T.M. Nº 72 - Diabetes y embarazo

TEMA MÉDICO N° 72
PROGRAMAS DE PREVENCIÓN
“La Obra Social de YPF promueve el acercamiento sistemático a la
prevención, tendiente a mejorar la salud desde el individuo, haciendo
conocer a la población beneficiaria las posibles acciones dirigidas a
anticiparse a las manifestaciones de ciertas enfermedades o su detección
temprana”.
El presente es continuidad de una serie de comunicados con la
información de los cuidados preventivos, que nuestros beneficiarios
deberán tener en cuenta para prevenir y poder detectar precozmente las
enfermedades descriptas en cada uno de ellos.
DIABETES Y EMBARAZO
La diabetes producida durante el curso de un embarazo la denominamos
“Diabetes gestacional” (DG) y se caracteriza por la aparición de una
intolerancia a los hidratos de carbono (harinas, azúcares, etc.),
manifestada con severidad variable, comenzando o diagnosticándose
durante la gestación. A diferencia de los otros tipos de Diabetes, ésta, no
es causada por la carencia de insulina, sino por los efectos bloqueadores
de otras hormonas sobre la insulina producida, efecto que denominamos
insulino resistencia.
La respuesta ante la insulino resistencia, es el aumento de secreción de
insulina, la que de no producirse acabará generando una DG.
La insulina es una hormona que convierte la glucosa de los alimentos
(hidratos de carbono) en energía. Cuando nuestro páncreas no produce
suficiente insulina o cuando el organismo no la utiliza debidamente, el nivel
de glucosa en la sangre se eleva demasiado, generándose lo que
denominamos hiperglucemia.
En muchos casos, estos niveles de glucosa en sangre elevados, retornan a
la normalidad luego del parto. Sin embargo, las mujeres que han
padecido DG tiene mayor riesgo de desarrollar Diabetes muchos años
después.
Este estado de salud durante el embarazo, merece especial atención
dada la repercusión que produce sobre la madre y el feto.
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CAUSAS Y DESARROLLO
Como destacáramos anteriormente, a lo largo del embarazo se suceden
una serie de modificaciones hormonales que van reduciendo
paulatinamente la sensibilidad a la insulina.
A partir de la séptima semana de gestación, dos hormonas participan en
el aumento de la resistencia a la insulina, conocidas con el nombre de
cortisol y lactógeno placentaria. Este fenómeno llega a su máxima
expresión durante el tercer trimestre de la gesta.
Durante todo este proceso se encuentran varias reacciones metabólicas,
que finalizan en un ineficiente unión de la insulina y sus receptores.
FACTORES DE RIESGO
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Edad materna mayor de 30 años.
Historia obstétrica pasada (DG, enfermedad hipertensiva específica
del embarazo, abortos a repetición, bebes de alto peso al nacer,
malformaciones fetales).
Utilización de medicamentos que producen aumento de la
glucemia.
Obesidad central con un índice de masa corporal mayor de 30
(IMC>30).
Historia familiar de Diabetes, especialmente en los familiares de
primer grado.
Determinados grupos étnicos.
DIAGNÓSTICO
Actualmente, dos criterios son mundialmente aceptados para arribar al
diagnóstico de DG, el de la American Diabetes Association (ADA) y el de
la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Dado que ambos criterios tienen diferencias, la Asociación
Latinoamericana de Diabetes los ha definido con algunas modificaciones
a los establecidos por la OMS, y nuestra Sociedad Argentina de Diabetes
los ha adoptado, razón por la cual se considera que una embarazada
tiene DG, cuando durante la gesta se encuentra glucosa plasmática en
ayunas mayor o igual a 105 mg/dl (miligramos sobre decilitro de plasma),
repetida en dos determinaciones consecutivas.
Cuando las cifras halladas son normales pero la embarazada presenta
antecedentes o factores de riesgo, deberá realizarse una prueba de
tolerancia a la glucosa para poder arribar al diagnóstico.
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CONTROL Y SEGUIMIENTO CLÍNICO
Cuando se ha arribado al diagnóstico de DG, se debe realizar una
observación muy de cerca de la madre y del feto durante todo el
embarazo.
El automonitoreo de los niveles de glucosa en sangre (tiras reactivas) le
permite a la mujer participar activamente en su cuidado.
