[PDF]La consulta clínica

La consulta clínica
Martínez, M; Tomàs, J.
Manual
La consulta clínica que se realiza dentro del ámbito infanto-juvenil y de la
adolescencia es una labor ardua y compleja, ya que se necesitan muchas fuentes de
información, éstas van desde los propios chicos, los padres, los profesores, los pediatras,
informes clínicos previos, informes hospitalarios y en especial la observación directa de
las interrelaciones familiares.
Para poder valorar al niño o al adolescente, en profundidad, con fiabilidad y
precisión se utilizarán los siguientes métodos: entrevistas clínicas estandarizadas y
estructuradas, escalas de puntuación, cuestionarios semi-estructurados, análisis
biológicos, tests, incluyendo un examen del desarrollo tanto psicológico, neurológico,
lingüístico y educacional.
-¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE LA CONSULTA PSIQUIÁTRICA?
- Determinar si se presenta o no psicopatología y en caso afirmativo cuál.
- Si está presente, establecer un diagnóstico diferencial.
- Determinar cuál es el tratamiento adecuado y necesario.
- Desarrollar, si es posible, los planes de tratamiento y recomendaciones a seguir.
-¿CUÁL ES EL TRABAJO DE UN CLÍNICO?
El objetivo de un clínico es reconocer y comprender las razones implícitas y explícitas que
motivan la consulta.
Una de las razones por las cuales los padres acuden a consultar es la preocupación y las
dificultades que generan un trastorno o enfermedad psiquiátrica en su hijo, a veces estas
razones son encubiertas, como pueden ser la custodia de los hijos o un problema marital.
También la consulta puede proceder de un ámbito externo a la familia, este puede ser la
escuela o un juzgado. Es importante cuando esto sucede conocer la actitud de los padres
frente a la consulta y mejor aún es obtener el permiso para la evaluación de éstos o
aquellos que tengan la custodia legal.
Hay que establecer de forma clara y detallada el porqué los padres vienen a consultar,
porqué se realiza en este momento, que expectativas tienen de esta consulta, y cuál es la
ayuda que verdaderamente se solicita.
Los padres pueden estar buscando un diagnóstico, una recomendación a seguir, unas
pautas, un tratamiento que les ofrezca seguridad y que reduzca el nivel de ansiedad
generado por el problema presentado.
A veces la petición de una consulta proviene de urgencias o como consecuencia de una
situación de emergencia y dichas consultas requieren una toma de decisiones rápida en lo
que respecta al tratamiento, incluyendo la necesidad de hospitalización o medicación.
Otras evaluaciones especiales se basan en medicaciones específicas, evaluaciones sobre
la custodia y otras son derivadas del ámbito judicial, por orden de un juez.
Aunque dichas evaluaciones se deben realizar de forma abreviada, éstas deben recoger
los datos de diferentes informantes en referencia al funcionamiento del niño o del
adolescente, en los distintos contextos adaptativos del mismo.
El consentimiento parental es necesario cuando la petición de consulta proviene de otra
fuente, en el caso de una situación de emergencia la consulta se debe realizar mientras
los padres son avisados, ya que siempre es preferible y recomendable que éstos se
impliquen.
Las entrevistas diagnósticas nos dan mucha información referente a cómo los padres y el
niño o adolescente entienden y siguen el diagnóstico y las recomendaciones de
tratamiento, lo que da la oportunidad de ofrecer una intervención terapéutica.
-¿CÓMO SE DEFINEN LOS OBJETIVOS BÁSICOS PARA CADA EVALUACIÓN?
Un grupo de preguntas universales definen estos objetivos:
- ¿Cuál es la naturaleza y extensión de las dificultades de conducta del niño o del
adolescente y en qué grado causan malestar y sufrimiento?
- ¿Cuáles son los factores individuales, familiares y ambientales que pueden causar,
mantener y estar influyendo en su mantenimiento o posible mejoría?
- ¿Presenta o no un trastorno psiquiátrico el niño o adolescente y si es así cuáles son las
causas de tal alteración y el tratamiento necesario a seguir?
Cabe destacar que a veces la sintomatología que manifiesta el niño o adolescente
refleja, o bien una reacción de éste hacia un ambiente estresante y adverso para él o bien
un problema relacional entre éste y sus padres o entre él y la escuela, en vez de una
enfermedad psiquiátrica.
Las preguntas referentes a las disputas por la custodia requieren un trato especial y
están recogidas en el (CAPITULO 115)
-¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE LA CONSULTA INFANTIL?
- Averiguar las causas, fuentes y razones que llevan a consultar.
- Observar y conocer el estado de desarrollo del niño o del adolescente, y detallar sus
habilidades y déficits.
- Describir el carácter de sus dificultades, conductuales, en el pensamiento y emocionales.
- Identificar los factores patogénicos o estresantes en el niño, en la familia, en el ambiente
que pueden causar o exacerbar estas dificultades.
- Establecer un diagnóstico diferencial (de acuerdo con el "Manual Diagnóstico y
Estadístico de los trastornos mentales" DSM-III o con la "Clasificación Internacional de
Trastornos"
ICD-1O) y llegar a un diagnóstico multiaxial.
- Recoger una historia detallada y minuciosa de los padres o cuidadores, incluyendo una
revisión y evaluación de hechos pasados relevantes, tratamientos anteriores y resultados.
- Desarrollar y presentar un plan de tratamiento.
-¿CUÁLES SON LOS MÉTODOS
PSIQUIÁTRICA INFANTIL?
QUE
SE
UTILIZAN
EN
LA
CONSULTA
- Entrevistar al niño para obtener su perspectiva de la situación.
- Realizar un examen del estado mental del niño.
- Revisar y tener en cuenta los resultados diagnósticos de los tests y las medidas de
screening.
-¿CÓMO SE DEBE REALIZAR LA RECOGIDA DE DATOS EN EL DESARROLLO DE
LA HISTORIA CLÍNICA?
El clínico debe considerar todas las preguntas expuestas anteriormente antes de
empezar con la primera parte del asesoramiento psiquiátrico.
Cabe decir que muchas de estas preguntas sólo surgen y pueden ser más fácilmente
focalizadas en el transcurso de la realización de la historia clínica, en el examen o través
de la evaluación.
Como pre-requisito básico del clínico antes de realizar una historia clínica es conocer el
desarrollo normal y sus variaciones, así como las reacciones psicológicas hacia los
estreses del desarrollo, así como un conocimiento de las enfermedades y alteraciones
psiquiátricas es esencial.
La importancia de la historia clínica y de la evaluación radica en que a través de ella se
puede entender con detalle cómo en el caso específico y particular de un niño o
adolescente, él ha llegado a este punto.
La historia clínica es el inicio de una exploración, no sólo de la sintomatología del niño, su
conducta, sus procesos de pensamiento, sus sentimientos, sino también de su entorno en
sentido amplio: familia, escuela, cultura, comunidad...) pero también de los puntos de
apoyo del niño, así como sus fantasías, deseos, miedos, esperanzas y ansiedades.
- ¿CÓMO SE DESARROLLA LA ENTREVISTA CON LOS PADRES Y SE REALIZA LA
RECOGIDA DE DATOS?
Lo más frecuente es entrevistar a los padres primero, en especial cuando tratamos
con niños pequeños. En el caso de los adolescentes se puede escoger entre
entrevistarlos primero o que estén presentes durante la entrevista con sus padres.
También se puede entrevistar por separado a cada padre.
Es preferible ver a toda la familia y entrevistarlos a todos nos ofrece una práctica
aproximación diagnóstica, ya que nos permite observar las interacciones familiares de
primera mano.
La edad, sexo, raza, estado legal, datos en referencia al nacimiento, eventos importantes
en la vida y desarrollo de una persona, enfermedades previas generalmente son los
mejores hechos para describir la vida de una persona.
