Formulario inscripcio n
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ASAMBLEA - JORNADAS REGIC 2015 Córdoba, 18-19 de mayo de 2015 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN REMITIR este formulario debidamente cumplimentado, junto con el justificante de transferencia de la inscripción VÍA E-MAIL a [email protected] DATOS PERSONALES: Nombre: Apellidos: Entidad: de trabajo: Tfno. de contacto: E-mail: Elija la modalidad de inscripción que proceda: Importe € Marque con una X Opción inscripción 1 cena día 18 mayo * cafés y comidas día 18 mayo 150,00 café día 19 mayo Opción inscripción 2 cafés y comidas día 18 mayo café día 19 mayo 80,00 * Se organizará una cena con visita a los patios de Córdoba. DATOS DE FACTURACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN: Razón social: CIF: Dirección completa: Población: Provincia: C.P.: FORMA DE PAGO: TRANSFERENCIA BANCARIA Beneficiario: Red de Entidades Gestoras de Investigación Clínica Hospitalaria y Biosanitaria Entidad Bancaria: La Caixa Número de cuenta: C/C: ES95 2100 0542 2302 0019 4451 CONCEPTO TRANSFERENCIA: NOMBRE COMPLETO + REGIC
