[PDF]Pruebas diagnósticas y de laboratorio en la infancia y la adolescencia

Pruebas diagnósticas y de laboratorio en la infancia y la
adolescencia
Rafael, A.
El clínico dispone de una amplia batería de medidas de laboratorio para el
diagnóstico y el tratamiento de los trastornos psiquiátricos en niños. No
obstante, la piedra angular de la evaluación y el tratamiento de niños y
adolescentes siguen siendo la historia y entrevista clínicas. Una historia médica
minuciosa y la exploración de los diversos sistemas médicos pondrán sobre
aviso al clínico en la búsqueda de causas médicas de los síntomas
psiquiátricos.
Dado que las enfermedades virales y las infecciones crónicas, repetidas y de
escasa gravedad provocan síntomas que sugieren la presencia de trastornos
psiquiátricos (fatiga, pérdida de la motivación, etc.), puede ocurrir que las
medidas de laboratorio más frecuentes (hemograma completo, títulos virales)
no los detecten.
Los estudios sobre la función que desempeñan las pruebas de laboratorio en
psiquiatría se centran en aspectos de sensibilidad y especificidad, así como en
la utilidad de las pruebas de laboratorio rutinarias en el ingreso del paciente.
¿Qué pruebas diagnósticas y de laboratorio utilizamos en la evaluación?
Las pruebas neuroendocrinas…
Test de supresión con dexametasona. Se ha propuesto el test de supresión con
dexametasona (TSD) como marcador biológico de depresión. La no-supresión
de la secreción de cortisol durante el TSD se ha asociado con el diagnóstico de
depresión mayor de tipo endógeno. Debido a su falta de especificidad, el TSD
no predice el pronóstico y no ayuda en la elección del fármaco. Es útil en el
"screening" del síndrome de Cushing.
Pruebas de función tiroidea. Debido a la elevada frecuencia de disfunciones
tiroideas en población general y sus manifestaciones psiquiátricas, las pruebas
de función tiroidea son de gran utilidad en la evaluación de los síntomas
psiquiátricos, que incluyen la ansiedad, depresión, retraso mental, demencia,
inquietud, cambio del estado mental y psicosis. No se conoce el porcentaje
exacto de niños y adolescentes con alteraciones tiroideas en población
psiquiátrica. Las pruebas de función tiroidea consisten en medidas de los
niveles de tirosina en sangre, la recaptación de resina triyodotironina (es decir,
la proteína de unión de la tirosina), la hormona tiroideoestimulante, y la
triyodotironina. Siempre que la exploración física y la historia sugieran una
disfunción tiroidea, lo primero que debe realizarse es un estudio de la tirosina y
de la recaptación de triyodotironina.
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¿Cómo evaluamos la Toxicología?
El "screening" de sustancias de abuso está particularmente indicado en casos
de psicosis de nuevo inicio o en cambios del comportamiento en adolescentes,
así como en el tratamiento por abuso de sustancias.
Dadas las elevadas tasas de experimentación y la disponibilidad de sustancias
ilegales, se debe desconfiar mucho y realizar los análisis de sustancias en
orina siempre que se sospeche de su consumo.
Las pruebas de toxicología deberían obtenerse en:
(1) Todos los adolescentes con síntomas psiquiátricos.
(2) Adolescentes de alto riesgo (Ej., fugitivos, delincuentes, hijos de
consumidores de sustancias).
(3) Adolescentes con cambios en el estado mental o en el rendimiento.
(4) Adolescentes con cambios agudos del comportamiento.
(5) Adolescentes con accidentes recurrentes o síntomas somáticos no
explicados.
(6) Adolescentes en los que se debe controlar la abstinencia.
Todos los análisis de orina positivos deben confirmarse mediante análisis
sanguíneos más específicos, dado que existe una elevada tasa de pruebas
toxicológicas falsas de orina, que pueden continuar siendo positivas después
de cesar el uso durante un período de 48 horas en el caso de las anfetaminas,
y durante un período más largo de 3 semanas en el caso de los cannabinoides
y la cocaína.
