[PDF] Pruebas diagnósticas y de laboratorio en la infancia y la adolescencia

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y DE LABORATORIO EN LA INFANCIA Y LA
ADOLESCENCIA
El clínico dispone de una amplia batería de medidas de laboratorio para el diagnóstico y el
tratamiento de los trastornos psiquiátricos en niños. No obstante, la piedra angular de la
evaluación y el tratamiento de niños y adolescentes siguen siendo la historia y entrevista
clínicas. Una historia médica minuciosa y la exploración de los diversos sistemas médicos
pondrán sobre aviso al clínico en la búsqueda de causas médicas de los síntomas
psiquiátricos.
Dado que las enfermedades virales y las infecciones crónicas, repetidas y de escasa
gravedad provocan síntomas que sugieren la presencia de trastornos psiquiátricos
(fatiga, pérdida de la motivación, etc.), puede ocurrir que las medidas de laboratorio más
frecuentes (hemograma completo, títulos virales) no los detecten.
Los estudios sobre la función que desempeñan las pruebas de laboratorio en psiquiatría
se centran en aspectos de sensibilidad y especificidad, así como en la utilidad de las
pruebas de laboratorio rutinarias en el ingreso del paciente.
¿Qué pruebas diagnósticas y de laboratorio utilizamos en la evaluación?
Las pruebas neuroendocrinas
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Test de supresión con dexametasona. Se ha propuesto el test de supresión con
dexametasona (TSD) como marcador biológico de depresión. La no supresión de la
secreción de cortisol durante el TSD se ha asociado con el diagnóstico de
depresión mayor de tipo endógeno. Debido a su falta de especificidad, el TSD no
predice el pronóstico y no ayuda en la elección del fármaco. Es útil en el
"screening" del síndrome de Cushing.
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Pruebas de función tiroidea. Debido a la elevada frecuencia de disfunciones
tiroideas en población general y sus manifestaciones psiquiátricas, las pruebas de
función tiroidea son de gran utilidad en la evaluación de los síntomas psiquiátricos,
que incluyen la ansiedad, depresión, retraso mental, demencia, inquietud, cambio
del estado mental y psicosis. No se conoce el porcentaje exacto de niños y
adolescentes con alteraciones tiroideas en población psiquiátrica. Las pruebas de
función tiroidea consisten en medidas de los niveles de tirosina en sangre, la
recaptación de resina triyodotironina (es decir, la proteína de unión de la tirosina),
la hormona tiroideoestimulante, y la triyodotironina. Siempre que la exploración
física y la historia sugieran una disfunción tiroidea, lo primero que debe realizarse
es un estudio de la tirosina y de la recaptación de triyodotironina.
¿Cómo evaluamos la Toxicología?
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El "screening" de sustancias de abuso está particularmente indicado en casos de psicosis
de nuevo inicio o en cambios del comportamiento en adolescentes, así como en el
tratamiento por abuso de sustancias.
Dadas las elevadas tasas de experimentación y la disponibilidad de sustancias ilegales,
se debe desconfiar mucho y realizar los análisis de sustancias en orina siempre que se
sospeche de su consumo.
Las pruebas de toxicología deberían obtenerse en:
(1) Todos los adolescentes con síntomas psiquiátricos.
(2) Adolescentes de alto riesgo (Ej., fugitivos, delincuentes, hijos de consumidores
de sustancias).
(3) Adolescentes con cambios en el estado mental o en el rendimiento.
(4) Adolescentes con cambios agudos del comportamiento.
(5) Adolescentes con accidentes recurrentes o síntomas somáticos no explicados.
(6) Adolescentes en los que se debe controlar la abstinencia.
Todos los análisis de orina positivos deben confirmarse mediante análisis sanguíneos
más específicos, dado que existe una elevada tasa de pruebas toxicológicas falsas de
orina, que pueden continuar siendo positivas después de cesar el uso durante un período
de 48 horas en el caso de las anfetaminas, y durante un período más largo de 3 semanas
en el caso de los cannabinoides y la cocaína.