Los padres generalmente pueden ofrecer datos del desarrollo de su hijo incorrectos
sobretodo porque éstos pueden confundirse o comparar con otro de sus hijos, para poder
evitar este hecho es mejor recoger los datos de cuantas más fuentes objetivas se pueda,
incluyendo informes hospitalarios, escolares, test previos.
Se necesita una aproximación indirecta a la hora de explorar y preguntar cualquier dato
referente a sentimientos y relaciones.
Una completa y minuciosa historia clínica pediátrica debe incluir una descripción
cuidadosa del problema planteado por los padres, que debe incluir el porqué se solicita la
ayuda en este momento y cuáles han sido las tentativas para obtener ayuda
anteriormente, el clínico debe saber qué tipo de ayuda piden los padres y qué ideas
implícitas y explícitas tienen sobre la naturaleza del problema de su hijo.
Una vez explorado e identificado el problema que se presenta el clínico tendrá que
obtener la historia personal o de desarrollo del niño/adolescente, incluyendo lo siguiente:
Historia de enfermedades o trastornos y de accidentes previos, la historia social, familiar,
la escolar.
Historia detallada de las funciones biológicas tales como el apetito, el sueño, control de
esfínteres, menstruación...; una descripción de las relaciones sociales del niño con su
propia familia, con el resto de la familia, con los pares.
Una descripción de los hechos o eventos significativos como separaciones, pérdidas,
enfermedades, accidentes, abusos, muertes.
Una descripción del estado psíquico y médico de los padres, su boda y sus respectivas
familiares de origen, las habilidades parentales, su estilo, sus expectativas hacia el hijo.
Se debería preguntar sobre cuál es el temperamento del niño, con atención hacia el ajuste
entre el temperamento del niño y el de los padres.
Cada pregunta deberá ser propuesta con tacto y el clínico debe poner atención no sólo en
escuchar la réplica, sino que debe fijarse en el contenido, el tono y el afecto.
El contexto del niño y su familia deberá ser considerado de forma ampliada considerando
a la escuela, a la comunidad, y la cultura.
Finalmente los aspectos administrativos del proceso de evaluación deberán ser
clarificados y discutido con los padres, por ejemplo la confidencialidad, el dejar entrever la
línea general que se va a llevar a cabo y el cómo los padres deben preparar a su hijo para
la evaluación y qué le van a decir a este efecto.
¿CÓMO SE DEBE DESARROLLAR LA ENTREVISTA AL NIÑO?
Recogida de datos y examen del estado mental
La recogida de datos para elaborar la historia clínica del estado mental del niño es la
mejor actuación dentro del contexto de las entrevistas clínicas al niño, ya que la mejor
ventaja que éstas ofrecen es la flexibilidad que otorgan al clínico para poder tener la
oportunidad de explorar claves clínicas al detalle.
-¿CUÁLES SON LAS DESVENTAJAS DE LAS ENTREVISTAS CLÍNICAS?
Éstas son las siguientes:
- Pueden no ser suficientemente comprensibles para que por sí mismas se pueda
establecer un diagnóstico (por ej.: dishabilidad para el aprendizaje, formas específicas de
retraso mental, algunas formas del trastorno SEIZURE (ataque, aprensión).
- Los datos no pueden ser conseguidos de forma sistemática y por lo tanto no son válidas
para comparaciones entre casos.
- Porque las diferencias sobre qué dominios y criterios son empleados pueden ofrecer un
diagnóstico pobre según diferentes clínicos.
A mayor abundamiento, la adquisición de las habilidades clínicas necesarias
requieren un entrenamiento considerable.
Consideraciones generales y técnicas
La entrevista clínica al niño da la oportunidad de explorar la visión propia del niño sobre el
problema que se presenta y valorar el estado mental del mismo.
El niño en algunos casos puede ser la única fuente de información, como la ideación
suicida, los pensamientos obsesivos, las alucinaciones, o secretos concernientes a un
abuso o de actividades antisociales.
La recogida de datos del niño cubre algunos de los mismos elementos como la historia de
desarrollo recogida de los padres, solo que con el énfasis de la perspectiva del niño en la
historia.
Aunque el niño sea peor que sus padres a nivel de reportar la cronología del desarrollo
precoz, la historia familiar, éste es mucho mejor que los padres para explicar síntomas
internalizados: pensamientos ansiosos, obsesivos y/o depresivos o ideación suicida.
Los niños son menos buenos a la hora de explicar sus conductas externalizadas o
disruptivas como son la impulsividad, el oposicionismo o la agresión.
Aunque la recogida de datos y el examen mental son dos cosas con objetivos diferentes
en la entrevista al niño, en la práctica no son dos procesos separados y coinciden
simultáneamente en la entrevista. Mientras el clínico está explorando e indagando en las
distintas áreas del pasado y presente de la vida del niño y su funcionamiento (por
ejemplo: cómo se muestra el niño solo con sus amigos), el clínico a la vez está
obteniendo datos sobre el estado mental del niño, p Ej.: si es fiable a la hora de relatar,
cómo conceptualiza el niño, cómo describe éste su conducta, si tiende a culparse a sí
mismo o a los demás de sus dificultades.
Las técnicas de entrevista empleadas en la entrevista al niño dependen del desarrollo
cognitivo y lingüístico del niño.
Preguntas directas
La discusión directa del problema presentado y de otros aspectos de la vida del niño
requieren tacto y atención al nivel de desarrollo cognitivo y lingüístico del niño (Lewis,
1974a).
Es imprescindible y muy importante usar palabras que sean entendidas por el niño y evitar
aquellas demasiado abstractas y/o concretas que pueden confundir al niño o que éste de
respuestas improductivas.
En cualquier caso el tacto deberá ser siempre utilizado sobre todo a la hora de abordar y
explorar sentimientos vulnerables con aquellos niños que puedan sentirse incómodos o a
la defensiva.
Técnicas de juego proyectivas
Los pre-adolescentes o adolescentes en particular pueden rechazar o ser incapaces de
explicar en detalle todo lo que concierne a su privacidad y sentimientos.
Para evitar esta tendencia o contrarrestarla hay varias técnicas de juego y proyectivas que
se pueden utilizar, aunque muchos investigadores las encuentran poco válidas o fiables,
una gran mayoría la encuentran una vía válida de exploración y a través de su uso se
obtiene una ayuda para facilitar el proceso de entrevista y para ayudar, introduciendo un
elemento de diversión, a poner cómodo a un niño o adolescente.
Algunas técnicas serán descritas posteriormente***
En general, es fácil preguntar sobre qué libro o película o programa de TV el
niño/adolescente suele ver, porque esto ofrece una información muy útil sobre sus
intereses, preocupaciones.
Preguntar al niño que quiere ser de mayor nos da información sobre áreas referentes a su
autoestima, aspiraciones, competencias y valores.
CONSIDERACIONES DEL DESARROLLO GENERAL
La edad del niño y su nivel de desarrollo tienen implicaciones importantes para la técnica
y conducta del niño en la entrevista. Los chicos jóvenes en particular al relatar los hechos
sobre todo cuando éstos están cansados, nerviosos o con problemas y en entornos
desconocidos y no familiares son mucho más hábiles en su conducta y más propensos
hacia modos y maneras inmaduras de conducta.
Es importante que el clínico tenga en cuenta esta tendencia hacia la regresión, en la
medida de no dejar que una impresión inicial lo haga actuar de una forma equivocada y
realice una reducción de las preguntas a realizar para delimitar un diagnóstico diferencial.
Es preciso más de un entrevistador, porque uno solo puede no dar una imagen detallada
del nivel típico y óptimo de funcionamiento del chico.
BEBÉS Y NIÑOS DE PREESCOLAR
Las entrevistas con niños pequeños y pre-escolares necesita unas técnicas especiales en
una habitación habilitada y equipada para este menester.