Debido a que la ingestión de plomo es una causa bien conocida, aunque
infrecuente, de problemas de comportamiento, los clínicos deben medir su nivel
sanguíneo en niños con riesgo de exposición al plomo. Otros metales, como el
mercurio, presentan efectos similares en el comportamiento y deberían medirse
también en niños con riesgo a su exposición.
Los estudios genéticos…
A excepción de la identificación presintomática del gen responsable de la
enfermedad de Huntington, la genética molecular todavía no tiene una
aplicación clínica básica en psiquiatría infantil.
A medida que se van realizando avances en las pruebas genéticas, la misión
básica de nuestra sociedad consiste en diseñar las pautas éticas sobre la
utilización de los resultados de las pruebas genéticas.
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Las evaluaciones genéticas más habituales en psiquiatría infantil son la
evaluación clínica del fenotipo y la determinación del cariotipo. La identificación
del síndrome del cromosoma X frágil es, probablemente, uno de los
descubrimientos más importantes en psiquiatría infantil. El síndrome del
cromosoma X frágil, denominado así por la tendencia al rompimiento del
cromosoma X bajo condiciones específicas, es una de las formas heredadas
con mayor frecuencia de retraso mental y supone un incremento de riesgo de
psicopatología, incluyendo hiperactividad, escasa atención, déficit en
habilidades sociales, ansiedad y depresión.
El estudio del cariotipo resulta de gran utilidad en la determinación del número
y la morfología de los cromosomas, sobre todo cuando se sospecha de
alteraciones en los cromosomas sexuales. En los niños en la etapa previa a la
pubertad, pese a que algunas veces no puede detectarse los estigmas físicos
asociados a una alteración de los cromosomas sexuales, los problemas
cognoscitivos incrementan la necesidad de su estudio. El número anormal de
cromosomas X ha demostrado que influye en el desarrollo y funcionamiento
cognoscitivos. Los pacientes con el síndrome de Turner (45XO) presentan
déficit en el procesamiento espacial. Los individuos con un síndrome de
Klinefelter (47 XXY) presentan déficits cognoscitivos y una elevada tasa de
incidencia de dislexia en comparación con la población general. El aumento del
número de cromosomas Y está asociado a un mayor riesgo de manifestar
problemas de comportamiento, sobre todo de impulsividad e inmadurez.
Las ventajas del estudio del cariotipo en niños son:
(1) La anticipación del curso del trastorno.
(2) Una "explicación" para los padres del trastorno de su hijo.
(3) La planificación familiar y el uso del diagnóstico prenatal en familias de
riesgo.
(4) Intervenciones médicas.
La enfermedad de Wilson es una enfermedad de transmisión autosómica
recesiva del metabolismo del cobre, pero no se puede diagnosticar mediante
técnicas genéticas. Su identificación es decisiva porque es susceptible de
tratamiento. Los síntomas de la enfermedad de Wilson en la adolescencia
pueden inducir comportamiento inadecuado, cambio de personalidad, deterioro
cognoscitivo, ansiedad y depresión. El diagnóstico de laboratorio se basa en un
nivel bajo de ceruloplasmina sérica, un nivel bajo del cobre sérico total y una
elevada secreción de cobre en orina.
¿Cómo medimos la estructura y actividad cerebrales?
Para investigar los problemas clínicos relevantes en psiquiatría infantil se han
utilizado todas las modalidades de técnicas de imagen cerebral estructural de
las que se dispone en la actualidad (es decir, la imagen de resonancia
magnética (RM) y la tomografía axial computarizada (TAC)) y de técnicas
funcionales del cerebro, (la tomografía de la emisión de fotón simple
computarizada [SPECT], y la tomografía por emisión de positrones (PET)).
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Tomografía axial computarizada e imagen de resonancia magnética. El TAC es
la técnica más utilizada debido a su amplia disponibilidad. Los descubrimientos
de los estudios de niños con trastornos psiquiátricos como el autismo, el
retraso mental o el TDAH no justifican el uso clínico rutinario de la imagen
cerebral. Con fines de investigación, los hallazgos de los estudios del TAC y la
RM han llevado a la formulación de modelos patofisiológicos, como son, por
ejemplo, el modelo cerebelar en el autismo y la hipótesis de una maduración
neural anormal en el TDAH.
