2.Modelo de solicitud de indemnización por gastos de viaje y dietas o residencia eventual (1ª fase: curso teórico práctico).

SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN POR GASTOS DE VIAJE Y DIETAS O
RESIDENCIA EVENTUAL
1ª FASE: CURSO TEÓRICO-PRÁCTICO
CURSO SELECTIVO 39ª PROMOCIÓN SECRETARIOS JUDICIALES (PROMOCIÓN
INTERNA).
DATOS PERSONALES:
APELLIDOS:
NOMBRE:
NIF:
DOMICILIO PARTICULAR (Calle/Plaza/…, nº y piso):
LOCALIDAD, CÓDIGO POSTAL Y PROVINCIA:
TELÉFONO:
CORREO ELECTRÓNICO:
OTROS DATOS:
LUGAR DE RESIDENCIA DURANTE LA CELEBRACIÓN DEL CURSO TEÓRICO – PRÁCTICO (Dirección
completa):
FECHA DE INICIO DEL CURSO TEÓRICO - PRÁCTICO:
FECHA DE FIN DEL CURSO TEÓRICO – PRÁCTICO:
Medio de transporte utilizado (Marcar con una X lo que proceda):
Público (aportar billetes originales, sólo se admite clase turista)
Privado (vehículo particular)
Matrícula:
Marca y modelo:
DATOS BANCARIOS:
Entidad bancaria: (4 dígitos): __ __ __ __ Oficina (4 dígitos): __ __ __ __ Dígito Control (2 dígitos): __ __
Nº de Cuenta Corriente (10 dígitos). __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
DECLARO bajo mi responsabilidad que todos los datos cumplimentados son ciertos.
SOLICITO, al amparo del artículo 7 del Real Decreto 462/2002, de 24 de mayo, sobre indemnizaciones por
razón del servicio (BOE de 30 de mayo), el abono de la indemnización que corresponda por mi asistencia al curso
selectivo (1ª fase: teórico–práctica).
Madrid, a __ de ___________ de 2013.
(FIRMA)
DIRIGIDO A:
CENTRO DE ESTUDIOS JURÍDICOS
REGISTRO GENERAL
C/JUAN DEL ROSAL, 2.
28071-MADRID