[PDF]Supervisión casos clínicos on-line: Sebastián (17 años)
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Supervisión casos clínicos on-line: Sebastián (17 años) Cornellà, J. Filiación: (género, edad, fratría, pareja parental, estudios, rural/urbano, derivante y motivo derivación, descripción general del niñ@ y su familia, antecedentes asistenciales) Sebastián es el menor de dos hermanos y acude por primera vez a nuestra consulta a los 17 años de edad. Vive en una zona urbana anexa a una capital de provincia y está estudiando el primer curso de bachillerato, especialidad de humanidades. El rendimiento académico durante los estudios de secundaria fue bueno, logrando una calificación global de notable. Cuando acude a nuestra consulta acaba de empezar el año académico y tiene buenas expectativas en los estudios. Sebastián vive con sus padres y con su hermano de 22 años. Acude a la primera consulta acompañado por el padre. No se objetivan desarmonías en la convivencia familiar, pero ambos padres trabajan muchas horas al día. El padre me manifiesta que, de no ser necesario, ellos no acudirán a la consulta. Sebastián ha sido derivado por el psiquiatra de adultos para diagnóstico y tratamiento de una posible “anorexia nerviosa”. En su informe, dicho psiquiatra me informa de que Sebastián ya presentó un episodio de “anorexia” a los 15 años de edad (diciembre 1997), cuando perdió un 15 % de su peso en un periodo de cuatro meses. Entonces pesaba 51 Kg., con una talla de 168 cm, siendo el IMC de 18,06. Según el informe que se nos remitió, Sebastián siguió un tratamiento ambulatorio y “unas vitaminas”, con lo que recuperó su peso (si bien estos datos no están documentados en la historia clínica) Cuando acude de nuevo al psiquiatra de adultos con una aparente recaída, éste decide derivarlo a nuestra Unidad de Atención al Adolescente. En aquel momento (noviembre 1999), su peso era de 50 Kg. y su talla de 171,5 cm., siendo su IMC de 16,99. Sebastián aparece ante nosotros como un adolescente en fase inicial, casi imberbe, con una sonrisa en los labios, y asegurando de forma reiterativa que ya es muy consciente de que debe recuperar peso. Viste bien, a la moda juvenil, pero de calidad. Afirma su pasión por la ropa de marca. Motivo consulta: Recaída en un trastorno de conducta alimentaria. No se observa ningún protocolo de derivación. Sebastián acude a la consulta de nuestra “Unidad de Atención a los Adolescentes y Jóvenes” con un “volante” del psiquiatra general en que recomienda visita tratamiento debido a recaída de una anorexia nerviosa. Descripción psicopatológica: Sebastián de describe como un joven normal que ha perdido algo de peso, pero dispuesto a recuperarlo en pocas semanas. En la primera entrevista se muestra desanimado por los estudios, pues cree que no podrá seguir el bachillerato. La autoestima es muy baja. Tampoco tiene un proyecto claro respecto a su vida. Estudia Bachillerato ya que le pareció que era mejor que un ciclo formativo. De entrada lama la atención que Sebastián tiene una actitud poco propicia a la escucha. Habla, habla, y se justifica continuamente. Está a la defensiva de una manera muy amable y cortés. Aprovecho la primera visita para realizar una exploración física. Creo que es una de las grandes ayudas que tenemos los médicos y que no debemos desperdiciar ni desaprovechar. Sebastián se lamenta de que sus genitales no han crecido de forma suficiente, y este problema lo acompleja bastante. Otro tema que le preocupa a Sebastián es el de las relaciones sociales. Tiene muy pocos amigos (ningún amigo, para ser exactos) y cuando sale lo hace en compañía de su hermano de 22 años y de la novia de su hermano, a quien llama “cuñada”. No ha salido con ninguna chica. Lo atribuye al complejo que le ocasiona la pequeñez de sus órganos sexuales y a su carácter tímido. Pero inmediatamente añade que está haciendo gimnasia y flexiones para mejorar su musculatura. En las primeras