Como ejemplo:
¿CÓMO SE VALORA Y OBSERVA EL NIVEL DE DESARROLLO EN NIÑOS EN EDAD
PREESCOLAR?
Datos a observar ítems a evaluar
* A los 2 años Corre bien
Construye torres de 6 cubos
Sube y baja escaleras
Abre puertas
Copia una raya horizontal
Baja de los muebles
Pone 3 palabras juntas Garabatea un círculo
Coge bien la cuchara Dobla una hoja de papel
Necesita ayuda para desvestirse
Escucha historias con imágenes y dibujos
2 años y 1/2 Oye historias con dibujos Construye torres 8 cubos
Salta
Copia líneas horizontales
Sabe su nombre completo y verticales (no las cruza)
Se refiere a sí mismo "yo"
3 años Sube escaleras alternando los pies
Va en bici
Construye torres 9 cubos
Puede estar a la pata coja Imita construcciones de
un puente con 3 cubos
Sabe su sexo y su edad Copia cruz y círculo
Se viste con ayuda
Se lava las manos
Juega a juegos sencillos
4 años Salta sobre un pie Copia un puente de un modelo
Tira una pelota Copia construcción de una
puerta con 5 cubos
Utiliza las tijeras para cortar
Cuenta una historia Copia una cruz y un círculo
Dibuja una persona con 2 o 4
Juega con otros niños partes de la cabeza
Va solo al WC
Nombres largos de dos líneas
Cuenta 4 lápices
Sube y baja bien las escaleras
5 años Nombra 4 colores Copia un cuadrado y en rectángulo
Cuenta 10 lápices Nombra 4 colores
Salta a la comba
Nombra cosas ligeras y pesadas
Juega a la Xarranca
Se viste y desviste
Pregunta acerca del significado de las cosas
Para que la ansiedad no esté presente y el niño se sienta lo más cómodo posible,
pudiendo así éste ofrecer sus mejores rendimientos, los padres de los niños pequeños y
preescolares deberían estar presentes durante la evaluación.
Es una buena manera también de poder observar la interacción de los padres-niño.
¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS GENERALES A EVALUAR?
Éstas incluyen la autoestima de los niños, la competencia, la flexibilidad, la habilidad de
los padres en dar seguridad, afecto, cariño, de forma más concreta se observa la
sensibilidad y cuidado en lo que se refiere a la percepción de las necesidades del niño, la
habilidad parental para responder de forma rápida y apropiada a éstas y la calidad de
juego entre padres e hijo. Así como también como les dan soporte, coraje, afecto ver si lo
sobreprotegen o si en cambio le estimulan para que crezcan y se desarrollen con un nivel
de estimulación apropiado.
Los niños de 18 meses pueden ser observados durante un juego libre y espontáneo. Los
niños de entre 18 y 3 años pueden participar en juegos y entrevistas más completas y
estructuradas. Cabe destacar que los juegos en esta franja de edad deben parecerse a
cosas reales ya que los niños a esta edad tienen la capacidad de abstracción todavía
limitada y el juego simbólico.
Para un examen sistemático y detallado de la valoración se requieren escalas como la de
Gesell para niños, la escala infantil de desarrollo de Baley, Denver.
¿CÓMO SE DEBE REALIZAR LA ENTREVISTA CON NIÑOS EN EDAD
ESCOLAR?
El tiempo necesario para las entrevistas con niños en edad escolares aproximadamente
un mínimo de 45-60 minutos, siendo necesario habilitar un espacio grande en el cual se
pueda jugar a juegos de pelota, una casa de muñecas, peluches, papel y lápices, armas
de juguete, un maletín de médico, un teléfono, juguetes, muñecos varios. Ya que otros
juegos más elaborados y estructurados y demasiado comunes como el ajedrez,
monopoly..., interfieren en la evaluación ya que obligan al niño a hacer un esfuerzo a nivel
cognitivo y de atención que le puede provocar que se pongan a la defensiva.
El juego y los materiales de juego tienen muchas funciones:
* ayudan a que el niño se sienta cómodo y relajado
* promueven que se pueda evaluar diferentes facetas del
del niño, empezando por:
- su actitud hacia el examinador
- el control motor
- el contenido de pensamiento
- la regulación del afecto
estado
mental
(VER DISCUSIÓN POSTERIOR DEL ESTADO MENTAL)
Una de las cosas más importantes de estos juegos no estructurados es que permiten al
examinador hacer inferencias e interpretaciones sobre la vida psíquica del niño,
incluyendo sus deseos, preocupaciones, sus miedos, impulsos, conflictos, defensas,
afectos y relaciones.
Ya se ha hablado antes de cómo los padres deben preparar al niño hacia la exploración.
El examinador se debe dirigir a la sala de espera saludar al niño con una distancia física
razonable, sin ser intimidante ni intrusivo, se debe dar a conocer y se debe invitar al niño
a que lo acompañe al despacho dejándole claro que sus padres lo esperarán en la sala de
espera. Una vez en la sala el examinador se asegura de que el niño sabe su nombre y le
pregunta a éste cómo le gusta que le llamen (diminutivos..), también se deberá clarificar
que tiene entendido el niño de lo qué se va hacer y el porqué se encuentra allí, el
examinador le explicará que es lo que se deberá hacer: " Ahora nos vamos a sentar y
veré en lo que puedo ayudarte de los problemas que te están preocupando".
Es conveniente clarificar al niño la confidencialidad de todo lo que éste exprese. En
algunos casos concretos en los que no se puede tener confidencialidad ya que se tiene
que entregar un informe por orden judicial se tiene que avisar al niño de este hecho.
Es mejor no tomar notas durante la evaluación, ya que puede retraer al niño, así como
inhibir la habilidad del examinador para observarlo durante la entrevista, y se debe utilizar
siempre preguntas abiertas evitando el por qué, ya que la interrogación puede inhibir la
comunicación y el juego. Se tiene que evitar preguntar al inicio de la entrevista las áreas
de dificultad del niño y proceder a preguntar aquellas áreas donde el niño no tiene
conflictos: qué es lo que le gusta, cómo se divierte. Éstas áreas son de por sí generadoras
de autoestima y ayudan a que el niño se sienta más cómodo y a que se convenza de que
el sentido de la evaluación no será un interrogatorio focalizado en aquello que puede
encontrar humillante, le produce ansiedad o le es embarazoso.
¿CÓMO SE
ADOLESCENTES?
DEBE
REALIZAR
LA
ENTREVISTA
CLÍNICA
CON
Las entrevistas con adolescentes requieren un enfoque directo y explícito.
El clínico deberá explicar al adolescente que los padres de éste lo consultarán y que
escuchará las quejas y preocupaciones de los mismos en referencia a él o ella, y que el
profesional no sólo quiere quedarse con esta información, sino que le interesa muchísimo
(el clínico debe mostrar un interés real) la perspectiva y el punto de vista del adolescente
de las razones por las cuales se ha generado la consulta.
Se debe evitar a toda costa el ser falso, o intentar caer en gracia, ni siquiera se debe
tratar de ser enrollado o hacer ver que se está en el ajo o en la movida, es mucho más
productivo lo que Hilde Bruch ha llamado "el uso constructivo de la ignorancia"
Si un adolescente pertenece a un grupo, a algún movimiento o corriente o se entusiasma
por alguna actividad, tendencia, juego... que el clínico desconoce, en vez de fingir o
demostrar algún conocimiento ni que sea de oídas, éste puede preguntar
-" no conozco mucho sobre el tema, ¿qué es lo que tanto te apasiona? "
Esto sirve para varias cosas:
Permite que el experto sea el adolescente y nos da noción de las antipatías y gustos y
aficiones del mismo, pudiendo luego discutir sobre las mismas.
Es importante saber cuáles son las predilecciones del adolescente (chico/a) que le
identifican con la autoridad parental o el oposicionismo juvenil.
También cabe tener en cuenta que si el adolescente habla en términos de tercera persona
(conozco a alguien o tengo un amigo que le ha pasado...) el clínico deberá contestar a la
duda o consulta del mismo modo, refiriéndose a esta tercera persona.
El rechazo, incluso la hostilidad franca, hacia el clínico por parte del adolescente es un
hecho muy frecuente y común. El clínico deberá tener paciencia y no precipitarse a
concluir la entrevista, ya que esta actitud puede resultar: una prueba de si se puede o no
confiar en el clínico, una defensa contra la ansiedad, o un fenómeno de transferencia.
El clínico debe reconocer el enfado del adolescente tratando de favorecer la comunicación
" veo que estás enfadado por estar aquí, pero no se mucho acerca de cómo ves las cosas
tú, ¿estás enfadado por algo en particular? a lo mejor puedo ayudarte de algún modo...
Los silencios no deben dejarse que sean muy prolongados, ya que se puede caer en el
juego de quien logra estar más tiempo callado.
No se debe ser rígido en cuanto a la duración de la sesión, aproximadamente 50 min. por
sesión, aunque no es una regla dorada, de hecho el clínico debe tener libertad para poder
ir variando el tiempo de acuerdo con la situación. En algunos casos el adolescente
inicialmente puede sentirse más cómodo si se le invita a dar un paseo, en vez de estar
sentados frente a frente.
Se debe dejar muy claro la confidencialidad. Cuando se requiere por parte de un juez un
informe por ejemplo, el adolescente deberá saber que se hará dicho informe para esta
tercera persona.
En general es mejor no dar consejos aunque el clínico no debe negarse de una forma
estricta o rígida a dar un consejo u opinión cuando ésta sea requerida. Si se da una buena
opinión ésta puede ayudar al adolescente a sentirse entendido, apoyado o ayudado.
El clínico también deberá preguntar sobre temas delicados como son los pensamientos
suicidas, alucinaciones, consumo de drogas, relaciones sexuales, esto se debe hacer de
un modo directo y sincero.
Hay que tener en cuenta que durante el desarrollo de la entrevista a niños o adolescentes
pueden darse fenómenos de contratransferencia y transferencia.
Por ejemplo: los niños agresivos frecuentemente tienden a movilizar en el clínico fuertes
defensas como pueden ser las críticas, el regañar... Los niños con retraso mental
frecuentemente son olvidados o son atendidos inadecuadamente y los niños con alguna
deformidad pueden repeler a algunos clínicos.
-¿QUÉ TIPOS DE CONTRATANSFERENCIA SE SUELEN DAR DURANTE LA
ENTREVISTA CLÍNICA?
- El clínico puede equivocarse al reconocer el nivel de desarrollo del niño o del
adolescente, sus expectativas no son conmensuradas con las capacidades madurativas y
de desarrollo de éstos.
- El empuje regresivo experimentado por el clínico en el momento en que entrevista al
niño o adolescente puede generar en éste la tentación de identificarse o actuar como el
niño o adolescente.
- A primera vista las reacciones del paciente hacia el clínico están determinadas de forma
real. El clínico puede no interpretar adecuadamente las reacciones transferenciales
surgidas de los sentimientos de los niños o adolescentes hacia aspectos de la relación
con sus padres pasados o presentes.
Normalmente los clínicos tienen presente los sentimientos agresivos, pero pueden ser
menos conscientes y tener menos presente la seducción de los jóvenes hacia el adulto.
- Ciertas conductas en el niño o adolescente pueden aflorar viejos conflictos internos del
clínico acompañándose de ansiedades y defensas. Por ejemplo la conducta delictiva o la
masturbación a escondidas pueden crear confusión o chocar al clínico generándole
sentimientos de irritación desaprobación y riñendo al niño o al adolescente.
- Algunas veces el clínico no puede entender el significado de algunas conductas del niño
o del adolescente, de hecho cualquier profesional puede encontrarse con algún patrón de
conducta inexplicable, aunque una persistencia en el desinterés para comprender un
patrón de conducta repetido, debería conducir a sospechar de la existencia de una
interferencia con los propios conflictos personales del clínico.
- El clínico puede sentirse deprimido o incómodo cuando trabaja con ciertos niños y
adolescentes, (descartando y asumiendo que éste no sufra una verdadera depresión), la
posibilidad existe por emociones de antiguos conflictos que emergen e interfieren con el
funcionamiento del clínico.
- Un clínico inconscientemente puede estar tentado a encorajar acting out en niños y
adolescentes. Esta inclinación debería ser examinada cuidadosamente.
- Un clínico puede sentir la necesidad de aprobación por parte de un niño o de un
adolescente, este deseo a menudo representa una necesidad del clínico y puede que no
sea lo más conveniente para el niño o adolescente.
- Una discusión repetida con el niño o el adolescente puede sugerir que el clínico no sólo
se ha involucrado, sino también se ha liado con el niño o adolescente de una forma tal
que replica aspectos de los conflictos del niño o adolescente en la escuela o en casa
cayendo el clínico en una actitud crítica o adoptando una de adversario.
- Problemas recurrentes de contratransferencia surgen relacionados con características
específicas de un niño o adolescente. Por ejemplo un niño o adolescente con retraso
mental puede evocar culpabilidad y defensividad, contra tal culpabilidad el clínico puede
actuar con fantasías omnipotentes de rescate. Los niños pasivos y/o hostiles pueden
acrecentar el enfado y reproche del clínico.
-¿CUÁLES SON LOS DATOS A TENER EN CUENTA EN EL EXAMEN DEL ESTADO
MENTAL DEL NIÑO?
Cómo y qué hace o dice el niño constituye los datos a tener en cuenta en la valoración del
estado mental del mismo.
En la valoración a través del juego es preciso tener muy presentes aquellos datos que se
quieren observar y valorar, así como tener en menta la mayor parte de categorías
psicopatológicas a tener en cuenta y explorarlas.
Éstas son:
Tabla
- Retraso en el desarrollo
- Disfunción cerebral orgánica
- Trastorno en el pensamiento
- Ansiedad
- Trastornos del humor
- Problemas en el temperamento y en la personalidad (carácter)
- Trastornos somatoformes
- Efectos de las medicaciones
- Retraso mental
- Reacción hacia un entorno desfavorable
*****
tabla adaptada
LEWIS M: PSYCHIATRIC EXAMINATION OF THE INFANT,
SADOCK BJ (EDS): COMPREHENSIVE TEXBOOK OF
WILKINS, 1989, WITH PERMISION.
CHILD AND ADOLESCENT. IN KAPLAN HI,
PSYCHIATRY. BALTIMORE, WILLIAMS &
******
Algunos datos salen espontáneamente, otros sólo después de ser preguntados por el
clínico.
El criterio del clínico es lo que determina lo que se está buscando, la rapidez y el detalle al
hacerlo, considerando éste la edad del desarrollo del niño o adolescente.
-¿CUÁLES SON LAS CARÁCTERÍSITCAS A TENER EN CUENTA PARA EL EXAMEN
DEL ESTADO MENTAL DEL NIÑO?
