Solicitud de inscripción de establecimiento importador de productos farmacéuticos de uso exclusivamente veterinario

FORMULARIO
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE
ESTABLECIMIENTO IMPORTADOR DE
PRODUCTOS FARMACEUTICOS DE USO
EXCLUSIVAMENTE VETERINARIO
Código: F-RIS-AEM-PP-002
Versión: 01
Fecha de Vigencia: 26/06/2013
Página: 1 de 3
________ , _____ de ________ 20___
Oficina Sectorial SAG
Nombre
o
Razón
Social
Establecimiento Importador
del
Dirección del establecimiento
(Comuna/Localidad/Región)
Dirección de la bodega(s)
(Comuna/Localidad/Región)
Nombre
y
RUT
Propietario
Representante Legal
o
Nombre y RUT Director/a Técnico/a
Profesión Director/a Técnico/a
Tipo de Bodega
( ) Propia
( ) Convenio prestación de servicio
Teléfono/Fax/Correo electrónico
( ) Temperatura ambiente
Condición de almacenamiento de los
( ) Refrigerado
productos a importar
( ) Congelado
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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE
ESTABLECIMIENTO IMPORTADOR DE
PRODUCTOS FARMACEUTICOS DE USO
EXCLUSIVAMENTE VETERINARIO
Código: F-RIS-AEM-PP-002
Versión: 01
Fecha de Vigencia: 26/06/2013
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(
) Comunico que se venderán medicamentos sometidos a venta bajo receta
medico veterinaria retenida con control de saldo.
Marque X cuando corresponda
( ) Anabólicos
( ) Emamectina
( )
Ketamina
( ) Rosa de Bengala ( )Vacuna RB51
( ) Diflubenzurón
( ) Deltametrina
( ) Tuberculina
( ) Cipermetrina
( ) Azametifos
( ) Otro (mencionar)……………………………………………………………….
Documentos adjuntos:
1
2
3
(
)
Permiso municipal (1)
(
)
Iniciación de actividades (1)
(
)
Fotocopia Legalizada del Título Profesional del/de la Director/a
Técnico/a (1)
(
)
Convenio Notarial de Control de Calidad con Laboratorio Nacional (2)
(
)
Convenio Notarial Prestación de Servicio de Almacenamiento (3)
Obligatorio
Obligatorio cuando no posee laboratorio de control de calidad propio
Obligatorio cuando la bodega no es propia
(
)
Por el presente, declaro conocer las normativas señaladas en el
Decreto del Ministerio de Agricultura Nº 25 de 2005, Reglamento de
Productos Farmacéuticos de Uso Exclusivamente Veterinario y
Resoluciones del Servicio Agrícola y Ganadero, que regulan la
comercialización de medicamentos veterinarios.
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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE
ESTABLECIMIENTO IMPORTADOR DE
PRODUCTOS FARMACEUTICOS DE USO
EXCLUSIVAMENTE VETERINARIO
Código: F-RIS-AEM-PP-002
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Firma Representante Legal
Firma Director/a Técnico/a
Nombre
Nombre