sesiones se niega a aceptar hablar de sus problemas, y busca derivar la conversación hacia temas diversos. Antecedentes personales y proceso desarrollo: Sebastián es hijo de una familia inmigrante, y ambos padres dedican mucho tiempo al trabajo. Embarazo, parto y desarrollo psicomotor normales. Entre los antecedentes personales, destaca una psoriasis que debutó a los 12 años y que está en control por especialista dermatólogo a base de cremas y pomadas. También se le ha recomendado que vaya al solarium, pero no lo hace. Presenta además una alergia a la jalea real. En una ocasión la madre, con el objeto de “aportarle vitaminas” le dio un complejo en cuya composición entraba la jalea real. Sebastián presentó una reacción de broncoespasmo que precisó tratamiento con cortisona. No presentó problemas en la escolarización. Presenta un estreñimiento pertinaz posiblemente por malos hábitos alimentarios. Nunca ha tomado laxantes. El estudio de colon por enema opaco ha puesto de manifiesto un dolicocolon, por lo que se le ha prescrito dieta rica en fibra. Antecedentes familiares: Sin interés patológico. No existen antecedentes de obesidad. Exploración psicopatológica y pruebas complementarias o estudios realizados En el momento de la primera consulta, Sebastián tiene 17 años y medio. Los datos de las exploraciones hechas son los siguientes: Exploración física: pesa 50 Kg. y mide 171 cm., con un IMC de 16,99. De acuerdo con las tablas de IMC, el índice adecuado a su edad (percentil 50) sería de 22, lo que supondría un peso de 64,7 Kg. Del resto de la exploración física destaca solamente un pene relativamente pequeño (que le es causa de gran preocupación). El volumen testicular es normal. Exploración psicológica. Básicamente destacan síntomas depresivos, de introversión social, y de dependencia. Se siente ineficaz, incapaz para controlar su propia vida, con sentimientos de autodesprecio, baja autoestima. Inseguridad importante. Idea de vacío interior. No ha encontrado respuesta a las preguntas sobre su vida. Exploraciones analíticas. Solamente destaca una cifra elevada de colesterol. Hormonas tiroideas y sexuales dentro de los límites de la normalidad. Tóxicos en orina negativo. El dato de la cifra elevada de colesterol ha sido un factor importante, ya que cuando se lo dijeron hace dos años, se le reforzó la necesidad de hacer una dieta pera reducir estas cifras, manteniendo así una conducta restrictiva ante las comidas. Debido a la aparente y relativa pequeñez de sus órganos sexuales, se solicitó un examen de semen que dio un resultado de normalidad. Asimismo se realizó enema opaco debido al estreñimiento pertinaz, con el resultado de un dolicocolon. Se prescribió dieta rica en fibra. Juicio clínico (diagnósticos diferenciales posibles, diagnóstico clínico y psicopatológico posible) La historia clínica de Sebastián es bastante compleja y abigarrada, y él mismo pone obstáculos a la buena recogida de datos clínicos. El diagnóstico diferencial que se plantea de entrada plantea muchos interrogantes: - Trastorno de la Conducta Alimentaria no especificado (307.50) Trastorno sexual no especificado (302.9) Trastorno adaptativo del adolescente no especificado (309.9). Trastorno de ansiedad no especificado (300.00). Fobia social (300.23). Trastorno distímico (300.4). Se enfocó de entrada como un trastorno adaptativo de la adolescencia con toda la sintomatología acompañante. (Interesante. Pero aparecen algunas “cosillas” más, ligadas a una expresividad corporal o somatoforme relevante. Quizá hace pensar en alexitimia en su estructura del funcionamiento mental, es decir pensamiento operatorio cuando ya debiera haberlo superado. El cuerpo se percibe, de esta forma, con un valor especial tanto para expresar como para ver (se). El cómo estoy, cómo me veo, qué tengo que hacer se repite en lo que has expuesto. Tiene y sabe que debe coger peso, pero... la dimensión tiempo está quebrada... Quizá porque no le han