Sol·licitud Beques Iberoamèrica

SOL·LICITUD BECAS IBEROAMÉRICA SANTANDER
INVESTIGACIÓN
PERÍODE 2016-2017
DADES PERSONALS
Primer cognom
Segon cognom
Nom
Data de naixement
País de naixement
Telèfon de contacte
Correu electrònic
DNI/NIE
Centre/Facultat/Escola
Departament
DADES ACADEMIQUES
Categoria docent
Centre
Departament
DADES DE LA MOBILITAT
Centre d’Investigació o Universitat de destí
País
Duració de l’estància en mesos
Data inici
Data finalització
Autoritzo a la Universitat Politècnica de Catalunya a que proporcioni al Banc de Santander, S. A. a través de la pàgina www.becas-santander.com i
en l’enllaç corresponent al Programa, la informació que aquest requereixi a aquests efectes. Declaro que conec i accepto el contingut de la
convocatòria de la Universitat Politècnica de Catalunya de Beques del Programa “Becas Iberoamérica. Santander Investigación. Santander
Universidades” 2016/2017
Firma de l’interessat:
Vº Bº del/la Director/a del Departament:
Data: