Registro Fórmula CT: Área MyZ Rumiantes-Profesores ELECCIÓN EXTRAORDINARIA DE CONSEJEROS TÉCNICOS PROFESORES REPRESENTANTES DEL ÁREA DE MEDICINA Y ZOOTECNIA DE RUMIANTES PERIODO 2014-2018 SOLICITUD DE REGISTRO DE FÓRMULA DATOS DEL PROPIETARIO: NOMBRE apellido paterno apellido materno nombre(s) DIRECCIÓN calle colonia número delegación o municipio código postal interior correo electrónico TELÉFONOS domicilio oficina celular radio localizador INFORMACIÓN ACADÉMICA R.F.C Antigüedad docente en la entidad académica DATOS DEL SUPLENTE: NOMBRE apellido paterno apellido materno nombre(s) DIRECCIÓN calle colonia delegación o municipio número código postal interior correo electrónico TELÉFONOS domicilio oficina celular radio localizador INFORMACIÓN ACADÉMICA R.F.C. Antigüedad docente en la entidad académica Por este conducto aceptamos nuestra candidatura y manifestamos, bajo protesta de dec ir verdad, que no hemos sido sancionados por cometer faltas graves contra la disciplina universitaria. A fin de acreditar el cumplimiento de los requisitos de elegibilidad que estipula el Estatuto General de la Universidad Nacional Autónoma de México anexo a esta solicitud entregamos copia de identificación oficial vigente con fotografía. 1 de 2 Registro Fórmula CT: Área MyZ Rumiantes-Profesores PROPIETARIO SUPLENTE Asimismo, manifestamos que conocemos las funciones que la Ley Orgánica, el Estat uto General, el Reglamento del H. Consejo Técnico y el resto de la normatividad aplicable al Consejo Técnico y a sus miembros. De resultar electos nos comprometemos a cumplir con las tareas inherentes a este Consejo y a las de las comisiones que nos correspondan. Finalmente, manifestamos que conocemos las causas de sanción y revocación de los consejeros técnicos señaladas en el Capítulo IX del Reglamento del H. Consejo Técnico de la Facultad. ATENTAMENTE, “POR MI RAZA HABLARÁ EL ESPÍRITU” Ciudad Universitaria, a de PROPIETARIO (firma) de 2014. SUPLENTE (firma) Original: Comisión Local de Vigilancia de la Elección Copia: La fórmula, Paquete electoral, y Expediente de la elección que se acompaña por separado al paquete electoral. 2 de 2