crecido los órganos sexuales tal y cómo él esperaba para reconocer (se) sexualmente... No crece ni en peso ni en apariencia sexual, según su percepción.... Sus mecanismos de afrontamiento son bastante arcaicos con pseudoracionalizaciones y pseudo-filosofismos. ¿Podríamos pensar en algún trastorno de personalidad? ¿La crisis de identidad sexual es lo que desplaza al “tamaño”? Lo social: ¿Cómo va a posicionarse? ¿A quién debe seducir, o... por quién debe dejarse seducir? No es sencillo.... Propuesta terapéutica (grado de aceptación, tipo de tratamiento) De entrada se propone un tratamiento que incluya sesiones semanales o quincenales de psicoterapia. Le expliqué los fundamentos de la terapia cognitivo-conductual. Lo aceptó muy bien, pero el cumplimiento fue regular. A menudo buscaba excusas para no presentarse a las sesiones, prometiendo que cumpliría. Llevamos cuatro años y tres meses de tratamiento. En estos dos últimos años el cumplimiento ha sido adecuado. Ante la sintomatología ansiosa y depresiva presentada, se le ha propuesto en más de una ocasión hacer una terapia combinada con psicofármacos. Pero no la ha cumplido. Una vez se le recetaba, lo aceptaba e incluso añadía sus argumentos a favor de la medicación. Pero luego sabíamos que el cumplimiento era nulo. Finalmente, y dada una importante situación de estrés, durante estos últimos dos meses ha aceptado tomar Pinacepán a dosis de 2,5 mg/día, de forma intermitente. Encuadre psicoterapéutico (periodicidad, tipo, duración) Se propone una sesión semanal. El enfoque es de tipo cognitivo-conductual y así se le explica a Sebastián. Lo acepta. No establecemos una duración concreta. La duración estará en función de los objetivos a conseguir. Objetivos a conseguir: - Recuperar el peso adecuado - Reducir el nivel de ansiedad y los síntomas depresivos. - Mejorar la autoestima a partir del autoconocimiento y la aceptación de si mismo. - Vencer los complejos relacionados con su sexualidad. Descripción evolución (por fases del proceso y estado actual, en base a los objetivos propuestos) Inicialmente se procuró “entrar” en la vida de Sebastián. No fue fácil. Se consiguió una leve mejoría en el peso. A pesar de que se inició el tratamiento combinando las sesiones de psicoterapia con psicofármacos, nunca se los tomó. Sebastián nos decía que si, que los tomaba, pero al final nos confesó que no. Tampoco fue posible alargar las sesiones más allá de los 30 minutos, ya que siempre manifestaba prisa y compromisos irrenunciables. (Relevante aspecto: duración de sesiones. Much@s adolescentes les cuesta aceptar encuadres prolongados. En mi experiencia la duración mejor aceptada es de 30 min., pero flexible y sin superar los 45 min., claro en sesiones individuales) Fue necesario prohibir explícitamente que trabajara hasta que consiguiera un peso mínimo, teniendo que llegar a la amenaza. Con ello conseguimos llegar hasta los 58 Kg. La evolución esquemática de las sesiones ha sido como sigue: - Desde noviembre de 1999 hasta febrero de 2001 las sesiones se centraron en dos temas principales: el peso que no aumentaba y el escaso desarrollo de los genitales (que, en realidad, afectaba solamente al pene). Se pasó de los 50 Kg. iniciales hasta 54 Kg. de peso. - En febrero de 2001 conoce a una muchacha de la cual se enamora. Pero duda de las posibilidades de ser aceptado por ella. Pasa por una fase depresiva importante que él relaciona directamente con el desarrollo escaso de sus órganos genitales. Contra nuestro consejo, realiza ejercicios abdominales y flexiones para mejorar la apariencia. Su peso se mantiene alrededor de los 53 Kg. Durante todo este tiempo Sebastián ha seguido trabajando de mozo en una carnicería. - El rendimiento académico es flojo en el segundo curso de bachillerato y quiere dejarlo, pues se ve incapaz y le faltan objetivos en su vida. Le recomendamos que repita el curso, y lo hace, aprobándolo todo en junio y pasando con un aprobado el examen