La observación para evaluar el tamaño y el bienestar fetal incluyen
exámenes de ultrasonido (ecografías) y pruebas que no indiquen la
presencia de sufrimiento fetal (monitoreo fetal).
Las consultas deben realizarse cada quince días hasta la semana treinta y
luego semanalmente hasta la internación, siempre que no se presente
patología agregada que requiera controles más seguidos.
Los controles adecuados incluyen no solo los niveles de glucosa, peso,
tensión arterial y los controles habituales de todo embarazo, sino también,
evaluación oftalmológica, cardiológica y renal.
Se debe tener presente que la conducción de un embarazo que cursa
con DG, requiere la concurrencia de un equipo interdisciplinario que
incluye las siguientes especialidades: clínica médica; obstetricia;
diabetología; nutrición; cardiología; neonatología y cuya demanda será
guiada por el profesional de cabecera.
Este equipo trabajará con el objeto de mantener los niveles metabólicos
establecidos y conocidos según el consenso de Diabetes y embarazo de
la Sociedad Argentina de Diabetología, acompañado de cuatro pilares
fundamentales para el mejor desarrollo del embarazo, a saber:
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Educación diabetológica.
Plan de alimentación.
Tratamiento farmacológico.
Actividad física.
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
Tanto a la embarazada como a su núcleo familiar se le transmitirán
conocimientos básicos de la enfermedad, de los métodos de control, de
la importancia del cumplimiento del tratamiento y de las complicaciones
que puede tener, como evitarlas y resolverlas una vez instaladas.
PLAN DE ALIMENTACIÓN
El plan deberá ser realizado con un enfoque nutricional, que respete las
necesidades energéticas del embarazo y será adecuado al peso, etapa
del embarazo, edad y nivel de actividad.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La utilización de hipoglucemiantes orales (antidiabéticos orales), se
encuentra unánimemente rechazada dado que atraviesan la placenta,
pudiendo incrementar el aumento de la insulina fetal, favoreciendo el
desarrollo de la denominada “macrosomía fetal” (feto de alto peso,
mayor de 4000 g.) y el desarrollo de hipoglucemia (baja glucemia) en el
recién nacido.
El equipo tratante evaluará la necesidad de tratamiento con insulina, tipo
y frecuencia de utilización de la misma.
ACTIVIDAD FÍSICA
La actividad física reglada, reporta un beneficio metabólico dado que el
ejercicio reduce la resistencia insulínica.
Son aconsejables aquellos que ponen en movimiento la mitad superior del
cuerpo, dado que no producen contracciones uterinas.
La actividad física intensa no es recomendable si:
 Genera contracciones uterinas.
 Existe hipertensión arterial.
 Antecedentes de infarto o arritmias.
 Si se trata de embarazos múltiples.
FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO
El embarazo podrá llegar a término o el equipo interdisciplinario evaluará
la anticipación del parto, de acuerdo a una serie de variables, a efectos
de resguardar la vida del feto y la madre.
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL
MATERNAS:
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Descompensación metabólica aguda.
Infecciones urinarias recidivantes.
Hipertensión y enfermedad vascular en embarazadas obesas.
FETALES:
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Macrosomía: pesos excesivo del feto para la edad gestacional que
constituye el atributo más característico de la Diabetes del
embarazo. Es considerada como una consecuencia del
hiperinsulinismo fetal en respuesta a las altas concentraciones de
glucosa materno/fetal. El tamaño del feto lleva a un aumento de los
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partos por operación cesárea y mayor riesgo de traumatismos en el
canal del parto.
Malformaciones congénitas.
Problemas respiratorios: caracterizados por la falta de madurez de
los pulmones (el hiperinsulinismo interfiere en la maduración de los
pulmones).
Problemas metabólicos.
Finalmente, destacamos que la DG es una entidad que genera mayor
riesgo en la salud feto-neonatal.
Siendo sintomática en la madre, es primordial realizar el diagnóstico para
poder instaurar el tratamiento y seguimiento interdisciplinario de la mujer
embarazada con el objeto de disminuir la mortalidad materno/fetal.
El seguimiento post parto, permitirá detectar una Diabetes Mellitus Tipo II,
que se instala en un alto porcentaje de mujeres que ha padecido DG.
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