Apariencia física
Ansiedad de Separación
Cómo relata
Orientación temporo-espacial y personal
Funcionamiento del sistema nervioso:
- Coordinación motora gruesa y movimientos anormales
- Coordinación fina (Capacidades perceptivamotoras)
- Lateralidad
- Discriminación izquierda y derecha
- Distractibilidad (span corto de la atención)
- Hiperactividad
- Dificultades sensoriales: Visuales
Auditivas
- Dificultades en la Lecto-Escritura y del habla
Habla y lenguaje
- Problemas en el lenguaje receptivo
- Problemas en la expresión del lenguaje
Inteligencia
Memoria
Calidad del pensamiento y de la percepción
- Trastorno del contenido del pensamiento
- Fuga del pensamiento
- Alucinaciones
- Intoxicación por drogas
- Trastornos metabólicos e infecciosos
- Inmadurez, estrés y ansiedad
- Esquizofrenia
Fantasías, sentimientos y conflictos deducidos
Afectos
- Depresión
- Riesgo de suicidio
- Ansiedad
Relaciones con la familia con los pares y profesores
Conductas agresivas y preocupaciones sexuales
Organización defensiva
Juicio e insight
Autoestima
Capacidades adaptativas
Atributos positivos
***** Tabla de:
Lewis M: Psychiatric examination of the infant, child and adolescent. In Kaplan HI,
Sadock BJ(eds): Comprehensive Texbook of psychiatry. Baltimore, Williams &
Wilkins, 1989, with permision.
******
- ¿QUÉ OBSERVAREMOS DE LA APARIENCIA FÍSICA?
- Una baja estatura frecuentemente se asocia a una imagen más inmadura de sí mismos,
así como baja autoestima por ser más bajitos/as.
Es importante determinar la causa de la baja estatura pidiendo una evaluación endocrina.
Un desarrollo puberal precoz o atrasado puede tener importantes consecuencias
psicológicas y deben ser observados.
- El tamaño de la cabeza puede indicar Microencefalía o retraso hidrocefalía.
- Estigmas físicos inusuales a nivel facial o anomalías físicas menores pueden indicar la
presencia de un trastorno cromosómico: Síndrome de Down, Síndrome de Turner,
Síndrome de Frágil X, Síndrome velocardiofacial o una toxicidad prenatal ( Síndrome fetal
por alcohol).
- Los magullamientos o hematomas nos pueden indicar un abuso sexual.
- El estado nutricional puede indicarnos un trastorno alimentario Anorexia nerviosa u
obesidad.
- El nivel de ansiedad manifestado durante la entrevista como puede ser que: no haya
parado quieto, esté en hiperalerta, muestre tics onicofagia o estirarse el cabello... La
actividad del niño puede darnos la calidad de cómo se mueve, su capacidad de quedarse
sentado, su distractibilidad, su span de atención, su labilidad emocional, su nivel de
tolerancia a la frustración. Pudiendo diferenciar un Déficit de atención, de un trastorno de
hiperactividad (ADHD) hipomanía o de un trastorno de ansiedad.
- Momentáneos lapsus de atención ( ojos en blanco, cabeceo, pestañeo) puede indicar la
presencia de Epilepsia o de un fenómeno alucinatorio.
El clínico deberá explorar la presencia de fenómenos de tamaño asociados como las
áureas ( nauseas, vómitos, sensaciones epigástricas) micropsia o macropsia (
preguntando- ¿las cosas te parecen más grandes o más pequeñas cuando tú las miras?)
y alucinaciones.
- El cómo va vestido el niño nos da una idea del cuidado que éste recibe y cómo el niño
está atento con su persona.
En la adolescencia especialmente la elección de la ropa es un indicador importante de la
ideología y las afiliaciones e identificaciones a un grupo o a una etnia que éste puede
tener ( pijos versus progres
La orientación sexual y los conflictos pueden ser también expresados con actitudes,
conductas y vestimenta.
- Manierismos motores y estereotipos conductuales pueden ofrecernos la clave del
trastorno. Tics motores o vocales pueden ser un signo de ansiedad o un rasgo de un
trastorno crónico ticoso como es el Síndrome de Tourette's.
El Balanceo o la succión del pulgar o un juego repetitivo pueden ser signos de regresión.
¿CÓMO SE PRODUCE LA SEPARACIÓN DE LOS PADRES?
Cierta precaución y recelo al separarse de los padres e ir con el clínico es normal. Si el
niño se separa fácilmente de los mismos puede indicar la presencia de relaciones
superficiales asociadas a frecuentes separaciones o a una deprivación maternal.
Una dificultad en la separación puede indicar una Ansiedad de separación o una relación
ambivalente entre los padres y el niño.
¿CUÁL ES LA MANERA DE EXPLICAR O DE RELATAR DEL NIÑO?
Una vez el niño inspecciona el despacho o la habitación explica al clínico sus cosas con
cautela y preocupación al principio.
Algunos niños aquellos que han sido abusados o los carenciados son
indiscriminadamente amigables y superficiales.
Los niños con autismo pueden aparecer como distantes, apartados, como si miraran a
través de las personas, mirando al vacío cuando miran a alguien.
ORIENTACIÓN TEMPORO-ESPACIAL Y PERSONAL
La orientación puede ser empeorada por factores orgánicos cerebrales, baja
inteligencia, ansiedad o trastornos del pensamiento.
EL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Durante la entrevista al niño se puede frecuentemente incluir durante el juego
algunos elementos vinculados al desarrollo neurológico para poder examinar el nivel de
madurez
del niño.
Se pueden observar los trastornos de lateralidad, la diadocinesis, el tapping con el
dedo, saltar con un solo pie, caminar con los talones, de puntillas ver la posible presencia
de movimientos de tipo coréico...
En algunos estudios se sugiere que cuando estos signos están presentes pueden reflejar
vulnerabilidades en la organización cerebral que pueden predisponer al niño a tener
problemas en el aprendizaje, otros en cambio aparecen como inespecíficos
correlacionando quizás con un CI o también con la vulnerabilidad hacia un trastorno de la
ansiedad.
Existen varios formatos estandarizados y puntuaciones para hacer estos exámenes.
Coordinación motora gruesa y movimientos anormales
Se pueden observar en el transcurso de actividades no estructuradas como por ejemplo
cómo coge el lápiz al escribir, habilidades en subir y bajar escaleras, cómo tira y coge la
pelota o de forma explícita siendo examinados.
El clínico tendrá en cuenta la presencia de temblores, movimientos extraños, tics motores,
cualquier tipo de anormalidad en la postura, en la marcha, el porte y el equilibrio.
Por ejemplo los movimientos de corea pueden observarse pidiéndole al niño que en pie
extienda sus brazos formando una cruz con las manos abiertas y los dedos bien
extendidos.
Coordinación fina (capacidades perceptuales motoras)
Se le pide al niño que copie las figuras del Test Gestáltico de Bender (Bender,1938) ( Este
es un test muy usado en la práctica clínica de los psicólogos para descartar la presencia
de daño cerebral. Cada una de las nueve cartas gestálticas de Bender presenta un dibujo
geométrico y se le pide al sujeto que copie en una hoja de papel la carta situada frente a
él. Esta fase de copia viene sucedida por una fase de retención en el que se le pide al
sujeto que dibuje todas las figuras que recuerda. Bender no desarrolló una puntuación
objetiva y estandarización datos normativos, se han desarrollado sistemas posteriores
como es el de Koppitz (Koppitz, 1964, 1975) que da normas para niños de guardería
hasta de 4º curso).
El Test Gestáltico de Bender (Bender,1938) está indicado para aquellos niños que con un
nivel de edad apropiado tienen dificultades copiando dibujos. Estas dificultades pueden
incluir problemas con los ángulos, en la yuxtaposición, en la tendencia hacia la
verticalización en diagonal o en la substitución de puntitos por círculos.
Lateralidad
Lateralidad, preferencia y dominancia no son lo mismo.
La lateralidad es mesurable, especializada es una función central de una facultad
emparejada como son los ojos, orejas, manos y pies.
La preferencia es subjetiva es la experiencia contada por sí mismo de un individuo, por
tanto es opuesta a la lateralidad que puede ser medida objetivamente.
La dominancia es el término usado para la especificación del hemisferio cerebral como el
lenguaje y el habla.
La lateralización manual normalmente se consolida alrededor de los cinco años de edad,
la de los pies entre los siete años,
la lateralización ocular sobre los siete-ocho años
y la lateralización del oído sobre los nueve años de edad
(Towen, 1980).