de selectividad. - En septiembre de 2001, tras una nueva decepción amorosa y la pérdida de dos Kg., solicité una entrevista conjunta con los padres. La madre se excusó por teléfono y acudió el padre. Acordamos que no trabajaría hasta legar a un peso de 56 Kg. Lo aceptó. Tardó solamente tres meses en conseguir los 56,3 Kg. En el momento de dar el visto bueno para que pudiera volver al trabajo, se produce una crisis importante, y refiere un importante complejo sexual: cree que es impotente. Hablamos sobre el tema y aconsejo una consulta con el especialista andrólogo, quien confirma la normalidad. - Durante el año 2002 hacemos un seguimiento más espaciado. El peso se mantiene alrededor de los 55 Kg., trabaja durante los fines de semana, y sigue los estudios. - Una vez terminado el bachillerato se matricula en la escuela de hostelería (ciclo formativo de grado superior, especialidad de cocina. - En diciembre de 2002 acepta una valoración por especialista andrólogo quien confirma la normalidad de sus órganos sexuales. A pesar de ello, en marzo de 2003 sigue con la obsesión por su sexualidad y su posible impotencia. Le propongo realizar una prueba terapéutica con Caverject. Se trata de una inyección de prostaglandinas en el cuerpo cavernoso. Si se sigue una erección, demuestra el carácter psicosomático de la pretendida impotencia. La verdad es que nos “pasamos” algo en la dosis y se produjo una erección de doce horas de duración que, de momento, le dejó bastante tranquilo. - Sigue la misma tónica hasta mayo de 2003 en que, tras una nueva relación amorosa, se siente fracasado. Iniciamos sesiones de relajación y volvemos a la periodicidad de las sesiones semanales. En junio de 2003 realizamos un “paseo terapéutico” que luego describiré. - En verano de 2003 trabaja en un la cocina de un restaurante de la Costa Brava. El trabajo es bastante duro, con poco descanso, y aparece una obsesión por ser el mejor cocinero. Pierde algo de peso. En una nueva fase de enamoramiento, consigue una relación sexual completa, y se siente mucho más tranquilo. Siente la necesidad de llamarme al móvil para comunicármelo. - Desde septiembre de 2003 hasta la fecha seguimos con las sesiones ya más relajadas. El peso sigue en las mismas, está más tranquilo con respecto a su sexualidad, pero sigue escondiendo un “algo” de si mismo. - A lo largo de estos cuatro años, Sebastián se ha mostrado siempre muy educado y - complaciente. Acostumbra a obsequiarme con productos que el mismo ha cocinado (y puedo asegurar que es un buen cocinero). En la última entrevista (marzo 2004), Sebastián me reconoce que él habla y habla de cualquier tema para evitar entrar en el tema de la alimentación y la sexualidad. Me ha presentado a su pareja, de la que está muy orgulloso (“aunque es bastante feúcha, la pobre”, añade), y se siente satisfecho con su sexualidad (según afirma). Al ver que la báscula no refleja el peso que, según él, debería haber aumentado (“estas tres últimas semanas he comido mucho”, afirma), se refiere de nuevo a las peculiaridades de su metabolismo que le impide la ganancia deseada. Intento establecer una alianza con la “novia”, que me asegura que ya cuidará más de Sebastián. Tres sesiones tipo: fase inicial, fase intermedia, fase actual Sesión tipo inicial. Dejo hablar y escucho. Prácticamente no tomo notas. Sebastián me explica su vida y su historia. Sus padres son muy conservadores y viven dedicados al trabajo. Nunca le ha faltado nada. Se siente desanimado ante los estudios. Quiere estudiar pero se siente incapaz de sacar adelante el curso. Niega cualquier tipo de problema. Niega síntomas depresivos. Niega complejos. Solamente se queja de los estudios. Añade que sus padres le han inculcado la afición y dedicación al trabajo. Por ello trabaja en una carnicería los miércoles y los viernes por la tarde (cuando no hay clase) y los sábados durante todo el día. En el trabajo debe cargar pesadas piezas de carne, y no