Instancia General (Deportes)

Concejalía de Deportes
Unidad de Deportes
Instancia General (Deportes)
1
DATOS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDOS
D.N.I. / /N.I.F.:
EN CALIDAD DE: (INTERESADO, EN REPRESENTACIÓN DE…)
N.I.F./C.I.F.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
LOCALIDAD:
FAX:
COD. POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:
MEDIO EN EL QUE PREFIERE QUE SE LE NOTIFIQUE, EN SU CASO:
CORREO ORDINARIO:
FAX:
E-MAIL:
2
EXPONE (explique los hechos y razones en que basa su petición)
3
SOLICITA
4
DOCUMENTOS QUE ACOMPAÑA
1
4
2
5
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
(Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos)
Por la presente autorizo al Ayuntamiento de Cieza el acceso a los datos y
antecedentes que puedan constar en otras Administraciones públicas, y sean
precisos para la tramitación y resolución de la presente solicitud, quedando
informado/a de que todos estos datos serán sometidos a un tratamiento
automatizado, de carácter confidencial, en los ficheros creados por el Ayuntamiento
de Cieza, con el fin de poder tramitar esta solicitud o recibir información oficial o de
interés ciudadano, en el ejercicio de las funciones propias del Ayuntamiento y de su
ámbito competencial o de cualquier otro supuesto previsto en la normativa vigente.
Asimismo quedo informado/a del derecho que me asiste de acceso, rectificación y
oposición, así como el de revocación al consentimiento otorgado.
TELÉFONO:
Cieza, a
EL/ LA SOLICITANTE,
SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE CIEZA
420295026.doc
Ayuntamiento de Cieza | Camion de Alicante, s/n
Email: [email protected] | Tlf. 968760800, ext.: 4025
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