Las indicaciones clínicas de la RM o el TAC (con o sin contraste) incluyen
signos de aumento de la presión intracraneal, signos neurológicos positivos y
algunas malformaciones craneofaciales y síndromes del SNC. Aunque los
estudios de la psicosis mediante TAC o RM en los menores son muy escasos,
la práctica clínica (sin comprobar mediante estudios con grupo control) sugiere
que se debe hacer un uso selectivo del TAC o de la RM para descartar
enfermedades intracraneales susceptibles de tratamiento (p.ej., un tumor
cerebral). Sin embargo, diversos estudios demuestran que el uso rutinario e
indiscriminado del EEG, SPECT, RM y TAC presenta unos resultados positivos
muy bajos en el esclarecimiento del diagnóstico o en la alteración del
tratamiento.
La tomografía por emisión de positrones y la tomografía de la emisión de fotón
simple computarizada. Últimamente han comenzado a surgir estudios que
utilizan marcadores radionúclidos en PET y SPECT. Los estudios iniciales
presentan una disminución anormal del flujo sanguíneo cerebral en niños con
TDAH y un metabolismo de la glucosa cerebral anormalmente bajo en padres
biológicos de niños con TDAH. Los estudios posteriores con menores no
consiguen replicar estos datos de disminución del metabolismo cerebral,
aunque las niñas con TDAH parecen presentar una desviación mayor a la de
los niños con un TDAH. Se han estudiado otros trastornos del desarrollo
neuronal: el síndrome de Rett, el autismo, el síndrome de la Tourette, la
parálisis cerebral y la enfermedad de Lesch-Nyhan.Salvo para el "screening"
prequirúrgico de la epilepsia no susceptible de tratamiento, no está indicado el
uso clínico rutinario del escáner cerebral radionúclido en los trastornos del
comportamiento. Estas técnicas, sin embargo, tienen un impresionante
potencial en el estudio de los trastornos psiquiátricos en la infancia. En el
futuro, la RM funcional puede ocupar un lugar especial entre las técnicas de
imaginería cerebral en niños debido a la ausencia de exposición a radiación
ionizada. Electroencefalograma. El uso clínico rutinario del EEG en la
evaluación de problemas comportamentales no está indicado dada la elevada
prevalencia de hallazgos de EEG anormales en población general (entre el 5%
y el 15%). No obstante, cuando la exploración y la historia médicas sugieren un
diagnóstico de síndrome convulsivo o de descontrol, debería realizarse un EEG
con privación de sueño y una consulta neurológica. La polisomnografía
generalmente no está indicada para la evaluación de problemas de sueño,
como el sonambulismo, los terrores nocturnos, o el despertar confusional. La
polisomnografía debe ser habitual en la evaluación de insomnio diurno no
explicado, apneas de sueño o despertares muy frecuentes, violentos o atípicos.
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El EEG basal está indicado antes de iniciar el tratamiento con fármacos que
disminuyen el umbral de crisis convulsivas en poblaciones vulnerables.
También deberían llevarse a cabo EEG de seguimiento siempre que haya
incrementos significativos en las dosis del fármaco.
¿Qué pruebas de laboratorio utilizamos durante el tratamiento?
Las medidas de laboratorio se utilizan básicamente para asegurar el control en
la administración de los tratamientos con psicotropos. Estas medidas se
recogen para el "screening" de laboratorio antes del tratamiento
(electrocardiograma [ECG], EEG, pruebas de función hepática y pruebas de
función renal), para detectar efectos adversos (hemograma, ECG, EEG,
pruebas de función tiroidea) y para controlar el cumplimiento y la toxicidad
(niveles sanguíneos). En raras ocasiones se utilizan para ajustar la dosis para
el máximo efecto terapéutico.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Actualmente, las pruebas basales de laboratorio previas al inicio del tratamiento
con inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) no están
indicadas en adolescentes siempre que la revisión médica sea negativa.