Debido a que la ingestión de plomo es una causa bien conocida, aunque infrecuente, de
problemas de comportamiento, los clínicos deben medir su nivel sanguíneo en niños con
riesgo de exposición al plomo. Otros metales, como el mercurio, presentan efectos
similares en el comportamiento y deberían medirse también en niños con riesgo a su
exposición.
Los estudios genéticos
A excepción de la identificación presintomática del gen responsable de la enfermedad de
Huntington, la genética molecular todavía no tiene una aplicación clínica básica en
psiquiatría infantil.
A medida que se van realizando avances en las pruebas genéticas, la misión básica de
nuestra sociedad consiste en diseñar las pautas éticas sobre la utilización de los
resultados de las pruebas genéticas.
Las evaluaciones genéticas más habituales en psiquiatría infantil son la evaluación clínica
del fenotipo y la determinación del cariotipo. La identificación del síndrome del cromosoma
X frágil es, probablemente, uno de los descubrimientos más importantes en psiquiatría
infantil. El síndrome del cromosoma X frágil, denominado así por la tendencia al
rompimiento del cromosoma X bajo condiciones específicas, es una de las formas
heredadas con mayor frecuencia de retraso mental y supone un incremento de riesgo de
psicopatología, incluyendo hiperactividad, escasa atención, déficit en habilidades sociales,
ansiedad y depresión.
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El estudio del cariotipo resulta de gran utilidad en la determinación del número y la
morfología de los cromosomas, sobre todo cuando se sospecha de alteraciones en los
cromosomas sexuales. En los niños en la etapa previa a la pubertad, pese a que algunas
veces no puede detectarse los estigmas físicos asociados a una alteración de los
cromosomas sexuales, los problemas cognoscitivos incrementan la necesidad de su
estudio. El número anormal de cromosomas X ha demostrado que influye en el desarrollo
y funcionamiento cognoscitivos. Los pacientes con el síndrome de Turner (45XO)
presentan déficit en el procesamiento espacial. Los individuos con un síndrome de
Klinefelter (47 XXY) presentan déficits cognoscitivos y una elevada tasa de incidencia de
dislexia en comparación con la población general. El aumento del número de cromosomas
Y está asociado a un mayor riesgo de manifestar problemas de comportamiento, sobre
todo de impulsividad e inmadurez.
Las ventajas del estudio del cariotipo en niños son:
(1) La anticipación del curso del trastorno.
(2) Una "explicación" para los padres del trastorno de su hijo.
(3) La planificación familiar y el uso del diagnóstico prenatal en familias de riesgo.
(4) Intervenciones médicas.
La enfermedad de Wilson es una enfermedad de transmisión autosómica recesiva del
metabolismo del cobre, pero no se puede diagnosticar mediante técnicas genéticas. Su
identificación es decisiva porque es susceptible de tratamiento. Los síntomas de la
enfermedad de Wilson en la adolescencia pueden inducir comportamiento inadecuado,
cambio de personalidad, deterioro cognoscitivo, ansiedad y depresión. El diagnóstico de
laboratorio se basa en un nivel bajo de ceruloplasmina sérica, un nivel bajo del cobre
sérico total y una elevada secreción de cobre en orina.
¿Cómo medimos la estructura y actividad cerebrales?
Para investigar los problemas clínicos relevantes en psiquiatría infantil se han utilizado
todas las modalidades de técnicas de imagen cerebral estructural de las que se dispone
en la actualidad (es decir, la imagen de resonancia magnética (RM) y la tomografía axial
computarizada (TAC)) y de técnicas funcionales del cerebro, (la tomografía de la emisión
de fotón simple computarizada [SPECT], y la tomografía por emisión de positrones
(PET)).
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Tomografía axial computarizada e imagen de resonancia magnética. La TAC es la
técnica más utilizada debido a su amplia disponibilidad. Los descubrimientos de los
estudios de niños con trastornos psiquiátricos como el autismo, el retraso mental o
el TDAH no justifican el uso clínico rutinario de la imagen cerebral. Con fines de
investigación, los hallazgos de los estudios de la TAC y la RM han llevado a la
formulación de modelos patofisiológicos, como son, por ejemplo, el modelo
cerebelar en el autismo y la hipótesis de una maduración neural anormal en el
TDAH.
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Las indicaciones clínicas de la RM o la TAC (con o sin contraste) incluyen signos
de aumento de la presión intracraneal, signos neurológicos positivos y algunas
malformaciones craneofaciales y síndromes del SNC. Aunque los estudios de la
psicosis mediante TAC o RM en los menores son muy escasos, la práctica clínica
(sin comprobar mediante estudios con grupo control) sugiere que se debe hacer un
uso selectivo de la TAC o de la RM para descartar enfermedades intracraneales
susceptibles de tratamiento (p.ej., un tumor cerebral). Sin embargo, diversos
estudios demuestran que el uso rutinario e indiscriminado del EEG, SPECT, RM y
TAC presenta unos resultados positivos muy bajos en el esclarecimiento del
diagnóstico o en la alteración del tratamiento.
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La tomografía por emisión de positrones y la tomografía de la emisión de fotón
simple computarizada. Últimamente han comenzado a surgir estudios que utilizan
marcadores radionúclidos en PET y SPECT. Los estudios iniciales presentan una
disminución anormal del flujo sanguíneo cerebral en niños con TDAH y un
metabolismo de la glucosa cerebral anormalmente bajo en padres biológicos de
niños con TDAH. Los estudios posteriores con menores no consiguen replicar
estos datos de disminución del metabolismo cerebral, aunque las niñas con TDAH
parecen presentar una desviación mayor a la de los niños con un TDAH.
Se han estudiado otros trastornos del desarrollo neuronal: el síndrome de Rett, el
autismo, el síndrome de la Tourette, la parálisis cerebral y la enfermedad de LeschNyhan.
Salvo para el "screening" prequirúrgico de la epilepsia no susceptible de
tratamiento, no está indicado el uso clínico rutinario del escáner cerebral
radionúclido en los trastornos del comportamiento. Estas técnicas, sin embargo,
tienen un impresionante potencial en el estudio de los trastornos psiquiátricos en la
infancia. En el futuro, la RM funcional puede ocupar un lugar especial entre las
técnicas de imaginería cerebral en niños debido a la ausencia de exposición a
radiación ionizada.
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Electroencefalograma. El uso clínico rutinario del EEG en la evaluación de
problemas comportamentales no está indicado dada la elevada prevalencia de
hallazgos de EEG anormales en población general (entre el 5% y el 15%). No
obstante, cuando la exploración y la historia médicas sugieren un diagnóstico de
síndrome convulsivo o de descontrol, debería realizarse un EEG con privación de
sueño y una consulta neurológica. La polisomnografía generalmente no está
indicada para la evaluación de problemas de sueño, como el sonambulismo, los
terrores nocturnos, o el despertar confusional. La polisomnografía debe ser habitual
en la evaluación de insomnio diurno no explicado, apneas de sueño o despertares
muy frecuentes, violentos o atípicos.
El EEG basal está indicado antes de iniciar el tratamiento con fármacos que
disminuyen el umbral de crisis convulsivas en poblaciones vulnerables. También
deberían llevarse a cabo EEG de seguimiento siempre que haya incrementos
significativos en las dosis del fármaco.
¿Qué pruebas de laboratorio utilizamos durante el tratamiento?
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Las medidas de laboratorio se utilizan básicamente para asegurar el control en la
administración de los tratamientos con psicótropos. Estas medidas se recogen para el
"screening" de laboratorio antes del tratamiento (electrocardiograma [ECG], EEG, pruebas
de función hepática y pruebas de función renal), para detectar efectos adversos
(hemograma, ECG, EEG, pruebas de función tiroidea) y para controlar el cumplimiento y
la toxicidad (niveles sanguíneos). En raras ocasiones se utilizan para ajustar la dosis para
el máximo efecto terapéutico.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Actualmente, las pruebas basales de laboratorio previas al inicio del tratamiento con
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) no están indicadas en
adolescentes siempre que la revisión médica sea negativa. Cuando se sospecha de un
posible embarazo, deben llevarse a cabo los tests de embarazo en orina.
