Formulario inscripcio n

ASAMBLEA - JORNADAS REGIC 2015
Córdoba, 18-19 de mayo de 2015
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
REMITIR este formulario debidamente cumplimentado, junto con el justificante de
transferencia de la inscripción VÍA E-MAIL a [email protected]
DATOS PERSONALES:
Nombre:
Apellidos:
Entidad: de trabajo:
Tfno. de contacto:
E-mail:
Elija la modalidad de inscripción que proceda:
Importe €
Marque con una X
Opción inscripción 1
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cena día 18 mayo *
cafés y comidas día 18 mayo
150,00
café día 19 mayo
Opción inscripción 2


cafés y comidas día 18 mayo
café día 19 mayo
80,00
* Se organizará una cena con visita a los patios de Córdoba.
DATOS DE FACTURACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN:
Razón social:
CIF:
Dirección completa:
Población:
Provincia:
C.P.:
FORMA DE PAGO: TRANSFERENCIA BANCARIA
Beneficiario: Red de Entidades Gestoras de Investigación Clínica Hospitalaria y Biosanitaria
Entidad Bancaria: La Caixa
Número de cuenta: C/C: ES95 2100 0542 2302 0019 4451
CONCEPTO TRANSFERENCIA: NOMBRE COMPLETO + REGIC