F-RIS-AEM-PP-001

FORMULARIO
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE
LABORATORIO DE PRODUCCIÓN DE
PRODUCTOS FARMACEUTICOS DE USO
EXCLUSIVAMENTE VETERINARIO
Código: F-RIS-AEM-PP-001
Versión: 01
Fecha de Vigencia: 26/06/2013
Página: 1 de 3
________ , _____ de ________ 20___
Oficina Sectorial SAG
Nombre
o
Laboratorio
Razón
Social
del
Dirección del laboratorio
(Comuna/Localidad/Región)
Nombre y RUT
Propietario o Representante Legal
Nombre y RUT Director/a Técnico/a
Profesión Director/a Técnico/a
Teléfono/Fax/Correo electrónico
( ) Fabricación
( ) Acondicionamiento secundario
Tipo de actividad
Tipo(s) de producto(s) a fabricar
(Por ejemplo: productos yodados,
betalactámicos, hormonales,
psicotrópicos, antiparasitarios externos,
etc.)
Forma(s) farmacéutica(s) a fabricar
Tamaño
de
los
productos
a ( ) Productos de pequeño volumen
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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE
LABORATORIO DE PRODUCCIÓN DE
PRODUCTOS FARMACEUTICOS DE USO
EXCLUSIVAMENTE VETERINARIO
acondicionar:
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(comprimidos, frascos de 50 mL, etc.)
( ) Productos de gran volumen (bolsas de 25
Kg, bidones de 60 L, etc.)
(
) Comunico que se fabricarán medicamentos sometidos a venta bajo receta
médico veterinaria retenida con control de saldo.
Documentos adjuntos:
1
(
)
Permiso municipal (1)
(
)
Escritura pública de constitución de la sociedad, inscrita en el registro de
comercio, con certificado de vigencia (1)
(
)
Certificado de dominio vigente, respecto del inmueble (1)
(
)
Plano de la planta (con diagrama del desplazamiento de personal y
materiales) (1)
(
)
Diagramas y flujos de las líneas de producción (1)
(
)
Organigrama de la empresa con definición de cargos (1)
(
)
(
)
Descripción del tipo de producto y procedimientos generales de
fabricación y de control de la calidad (1)
Fotocopia Legalizada del Título Profesional del/de la Director/a
Técnico/a (1)
Obligatorio
(
)
Por el presente, declaro conocer las normativas señaladas en el
Decreto del Ministerio de Agricultura Nº 25 de 2005, Reglamento de
Productos Farmacéuticos de Uso Exclusivamente Veterinario y
Resoluciones del Servicio Agrícola y Ganadero, que regulan la
comercialización de medicamentos veterinarios.
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PRODUCTOS FARMACEUTICOS DE USO
EXCLUSIVAMENTE VETERINARIO
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Firma Representante Legal
Firma Director/a Técnico/a
Nombre
Nombre