Antidepresivos tricíclicos
Dado el efecto inequívoco que ejercen los antidepresivos tricíclicos (ATC) sobre la presión
y el pulso sanguíneos, es decisivo su control regular incluyendo medidas basales. El
control cardíaco mediante ECG debería acompañar el tratamiento con ATC. Aunque se ha
defendido que no es necesario realizarse ECG de manera regular hasta que no se llega a
dosis de 2,5 o 3,5 mg/kg de ATC, es crucial obtener las medidas basales de la actividad
cardiaca previas al tratamiento para poder interpretar los cambios en el ECG durante el
tratamiento.
Los estudios de muerte súbita asociada al uso de desipramina en niños han conducido al
examen minucioso de los efectos cardíacos potenciales de los tricíclicos en niños. Se han
encontrado sólo asociaciones moderadas entre los cambios del ECG y los niveles de
desipramina y 2-hidroxi-desipramina en sangre. Estas asociaciones no se consideran
clínicamente significativas; estos datos probablemente señalan que los cambios en el
ECG no son buenos predictores de muerte súbita.
Los niveles en sangre de otros ATC diferentes a la desipramina, como por ejemplo la
nortriptilina, correlacionan con alteraciones en el ECG, tales como la elevación de la QT.
Actualmente, se recomienda llevar a cabo un ECG de forma rutinaria antes del
tratamiento y un ECG de seguimiento clínicamente indicado y/o cuando se alcancen los
niveles terapéuticos en sangre.
Marcando algunos antidepresivos se pueden obtener sus niveles en sangre. Aunque
muchos estudios no han demostrado una clara relación entre sus niveles en sangre y la
respuesta, varios han encontrado tasas de mejoría algo más elevadas en niveles
sanguíneos más elevados.
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Los niveles de imipramina en sangre, expuestos como niveles de imipramina más
desipramina, presentan un intervalo terapéutico que oscila entre 150 y 300 ng/mL del total
de valores en suero, sin darse ningún incremento en la respuesta terapéutica a niveles
superiores a 250 ng/mL en adultos. Además, a niveles plasmáticos superiores a 300
ng/mL aparecen cambios en el ECG. Los niveles plasmáticos efectivos para el tratamiento
de la enuresis y del TDAH pueden ser inferiores (60 a 100 ng/mL) a los necesarios para el
tratamiento de la depresión en adultos. Niveles plasmáticos de desmetilimipramina
(desipramina) iguales o superiores a 125 ng/mL se han asociado a una tasa superior de
respuesta terapéutica en adultos.
Por regla general, para conseguir medidas válidas de los niveles de fármacos en plasma y
sangre, es necesario obtenerlas de manera continua, es decir, después de 6.5 veces la
vida media de la sustancia. En el caso de los antidepresivos, se deberían conseguir
niveles al menos 5 días después de la manipulación de la dosis. La principal razón para el
control del nivel de antidepresivos en sangre es comprobar el cumplimiento y evitar
niveles plasmáticos tóxicos.
Inhibidores de la monoamino oxidasa
La inhibición de la MAO plaquetaria, una prueba que refleja la eficacia de los agentes
inhibidores de la MAO (IMAO) en la inhibición de los enzimas de la MAO, se utiliza muy
pocas veces en clínica. Esta situación puede cambiar, sin embargo, debido a que los
estudios actuales utilizan la inhibición de la MAO plaquetaria como una dosis criterio con
la que poder comparar la eficacia relativa de los ACT y los agentes IMAO. Se ha
observado que la respuesta clínica a la fenelzina y al isocarboxázida (aunque no
necesariamente al tranlicipromina) correlaciona con la inhibición de la MAO plaquetaria en
adultos.
Antipsicóticos
A consecuencia de los diversos efectos secundarios de los neurolépticos, el inicio y
mantenimiento del tratamiento neuroléptico requiere el control de la función tiroidea, un
hemograma (sobre todo para la clozapina), el control de la función hepática, un ECG
(básicamente para el pimozide), y un EEG (sobre todo para la clozapina).