quiere quedar mal ante los compañeros. Explica que en el trabajo come bocadillos enormes (“como un hombre”, añade). No tiene amigos porque no tiene tiempo para tener amigos. Debe trabajar y estudiar. Lo que gana con el trabajo lo suele gastar en ropa. No tiene tiempo de ir al cine ni de salir de marcha. Hace gimnasia por su cuenta. Suele hacer flexiones y, de vez en cuando, va a un gimnasio. Quiere estar más fuerte y “quemar colesterol”. En un análisis que le hicieron le encontraron el colesterol elevado, y decidió hacer dieta libre de grasas. Resta valor a su problema con el peso. Dice que se trata de una fase pasajera y que ya lo resolverá. Afirma que él ya sabe que le conviene comer más, y que esto no es ningún problema para él. Pero me advierte que está convencido de que tiene un metabolismo extraño, diferente, que le impide engordar. (Hablé por teléfono con la madre, quien me dijo que Sebastián prácticamente no comía). Sesión con exploración física. Solicité a Sebastián si tenía algún inconveniente en que le realizara un examen físico desde mi condición de médico. Lo justifiqué que me gustaría conocer más a fondo su metabolismo y las características de su funcionamiento. Lo aceptó de buen grado. La verdad es que Sebastián nuca ha puesto objeciones a los que se le ha propuesto. Al explorar los órganos genitales, Sebastián me preguntó como los veía. Le dije que dentro de la normalidad. Él me dijo que no podía ser, que los tenía muy pequeños. A partir de este momento, me cuadré con él y le pregunté por sus complejos con respecto a los órganos genitales. Le hice ver que me había negado cualquier complejo en la primera entrevista. Me puse bastante serio. Sebastián se turbó y empezó a llorar. Me explicó lo mal que se sentía con su sexualidad y como lo intentaba compensar comprando ropa que le hiciera aparentar mayor (importante: aparece la primera negación acerca de “su” problema. Por lo tanto la identidad/identificación sexual no va muy bien que digamos) También la gimnasia y las flexiones iban encaminadas para aumentar la sensación de “virilidad”. Le discutí la idea de la identificación con el “macho ibérico”, muy presente en las conversaciones mantenidas con su padre. Él se daba cuenta de que no tenía los órganos sexuales a la altura de su padre ni de su hermano. Siguió llorando y me explicó que no tenía amigos, que se sentía muy solo y muy desgraciado, y que todo el mundo lo trataba con desprecio. Agradeció mi capacidad de escucha. Planteó sus dudas con respecto a su sexualidad y con respecto a su capacidad para mantener una relación sexual. Sus experiencias autoeróticas habían sido bastante negativas, seguidas de un sentimiento importante de culpa. Asimismo había probado de colocarse un preservativo, y vio como su pene era demasiado pequeño, y que el condón resultaba ridículo. Que por ello no podía tener relaciones con muchachas ni las podría tener nunca. Me pregunté por su orientación sexual. Le trasladé las preguntas con mucha cautela, y no quedó clara su orientación. No podía aceptar la homosexualidad de ninguna de las maneras, pues lo consideraba una perturbación o un vicio. Por lo tanto, no podía ni plantearse por un momento el tema de su orientación sexual. (Este tema quedó en el aire, y sigue pendiente de solución. En algún momento, a lo largo de los cuatro años de relación terapéutica, me he planteado que Sebastián pueda ser un homosexual homofóbico y que actúa a la defensiva a través de su conducta). (Aquí está una duda razonable, en muchas ocasiones se reitera por estos derroteros: la homosexualidad se niega y se transforma en lo contrario, homofobia. Bien dos mecanismos de afrontamiento francamente rígidos: negación (por ser arcaico, es rígido pero muy frágil) y conversión en lo contrario, la elaboración es egosintónica y este permanecer del lado del servicio del yo lo hace muy difícil de movilizar y elaborar...) Al final de esta entrevista, y valorando los síntomas