Declaración Jurada

DECLARACIÓ JURADA DE NO ESTAR ELS SOL·LICITANTS SOTMESOS A
CAUSA PENAL, NI PRIVATS DE L'EXERCICI DE LA PÀTRIA POTESTAT
DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INCURSOS LOS SOLICITANTES EN
CAUSA PENAL, NI PRIVADOS DEL EJERCICIO DE LA PATRIA POTESTAD
A
DADES DE LES PERSONES SOL·LICITANTS / DATOS DE LAS PERSONAS SOLICITANTES
COGNOMS / APELLIDOS
LLOC DE NAIXEMENT / LUGAR DE NACIMIENTO
COGNOMS / APELLIDOS
DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
PROFESSIÓ / PROFESIÓN
DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOM / NOMBRE
DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
PROFESSIÓ / PROFESIÓN
DADES COMUNES / DATOS COMUNES
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
TELÈFON / TELÉFONO
B
PROVÍNCIA / PROVINCIA
DECLARACIÓ / DECLARACIÓN
Declaren que no han sigut condemnats ni en l'actualitat estan imputats en cap causa penal, així com que tampoc no han sigut privats de
l'exercici de la pàtria potestat en virtut de resolució judicial o suspesos per cap resolució administrativa.
I així ho declaren sota la seua responsabilitat i als efectes oportuns.
Declaran que no han sido condenados ni en la actualidad están imputados en ninguna causa penal, así como que tampoco han sido privados
del ejercicio de la patria potestad en virtud de resolución judicial o suspendidos por resolución administrativa alguna.
Y así lo declaran bajo su responsabilidad y los efectos oportunos.
,
d
de
Les persones sol·licitants / Las personas solicitantes
Firma:
DIN - A4
CIT - IAC
Firma:
DIRECCIÓ TERRITORIAL DE BENESTAR SOCIAL
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE BIENESTAR SOCIAL
IA - 22058 - 01 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A LA DIRECCIÓ TERRITORIAL DE BENESTAR SOCIAL / EJEMPLAR PARA LA DIRECCIÓN TERRITORIAL DE BIENESTAR SOCIAL
LLOC DE NAIXEMENT / LUGAR DE NACIMIENTO
DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOM / NOMBRE
20/01/06
DECLARACIÓ JURADA DE NO ESTAR ELS SOL·LICITANTS SOTMESOS A
CAUSA PENAL, NI PRIVATS DE L'EXERCICI DE LA PÀTRIA POTESTAT
DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INCURSOS LOS SOLICITANTES EN
CAUSA PENAL, NI PRIVADOS DEL EJERCICIO DE LA PATRIA POTESTAD
A
DADES DE LES PERSONES SOL·LICITANTS / DATOS DE LAS PERSONAS SOLICITANTES
COGNOMS / APELLIDOS
LLOC DE NAIXEMENT / LUGAR DE NACIMIENTO
COGNOMS / APELLIDOS
LLOC DE NAIXEMENT / LUGAR DE NACIMIENTO
DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOM / NOMBRE
DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
PROFESSIÓ / PROFESIÓN
DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOM / NOMBRE
DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
PROFESSIÓ / PROFESIÓN
DADES COMUNES / DATOS COMUNES
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
TELÈFON / TELÉFONO
B
PROVÍNCIA / PROVINCIA
DECLARACIÓ / DECLARACIÓN
Declaren que no han sigut condemnats ni en l'actualitat estan imputats en cap causa penal, així com que tampoc no han sigut privats de
l'exercici de la pàtria potestat en virtut de resolució judicial o suspesos per cap resolució administrativa.
I així ho declaren sota la seua responsabilitat i als efectes oportuns.
Y así lo declaran bajo su responsabilidad y los efectos oportunos.
,
d
de
Les persones sol·licitants / Las personas solicitantes
Firma:
DIN - A4
CIT - IAC
Firma:
DIRECCIÓ TERRITORIAL DE BENESTAR SOCIAL
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE BIENESTAR SOCIAL
IA - 22058 - 01 - E
(2/2) EXEMPALR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
Declaran que no han sido condenados ni en la actualidad están imputados en ninguna causa penal, así como que tampoco han sido privados
del ejercicio de la patria potestad en virtud de resolución judicial o suspendidos por resolución administrativa alguna.
20/01/06