Clínicamente éstas pueden ser medidas por la observación: Con qué mano escribe, con
qué pie chuta un balón, cual es el ojo preferido por el niño al pedirle que mire a través de
un tubo ( papel enrollado a modo de telescopio o catalejo) o que mire al entrevistador a
través de un agujero hecho en el medio de una hoja de papel.
Discriminación izquierda-derecha
Al niño se le pide que ponga la mano derecha sobre su oreja izquierda y su mano
izquierda sobre su rodilla derecha.
A los 5 años pueden identificar la mano derecha y la izquierda.
A los 6 años el niño posee una doble orientación ipsilateral
(por ejemplo mano derecha con oreja derecha).
A los 7 años la orientación contralateral (mano derecha con oreja derecha/izquierda)
(Silver and Hagan, 1982).
Bajo span de atención
Una fácil distractibilidad y un bajo span de atención durante la entrevista pueden tener
una variedad de causas añadidas o por un déficit de atención; éstas incluyen fatiga,
ansiedad, problemas en el lenguaje o un nivel de conversación entre los padres y el
entrevistador demasiado abstracto para el niño para que éste lo pueda seguir.
Frecuentemente el Petit Mal o cualquier trastorno de "SEIZURE" o la sedación a causa de
la medicación pude también interferir en el nivel de atención del niño. A mayor
abundamiento algunos niños con trastornos del desarrollo o con trastornos en la
comunicación social pueden no estar lo suficientemente entrenados para una
conversación social y pueden estar por tanto poco atentos a los intentos de comunicación
por parte del clínico.
Hiperactividad
La posibilidad de un ADHD es una de las causas más frecuentes para consultar. La
hiperactividad puede que no siempre sea observada en el despacho por el clínico
especialmente cuando la entrevista es de tú a tú con el niño.
Aunque puedan ser observados los niños con ADHD durante el transcurso de la entrevista
son necesarios múltiples registros en diferentes ambientes: informes de los padres, de la
escuela son más que necesarios para confirmar el diagnóstico. Hay que tener en cuenta
antes otras condiciones que pueden causar hiperactividad y una actividad desorganizada
durante la entrevista, incluyendo ansiedad, oposicionismo intenso, psicosis o hipomanía.
Dificultades sensoriales
Estas pueden ser: Visuales y oculomotoras o auditivas.
En las visuales se incluyen el Estrabismo, el astigmatismo, dificultades de convergencia y
problemas en la agudeza visual.
Debe ser explorada la capacidad auditiva, sobre todo si hay dificultades en el habla o en
la comprensión o una historia de otitis media en estos casos una Audiometría se tendría
que realizar, si no ha sido ya hecha con anterioridad.
Dificultades en la lecto-escritura, el lenguaje y el habla
Un prerrequisito para valorar las posibles causas de las dificultades académicas del niño
es una cuidadosa historia educacional, incluyendo los lugares previos donde ha
estudiado, las fuentes de educación especial o las modificaciones curriculares.
Hay que prestar atención hacia los niños bilingües, es importante conocer el idioma
principal en el que se imparte la instrucción y el nivel de fluencia del niño y los padres
para dicho idioma.
Cabe decir que el ADHD y el trastorno de conducta pueden interferir en el progreso
académico y en el comportamiento en clase del niño. Este es el caso de las
dishabilidades para el aprendizaje no diagnosticadas que pueden ser causa de una
conducta movida y mal adaptada.
Aunque no pude ser un substituto de la evaluación formal psicoeducacional es
frecuentemente muy útil pedirle al niño que lea un pasaje y/o que escriba unas cuantas
frases durante la evaluación.
Al pedirle que escriba o lea nos ofrece un ejemplo de cómo se esfuerza, si aparece un
pobre deletreo o una mala ortografía. Las dificultades típicas para leer incluyen
inversiones, confusiones, omisiones, substituciones y rotaciones, por ejemplo: la d por la b
o la q por la p.
las rotaciones desaparecen cuando la habilidad lectora madura
Al preguntar qué tipo de libros lee para divertirse, permite hacerse una idea de lo que el
niño lee, su habilidad para concentrarse y de su elección de libros nos informa de sus
intereses y fantasías.
Los niños con dificultades en la lectura frecuentemente vienen de familias numerosas o de
vecindades con escuelas pobres y pueden tener síntomas de ADHD o de trastorno de
conducta; Ya que un nivel correcto de lectura correlaciona altamente con el CI. La causa
más común de un nivel de lectura bajo por el nivel de edad con una educación adecuada
a nivel de oportunidades es un CI bajo por el nivel de edad.
Los niños con un trastorno específico en la lectura (la mayoría de las veces llamadas
Dislexia o trastorno en el desarrollo de la lectura y frecuentemente parte de una
multifaceta y compleja dishabilidad para el aprendizaje) tienen niveles más bajos de los
esperados en sus CI totales.
Las causas de Dislexia aún están poco claras y entendidas, aunque éstas incluyen un
componente genético y están acompañadas de más dificultades generadas para procesar
el lenguaje, como las dificultades para nombrar rápidamente y la segmentación fonética
HABLA Y LENGUAJE
Los niños que no utilizan palabras a los 18 meses o frases entre los 2 años y medio- 3
años pero que tienen una historia normal de balbuceo, que entienden órdenes y que
pueden utilizar gestos o indicaciones no verbales, así como responden a éstas tienen
probablemente un desarrollo normal.
Asimismo, retrasos entre estas edades o problemas en estas otras formas de
comunicación son indicadores de que se debe realizar una evaluación más profunda.
-¿ Cuales son los signos generales de disfunción del lenguaje?
Los signos clínicos generales de disfunción en el lenguaje incluyen los siguientes:
1. Un vocabulario reducido especialmente para los conceptos abstractos, como
sentimientos o para palabras utilizadas en preguntas como son: Cómo, cuándo y dónde.
2. Una sobreutilización de nombres concretos y verbos.
3. Un bajo uso u omisión de clases de palabras abstractas y
de adjetivos, adverbios, preposiciones... frecuentemente nos
ofrece un habla telegráfica o incomprensible.
4. Una tendencia a repetir lo que están expresando o simplemente
el negar con su cabeza cuando se les pide que clarifiquen lo que están tratando de decir.
Las dificultades del lenguaje pueden resultar de problemas de recepción o de expresión.
Clínicamente ambas formas ocurren juntas.
- ¿Cuales son los problemas en el lenguaje receptivo?
Estos incluyen daño sensorial (como por ejemplo la sordera con un habla poco clara) y
daño neurológico ( por ejemplo el retraso mental trastornos primarios del habla)
Los niños con trastorno del desarrollo "PERVASIVE" pueden tener esta dificultad para
entender expresiones comunicativas metafóricas, ironías o con humor estos déficits se
deben en parte a las dificultades relacionadas para interpretar las indicaciones
paraverbales como son la expresión facial, el gesto o la entonación.
- ¿Cuales son los problemas en el lenguaje expresivo?
Están relacionados retrasos o anormalidades en el desarrollo de la sintaxis y en la
semántica y en problemas de producción del habla.
Sintaxis Es la palabra utilizada para categorizar las normas en la combinación de palabras
para formar frases y pueden retrasarse: Un niño puede pronunciar su primera palabra a
los 18 meses, frases de dos o tres palabras a los 30 meses y frases de cuatro palabras a
los 40 meses.
Semántica Es la palabra utilizada para categorizar el significado del lenguaje, también
pude retrasarse o estar ausente.
Retrasos en el desarrollo de la sintaxis y en la semántica pueden encontrarse en historias
de un pobre o limitado balbuceo, el niño puede utilizar gestos en vez de lenguaje verbal
para comunicar.