depresivos, le propuse un tratamiento psicofarmacológico añadido a las sesiones de psicoterapia. Aceptó, para más adelante confesarme que nunca lo tomó. Paseo terapéutico (junio 2003) Coincidiendo con el final del curso, le propuse una celebración especial. Ya que me estaba muy agradecido, le acepté que me invitara a desayunar, conviniendo que ambos comeríamos lo mismo. Le agradó la idea, y cumplió. Su actitud ante la comida fue del todo correcta, alabándome las cualidades del bocadillo de jamón y las virtudes de la dieta mediterránea. A continuación fuimos a dar un paseo por la parte antigua de mi ciudad (Girona) que Sebastián desconocía. Le expliqué leyendas y anécdotas de cada rincón y le regalé un libro en que se recogían las mismas. El paseo fue interesante. No llegamos a ninguna conclusión sobre la comida. Pero se estableció una forma distinta de relación. El valor del paseo terapéutico es evidente, pero el terapeuta debe saber mantenerse en su lugar. Creo que esta es la base del posible éxito. Hablamos de historia y de las raíces de cada uno, y le hice argumentar bastante sobre la tolerancia (semanas antes, Sebastián se había mostrado muy crítico con los inmigrantes extranjeros). Al hablar sobre las distintas culturas que forman nuestro pueblo, Sebastián aceptó la idea de la tolerancia. (Siguen apareciendo cuestiones de “valores”, no tanto síntomas semiológicos, sino síntomas semánticos o semióticos. El paseo terapéutico ideado por Oscar Pfister en la adolescencia es de un gran interés, aporta relajación y perspectiva, pues se “escapan” cosas que un terapeuta escucha... La personalidad sigue (re)sonando...) Lo hice extensivo al tema sexual aunque no quiso seguir la conversación. También sirvió para deshacer los “mitos” sobre la idea de “macho ibérico”. Nos sirvió bastante la iconografía que encontramos en el Museo de la Catedral. Y, ante un cuadro de la Última Cena, discutimos sobre si Juan, el discípulo amado, era, en realidad, una mujer o tenia una orientación homosexual. Pero de aquí no pasamos a personalizar nada. (Gran debate en casi todos los cuadros que representan esta escena... ¿porqué será, será...?) Sesión tipo final Sebastián sigue hablando mucho. El tema sexual está aparcado. Me habla de su novia y de sus relaciones sexuales (no llego a saber si reales o ficticias). Pero le sirve muy bien para no plantear el tema de la orientación sexual. Sigue comiendo poco, con un peso flojo, sin llegar a límites patológicos. Está terminando sus estudios de cocina y tiene proyectos bastante realistas de trabajo, a los que le animo. La posibilidad de salir al exterior le puede ser muy positiva. Sigue con las ideas sobre su metabolismo. El estado de ánimo ha mejorado mucho. No existe sintomatología depresiva, pero persiste sintomatología de tipo obsesivo muy vinculada al trabajo como cocinero, donde se considera muy perfeccionista. Pero se trata de una sintomatología que no le causa problemas, y que es compatible con la vida que lleva. (Seguimos con datos que hacen pensar, sugieren aspectos relativos a la personalidad....) Razones para presentar a supervisión (Problema, dificultad, “estancamiento”, éxito, .......) Se trata de un caso que, sin ser grave, se va prolongando en el tiempo. La relación con el paciente es excelente, pero él sigue a la suya. Hemos progresado desde el inicio de la terapia, pero el caso de Sebastián plantea las dudas del “estancamiento terapéutico” y uno no sabe por donde seguir. Los objetivos planteados se han resuelto a medias. Me pregunto: ¿hasta que punto la psicoterapia se ha convertido en dependencia? Otros comentarios Tal vez una pregunta. Ante casos como éste, ¿podemos hablar de un único diagnóstico? ¿Existe la comorbilidad? Pongamos que hablo de ...la personalidad. Sus formas de expresión: ¿causan malestar al sujeto? ¿causan malestar a los demás? Aquí se encuentra el nudo gordiano de los trastornos de personalidad ¿Queremos modificarle la personalidad?