Dadas las inmensas variaciones interindividuales (hasta 20 veces) en cuanto a los niveles
de antipsicóticos en sangre y a la falta de relación entre los niveles y el efecto terapéutico,
las medidas de los niveles en sangre tienen escaso valor clínico salvo (1) cuando no hay
efecto terapéutico incluso a dosis altas y (2) cuando se da una toxicidad no esperable a
dosis bajas.
Litio
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Pese a haberse demostrado la eficacia clínica del litio en niños y adolescentes violentos y
en bipolares, el intervalo terapéutico de los niveles de litio en sangre no se ha establecido
definitivamente y puede ser el mismo que en adultos. Aun cuando el nivel de litio en
sangre sea inferior al nivel definido como óptimo en niños y adolescentes, es necesario el
control para evitar toxicidad y para asegurar el cumplimiento. Se ha propuesto el control
salivar como prueba de cumplimiento no agresiva, pero no se recomienda como método
fiable dado el amplio margen de tasas de saliva-suero en niños.
Fase de inicio. Antes de iniciar el tratamiento con litio, debe realizarse pruebas de
función tiroidea basal, niveles de electrolitos séricos, pruebas de función renal,
hemograma y un ECG basal. Durante el ajuste de la dosis, los niveles de litio
deben comprobarse dos veces por semana, y luego con una frecuencia mensual
hasta que se estabilizan.
Fase de mantenimiento a largo plazo. No existe una pauta absoluta para la
frecuencia de las pruebas de laboratorio de seguimiento. Está claro que cualquier
incremento en los efectos secundarios o cualquier cambio en el estado de salud
justifica otro examen de laboratorio posterior. Además, en adolescentes
sexualmente activos, es necesario explicar el efecto teratogénico del litio y deberá
iniciarse un test de embarazo siempre que se sospeche de su existencia.
Estimulantes
Los niveles en sangre de estimulantes varían mucho de un individuo a otro y clínicamente
no son útiles. Pese a los numerosos estudios de los efectos de los estimulantes sobre los
niveles hormonales y de catecolaminas, las pruebas de laboratorio no están indicadas de
forma rutinaria, salvo las pruebas de la función hepática basal y de seguimiento con
pemoline.
Fármacos anticonvulsivos
Los anticonvulsivos como la carbamazepina están indicados en niños con problemas del
comportamiento. Antes del inicio del tratamiento, debe llevarse a cabo un hemograma
completo con plaquetas, cómputo de reticulocitos y nivel de hierro en sangre. Durante los
3 primeros meses de tratamiento, estas pruebas deben repetirse semanalmente ya que la
carbamazepina puede producir anemia aplásica, agranulocitosis, leucopenia y
trombocitopenia.
El ácido valpróico, otro estabilizador del estado de ánimo, se está utilizando más en
psiquiatría infantil pese a la falta de estudios controlados de su eficacia. Los clínicos que
utilizan anticonvulsivos para indicaciones no convulsivas tienen que estar muy atentos a
los efectos agudos y a las complicaciones de cualquier sistema de órganos.
Los anticonvulsivos deben suspenderse al primer signo de supresión de médula ósea. Los
niveles de carbamazepina no correlacionan con la respuesta terapéutica en los trastornos
psiquiátricos. Cuando se utiliza la carbamazepina para controlar las crisis convulsivas
parciales complejas, el nivel terapéutico generalmente se encuentra entre 8 y 12 ng/mL.
Uso de múltiples fármacos
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A medida que los psiquiatras infantiles se dedican más a la atención terciaria, se observan
más casos resistentes al tratamiento. El uso de múltiples fármacos será mucho más
frecuente pese a su inherente falta de atractivo y a los datos científicos poco adecuados
en cuanto a seguridad y eficacia. Los ISRS alteran claramente los niveles de las
sustancias de otra clase incluyendo los ATC y las benzodiacepinas. Siempre que se
combinen psicótropos con otros fármacos, las intervenciones deben revisarse con mucho
cuidado.
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