Las anormalidades en el lenguaje expresivo incluye:
Ecolalia, ausencia o retraso de la ecolalia, el uso persistente de neologismos, un uso
reducido de pronombre o de género. Estas anormalidades son vistas comúnmente en el
Autismo infantil y pueden estar asociadas con una falta de conducta no verbal, incluyendo
una falta de contacto visual directo a los ojos y una falta de uso de la expresión facial.
Niños con un trastorno el desarrollo "PERVASIVE" tienen dificultades para utilizar el
lenguaje cuando se está en un contexto social, con déficits en los turnos de habla o con
déficit para respetar los turnos de quien habla o inhabilidad para inferir el interés o
perspectiva del interlocutor.
Las dificultades del habla más comunes consisten en retrasos, omisiones o distorsiones
en la normal adquisición de sonidos particulares (por ejemplo: gamo por ramo).
La mayoría de estas no complicadas dificultades no complicadas en la adquisición del
habla se resuelven a los 7-8 años.
El tartamudeo frecuentemente empieza a los 3 años, continua con un curso fluctuante y
normalmente acaban en la adolescencia.
En algunos casos (menos del 20%) estos pueden continuar en la edad adulta,
frecuentemente hay una historia familiar de tartamudez, hallazgo que sugiere un
componente genético.
Otros patrones de disfunciones en el habla pueden reflejar el nivel de integración en el
que el sistema nervioso central está afectado, así la afonía pude ocurrir cuando está
involucrado el nivel neuromuscular incluyendo aparatos tales como la lengua, los labios, el
paladar, nasofaringe, laringe, médula oblongata.
La disartria puede darse cuando el nivel córtico-bulbar está involucrado, habla monótona
o explosiva puede ocurrir cuando el nivel cerebelar está afectado.
Agnosia (fallo en el entender símbolos) o afasia (fallo en el entender la palabra dicha o el
habla) pueden darse cuando el nivel cerebral está afectado.
Los niños que están afectos del trastorno del desarrollo "PERVASIVE" hablan con un tono
monótono, y con pobres e inusuales o inexpresivas prosodias.
Tics vocales complejos se dan en casos más graves como el Síndrome de la Tourette y
pueden incluir sílabas repetitivas, palabras o frases repetitivas con exclamaciones,
incluyendo fuera de contexto obscenidades ( Coprolalia), palilalia ( Repetición de una
única palabra).
Los problemas temporales del habla pueden producirse durante episodios regresivos (
patrones de habla infantil pueden reaparecer), durante una intoxicación por drogas (
disartria, habla farfulleante) durante un cuadro de ansiedad o cuando el niño refusa hablar
( el llamado mutismo selectivo).
Cuando uno o más de estos datos clínicos se encuentran es necesaria una evaluación
más completa, que deberá incluir un examen físico completo, un examen neurológico, una
evaluación del oído, del nivel de lectura un test de evaluación del lenguaje comprensivo,
del habla y una batería de tests.
INTELIGENCIA
Una idea aproximada de la inteligencia del niño puede ser valorada de la siguiente forma:
1) Se evalúa su vocabulario general, su capacidad de responder, su nivel de compresión y
de curiosidad.
2) En los niños pequeños se evalúa su habilidad para identificar las partes de su cuerpo.
3) Se evalúa la habilidad para dibujar (que dibuje una persona)
4) Se evalúa la habilidad de restar series de sietes o series de tres.
MEMORIA
A los 8 años un niño normal puede repetir 5 dígitos de memoria y 2-3 en orden inverso. A
los 10 años un niño pude contar 6 dígitos y 4 al revés. Una muy baja puntuación en el test
de span digital puede indicar dificultades en la atención o problemas con la memoria de
trabajo a causa de factores orgánicos. Dificultades menores pueden reflejar una simple
ansiedad, el niño podría ser capaz de repetir de memoria 3 ítems 5 minutos más tarde.
CALIDAD DE PENSAMIENTO Y PERCEPCIÓN
Tradicionalmente la valoración clínica del pensamiento incluye dos grandes dimensiones
clínicas: El contenido actual del pensamiento y la forma, curso, y organización del mismo.
Una variación en cada una de estas dimensiones puede ser el grado y duración que
constituye un trastorno del pensamiento.
En la práctica clínica actual diferenciar entre la forma y el contenido del pensamiento no
es una tarea sencilla.
Trastorno del contenido del pensamiento Puede tomar forma por esperanzas o creencias
(delusiones) o percepciones
(alucinaciones). Otro factor que puede reflejar deficiencias en la calidad del pensamiento
son los neologismos o una lógica ideosincrática, incluyendo un desarrollo del
razonamiento transductivo inapropiado, las cosas que son relacionadas en el espacio y el
tiempo, se cree que son relacionadas de forma causal; así como dificultad para encontrar
similitudes o diferencias, en distinguir lo relevante de los irrelevante, una excesiva
concretación.
Trastorno de curso del pensamiento Puede tomar la forma de la lentitud del pensamiento
(como la lentitud obsesiva) o presionar al pensamiento o al habla con una fuga de ideas.
Puede tomar forma de bloqueo, mutismo o excesiva repetición de palabras o frases.
Un niño pude experimentar cualquiera de estas manifestaciones y subjetivamente creer
que es un alien, que están fuera de su comportamiento y son vividas con miedo; la
pérdida de asociaciones, unos vínculos pobremente conectados se cambian por tópicos y
el que habla no se entera de la incoherencia de su discurso. De hecho, la pérdida de
asociaciones es un pensamiento tangencial en el cual el habla va de un tópico hacia otro.
Algunos de estos conceptos psicopatológicos son difíciles de aplicar a los chicos jóvenes
sin poseer un criterio claro del desarrollo.
Como ayuda para distinguir entre las inmadureces normales del desarrollo Caplan y sus
colegas han desarrollado la Escala de puntuación de los Test de Pensamiento Formales
de los niños que aporta definiciones del pensamiento ilógico, de la incoherencia, la
pérdida de asociaciones, la pobreza en el contenido del habla aplicado al niño ( Caplan et
al., 1989,1990). estos autores encontraron que la pérdida de asociaciones y las
asociaciones ilógicas son muy raras o ausentes en los niños normales más allá de los 7
años y éstas diferencian los niños con esquizofrenia o con personalidad esquizotípica de
los niños normales. Los niños con un trastorno parcial complejo de la "seizure" muestran
pensamientos ilógicos, pero sin pérdida de asociaciones.
-¿Cuales son las causas del trastorno del pensamiento?
Éstas pueden clasificarse clínicamente como las siguientes:
- Genéticas ( Errores en el metabolismo al nacer, esquizofrenia, trastorno de Kufs,
trastorno de Hartnup)
- Traumáticas ( Síndrome de Postcontusional)
- Infecciosas (Encefalitis viral o abceso cerebral)
- Neoplástica (Tumor cerebral)
- Tóxica ( Anfetaminas, corticoides, bromo)
- En caso de deficiencia ( Pelagra)
- Endocrina ( Tirotoxicosis)
- Metabólica ( Alteración electrólica o delirium)
- Idepática ( Esquizofrenia, trastorno del desarrollo "PERVASIVE"
- Post-traumática (Gran reacción a estrés psicológico)
-"SEIZURE" Relato (estado de fuga)
Los síntomas que constituyen un trastorno del pensamiento necesitan una revisión
sistemática de las causas externas. Un estudio detallado puede concretar aún más las
posibles causas.
Por ejemplo: la presencia asociada de alucinaciones puede dar un diagnóstico cruzado
diferencial en síndromes específicos.
Alucinaciones
El clínico debe explorar la posible presencia de alucinaciones auditivas o visuales, así
como preguntar sobre si han existido algún trastorno o enfermedad a nivel visual o
auditivo anteriores.
