ser tratados
quirúrgicamente.
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Abdomen Agudo Vascular
Infarto Mesentérico
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Abdomen Agudo Vascular
Infarto Mesentérico
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Infarto Mesentérico
• Trombosis venosa
mesentérica:
• Puede originar un cuadro de
isquemia intestinal en el 5%
de los casos.
• Su diagnóstico suele hacerse
en la misma intervención
quirúrgica.
• Preoperatoriamente
resonancia magnética con
marcadores.
• Angioresonancia magnética
con gadolinio.
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Abdomen Agudo Vascular
Infarto Mesentérico
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Entendiste
algo?
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Infarto Mesentérico
Futuro
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Abdomen Agudo Vascular
• Aneurisma Complicado
• Fisurado
• Roto
» En retroperitoneo.
» En cavidad libre.
• Perforado en víscera hueca
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Abdomen Agudo Vascular
Aneurisma Complicado
Aorta Normal
Aorta aneurismática
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Abdomen Agudo Vascular
Aneurisma Complicado
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Abdomen Agudo Vascular
Aneurisma complicado
•
•
Hombre de 75 años de edad.
Ant. de tabaquismo, hipertensión y
dislipidemia.
•
Consulta por dolor abdominal y/o lumbar de
varios días de evolución.
•
Rx simple de abdomen que muestra las
calcificaciones de la pared de la aorta.
•
El margen de calcificaciones es bien nítido
hacia la izquierda sugiriendo que la aorta es
aneurismática.
•
La línea del psoas hacia la derecha está
obliterada sugiriendo una fisura o ruptura.
•
Diagnóstico aneurisma roto o fisurado de
aorta abdominal.
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Abdomen Agudo Vascular
Aneurisma roto
•
Rx directa de abdomen de perfil
mostrando las calcificaciones
aórticas.
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Abdomen Agudo Vascular
Aneurisma Complicado
•
Ecografía de abdomen
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Abdomen Agudo Vascular
Aneurisma roto
•
Tomografía axial computada sin
contraste de un paciente que
refería dolor lumbar hallándose un
aneurisma de aorta abdominal de
6 cm. de diámetro.
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Abdomen Agudo Vascular
Aneurisma Complicado
Tomografía axial computada con contraste
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Abdomen Agudo Vascular
Aneurisma Complicado
• Tomografía Axial
Computada con contraste
de aneurisma roto y
contenido.
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Abdomen Agudo Vascular
Aneurisma Complicado
•
Reconstrucción triplanar en angioresonancia
magnética
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Abdomen Agudo Vascular
Aneurisma roto
•
Hallazgo accidental de un
aneurisma de aorta abdominal en
una arteriografía abdominal.
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Abdomen Agudo Vascular
Aneurisma Complicado
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Abdomen Agudo Vascular
Aneurisma Complicado
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Abdomen Agudo Vascular
Aneurisma Complicado
• Tratamiento
quirúrgico.
• Bypass aorto-aórtico con
interposición protésica.
• Bypass aorto-bifemoral
ante patología aortoilíaca.
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Abdomen Agudo Vascular
Aneurisma Complicado
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Abdomen Agudo Vascular
Aneurisma Complicado
• Tratamiento por vía
endovascular.
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Aneurisma Complicado
Futuro
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Resumiendo
Infarto
Esplénico
Embolias 50%
Abdomen
Agudo
Abdomen
Trombosis 25%
Infarto
Agudo
Isquemia intestinal no-oclusiva 15%
Vascular Mesentérico
Trombosis venosa mesentérica 5%
Aneurisma
complicado
Fisurado
Roto
Perforado en víscera hueca
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TERMINÓ !!!
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