Cuando se sospecha de un posible embarazo, deben llevarse a cabo los tests
de embarazo en orina.
Antidepresivos tricíclicos
Dado el efecto inequívoco que ejercen los antidepresivos tricíclicos (ATC)
sobre la presión y el pulso sanguíneos, es decisivo su control regular
incluyendo medidas basales. El control cardíaco mediante ECG debería
acompañar el tratamiento con ATC. Aunque se ha defendido que no es
necesario realizarse ECG de manera regular hasta que no se llega a dosis de
2,5 o 3,5 mg/kg de ATC, es crucial obtener las medidas basales de la actividad
cardiaca previas al tratamiento para poder interpretar los cambios en el ECG
durante el tratamiento.
Los estudios de muerte súbita asociada al uso de desipramina en niños han
conducido al examen minucioso de los efectos cardíacos potenciales de los
tricíclicos en niños. Se han encontrado sólo asociaciones moderadas entre los
cambios del ECG y los niveles de desipramina y 2-hidroxi-desipramina en
sangre. Estas asociaciones no se consideran clínicamente significativas; estos
datos probablemente señalan que los cambios en el ECG no son buenos
predictores de muerte súbita.
Los niveles en sangre de otros ATC diferentes a la desipramina, como por
ejemplo la nortriptilina, correlacionan con alteraciones en el ECG, tales como la
elevación de la QT. Actualmente, se recomienda llevar a cabo un ECG de
forma rutinaria antes del tratamiento y un ECG de seguimiento clínicamente
indicado y/o cuando se alcancen los niveles terapéuticos en sangre.
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Marcando algunos antidepresivos se pueden obtener sus niveles en sangre.
Aunque muchos estudios no han demostrado una clara relación entre sus
niveles en sangre y la respuesta, varios han encontrado tasas de mejoría algo
más elevadas en niveles sanguíneos más elevados.
Los niveles de imipramina en sangre, expuestos como niveles de imipramina
más desipramina, presentan un intervalo terapéutico que oscila entre 150 y 300
ng/mL del total de valores en suero, sin darse ningún incremento en la
respuesta terapéutica a niveles superiores a 250 ng/mL en adultos. Además, a
niveles plasmáticos superiores a 300 ng/mL aparecen cambios en el ECG. Los
niveles plasmáticos efectivos para el tratamiento de la enuresis y del TDAH
pueden ser inferiores (60 a 100 ng/mL) a los necesarios para el tratamiento de
la depresión en adultos. Niveles plasmáticos de desmetilimipramina
(desipramina) iguales o superiores a 125 ng/mL se han asociado a una tasa
superior de respuesta terapéutica en adultos.
Por regla general, para conseguir medidas válidas de los niveles de fármacos
en plasma y sangre, es necesario obtenerlas de manera continua, es decir,
después de 6.5 veces la vida media de la sustancia. En el caso de los
antidepresivos, se deberían conseguir niveles al menos 5 días después de la
manipulación de la dosis. La principal razón para el control del nivel de
antidepresivos en sangre es comprobar el cumplimiento y evitar niveles
plasmáticos tóxicos.
Inhibidores de la monoamino oxidasa
La inhibición de la MAO plaquetaria, una prueba que refleja la eficacia de los
agentes inhibidores de la MAO (IMAO) en la inhibición de los enzimas de la
MAO, se utiliza muy pocas veces en clínica. Esta situación puede cambiar, sin
embargo, debido a que los estudios actuales utilizan la inhibición de la MAO
plaquetaria como una dosis criterio con la que poder comparar la eficacia
relativa de los ACT y los agentes IMAO. Se ha observado que la respuesta
clínica a la fenelzina y al isocarboxázida (aunque no necesariamente al
tranlicipromina) correlaciona con la inhibición de la MAO plaquetaria en adultos.
Antipsicóticos
A consecuencia de los diversos efectos secundarios de los neurolépticos, el
inicio y mantenimiento del tratamiento neuroléptico requiere el control de la
función tiroidea, un hemograma (sobre todo para la clozapina), el control de la
función hepática, un ECG (básicamente para el pimozide), y un EEG (sobre
todo para la clozapina).
Dadas las inmensas variaciones interindividuales (hasta 20 veces) en cuanto a
los niveles de antipsicóticos en sangre y a la falta de relación entre los niveles y
el efecto terapéutico, las medidas de los niveles en sangre tienen escaso valor
clínico salvo (1) cuando no hay efecto terapéutico incluso a dosis altas y (2)
cuando se da una toxicidad no esperable a dosis bajas.
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Litio
Pese a haberse demostrado la eficacia clínica del litio en niños y adolescentes
violentos y en bipolares, el intervalo terapéutico de los niveles de litio en sangre
no se ha establecido definitivamente y puede ser el mismo que en adultos. Aun
cuando el nivel de litio en sangre sea inferior al nivel definido como óptimo en
niños y adolescentes, es necesario el control para evitar toxicidad y para
asegurar el cumplimiento. Se ha propuesto el control salivar como prueba de
cumplimiento no agresiva, pero no se recomienda como método fiable dado el
amplio margen de tasas de saliva-suero en niños.
Fase de inicio. Antes de iniciar el tratamiento con litio, debe realizarse pruebas
de función tiroidea basal, niveles de electrolitos séricos, pruebas de función
renal, hemograma y un ECG basal. Durante el ajuste de la dosis, los niveles de
litio deben comprobarse dos veces por semana, y luego con una frecuencia
mensual hasta que se estabilizan.
Fase de mantenimiento a largo plazo. No existe una pauta absoluta para la
frecuencia de las pruebas de laboratorio de seguimiento. Está claro que
cualquier incremento en los efectos secundarios o cualquier cambio en el
estado de salud justifica otro examen de laboratorio posterior. Además, en
adolescentes sexualmente activos, es necesario explicar el efecto teratogénico
del litio y deberá iniciarse un test de embarazo siempre que se sospeche de su
existencia.
Estimulantes
Los niveles en sangre de estimulantes varían mucho de un individuo a otro y
clínicamente no son útiles. Pese a los numerosos estudios de los efectos de los
estimulantes sobre los niveles hormonales y de catecolaminas, las pruebas de
laboratorio no están indicadas de forma rutinaria, salvo las pruebas de la
función hepática basal y de seguimiento con pemoline.
Fármacos anticonvulsivos
Los anticonvulsivos como la carbamazepina están indicados en niños con
problemas del comportamiento. Antes del inicio del tratamiento, debe llevarse a
cabo un hemograma completo con plaquetas, cómputo de reticulocitos y nivel
de hierro en sangre. Durante los 3 primeros meses de tratamiento, estas
pruebas deben repetirse semanalmente ya que la carbamazepina puede
producir anemia aplásica, agranulocitosis, leucopenia y trombocitopenia.
El ácido valproico, otro estabilizador del estado de ánimo, se está utilizando
más en psiquiatría infantil pese a la falta de estudios controlados de su eficacia.
Los clínicos que utilizan anticonvulsivos para indicaciones no convulsivas
tienen que estar muy atentos a los efectos agudos y a las complicaciones de
cualquier sistema de órganos.
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Los anticonvulsivos deben suspenderse al primer signo de supresión de
médula ósea. Los niveles de carbamazepina no correlacionan con la respuesta
terapéutica en los trastornos psiquiátricos. Cuando se utiliza la carbamazepina
para controlar las crisis convulsivas parciales complejas, el nivel terapéutico
generalmente se encuentra entre 8 y 12 ng/mL.
Uso de múltiples fármacos
A medida que los psiquiatras infantiles se dedican más a la atención terciaria,
se observan más casos resistentes al tratamiento. El uso de múltiples fármacos
será mucho más frecuente pese a su inherente falta de atractivo y a los datos
científicos poco adecuados en cuanto a seguridad y eficacia. Los ISRS alteran
claramente los niveles de las sustancias de otra clase incluyendo los ATC y las
benzodiazepinas. Siempre que se combinen psicotropos con otros fármacos,
las intervenciones deben revisarse con mucho cuidado.
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