Se puede proseguir preguntando más específicamente: ¿ Lo has oído fuera o dentro de tu
cabeza?, ¿ crees que esto está ahí o está en tú imaginación?.
Es importante diferenciar entre una verdadera alucinación u otro fenómeno como son las
obsesiones o compulsiones, las cuales son descritas metafóricamente por los niños como:
" Una voz me ha dicho que haga alguna acción compulsiva".
El fenómeno disociativo (incluido un fenómeno de Flashback o imágenes intrusivas) como
aquellas que se encuentran en niños con un trastorno de estrés post-traumático también
dificulta la diferenciación de las alucinaciones.
Es también normalmente fácil distinguir el fenómeno del " Amigo Invisible" de las
alucinaciones verdaderas del siguiente modo:
Un niño con un amigo invisible es frecuentemente normal en otras observaciones y no
muestra otros signos de trastorno del pensamiento.
El amigo invisible puede ser imaginado o algo que no se ha tenido y es vivido como algo
confortable, divertido, que no produce miedos, al contrario de las alucinaciones éste no es
vivido como un alien del ego y el niño puede hablar libremente sobre su amigo/a con
mucho detalle y de forma elaborada. El compañero invisible puede tener relación con un
trastorno disociativo de la identidad y requiere un estudio más exhaustivo.
Las alucinaciones en la infancia están comúnmente asociadas con psicopatología, pero
éstas no son necesariamente patognómicas de enfermedades serias psicóticas como la
esquizofrenia, manía o depresión melancólica con humor congruente o alucinaciones de
autoreproche (incluyendo la orden alucinatoria de suicidarse).
Las siguientes categorías clínicas mayores deben ser consideradas:
* Intoxicación por drogas: Drogas con elevado potencial alucinógeno son la Marihuana,
psicodélicas de diseño, Cocaína, Anfetaminas, Barbitúricos. Cabe destacar que los niños
o adolescentes que abusan de drogas pueden también tener antecedentes de
perturbaciones psiquiátricas.
Ciertas medicaciones legalmente prescritas como son los esteroides o los
antihistamínicos pueden producir alucinaciones al ser tomadas deliberadamente en mayor
cantidad de las dosis o cantidades terapéuticas o al interaccionar con otras medicaciones.
La duración y forma de las alucinaciones (por Ej.: alucinaciones visuales floridas) sugieren
la posibilidad de una ingestión de drogas.
Otros de los síntomas de la ingestión de drogas pueden estar presentes como son la
conducta paranoica, confusión, excitación, violencia, pupilas dilatadas, ataxia, temblores,
disartria, disquinesia, signos de hipotensión. El clínico deberá preguntar acerca de la
ingestión y detectarla a través de un análisis de sangre y de orina.
*"trastorno de SEIZURE" Alucinaciones, en particular las hipnagógicas pueden darse en
trastornos de narcolepsia o SEIZURE.
Las alucinaciones pueden ser el primer síntoma de degeneración después de una
enfermedad previa encefálica. Se necesita un EEG y un examen neurológico.
* Trastorno metabólicos Estos trastornos pueden aumentar las alucinaciones incluyen una
hipofunción adreno-cortical, alteración tiroidea o paratiroidea, Beriberi. Normalmente están
presentes signos de un trastorno metabólico inicial.
* Infección Encefalitis, meningitis, enfermedad aguda febril
(especialmente en niños pequeños) pueden dar alucinaciones.
* Inmadurez, estrés, ansiedad Las alucinaciones en niños no siempre son indicadores de
un trastorno psiquiátrico o de una causa orgánica, éstas pueden darse, de forma
transitoria, en niños pequeños subyugados por ansiedad, pudiendo empezar las
alucinaciones por la noche, tanto como un fenómeno hiponómico o hipnogógico y pueden
estar acompañadas por la ilusión o alucinación de insectos arrastrándose por la piel
(hormigas), signo de una ansiedad somática severa.
En niños pequeños que están sometidos a un estrés severo y quienes utilizan
mecanismos defensivos como la represión, proyección y desplazamiento pueden tener
alucinaciones, y éstas pueden aparecer formando parte de un fenómeno regresivo en el
cual la distinción entre realidad y fantasía se ha perdido temporalmente.
En las unidades pediátricas de curas intensivas, la deprivación sensorial, combinada con
ansiedad intensa, medicación y factores metabólicos pueden producir alucinaciones.
En niños con historia de abuso las alucinaciones pueden acompañarse de una
constelación de síntomas disociativos.
Reacciones agudas tras la muerte de un pariente pueden producir alucinaciones,
normalmente son auditivas y consisten en permisiones o prohibiciones atribuidas al
pariente difunto. En todos estos casos el contenido de la alucinación puede sugerir un
conflicto psicológico interno.
En niños más grandes conflictos externos raramente pueden desencadenar
alucinaciones, si el estrés es muy severo puede conducir al niño a una profunda
regresión.
En algunos casos una deprivación cultural severa, junto con una relación padre-hijo
disturbada puede dar alucinaciones, en estos casos son a menudo localizadas y relatadas
hacia la realidad y estas pueden consistir en voces prohibitivas, deseos manifiestos,
frecuentemente éstas consisten en supersticiones de los padres. El niño puede aparecer
bien organizado en otros sentidos, sea como sea a menudo es la evidencia de un
trastorno de personalidad asociado en el niño y de psicosis en los padres.
Hay estudios que sugieren la posibilidad de un componente genético u orgánico así como
destacan el poder de las influencias socio-culturales.
* Esquizofrenia Cuando las alucinaciones son más fragmentadas, incoherentes y de
contenido bizarro mayor probabilidad de esquizofrenia (Bender, 1954).
Quejas corporales o delusiones paranoides pueden estar asociadas con la psicosis. El
niño está a menudo asustado y adopta una actitud secretista sobre las alucinaciones
cuando éstas son bizarras y fuera del control del niño. Hay que destacar que otros signos
del trastorno del pensamiento incluidos los desordenados e ilógicos procesos de
pensamiento con afecto inapropiado están normalmente presentes, así como una historia
de problemas psiquiátricos en la familia y una deprivación maternal en la infancia. En
algunos casos los niños muestran una conducta delincuente.
Los tests psicológicos, en particular los proyectivos, están indicados.
FANTASÍAS, SENTIMIENTOS Y CONFLICTOS INFERIDOS
El clínico debe evaluar:
- Valoración del juego espontáneo.
- La respuesta a la pregunta de qué tipo de sueños tiene y que explique uno.
- Se le pregunta al niño que si pudiera pedir tres deseos, pudiendo tener lo que éste
quisieran o cambiar el mundo o a él mismo en lo que quiera (Winkley, 1982).
- El dibujo de una persona que él/ella quiera.
Los dibujos especialmente el de la persona son útiles para valorar la inteligencia del niño
(Harris, 1963), fantasías y sentimientos (Burns, 1982; Di leo, 1973; Klepsch and Logie,
1982) y varios sistemas se han desarrollado para evaluar estos aspectos en los dibujos
del niño (Naglieri, 1988).
El desarrollo de las habilidades conceptuales pueden verse claramente cuando el niño/a
dibuja una persona, pudiéndose apreciar un curso en la progresión de los dibujos de los
niños de diferentes edades.
Burt ha sido capaz de discernir la siguiente secuencia (Burt, 1921):
1- Garabateo (2-3 años): La actividad motora circular en sí misma le resulta placentera y
el niño va incrementando la adaptación de su mano al lápiz y también intenta imitar
acciones de los otros.
2- líneas simples (4 años): El niño pronto dibuja líneas simples y tiende a yuxtaponer
partes.
3- Representación simbólica (5-6 años): El niño puede ahora dibujar a una persona
consistente principalmente en círculos y elipses que representan la cabeza y el cuerpo,
palos (líneas rectas simples) que representan brazos y piernas (con un número
indeterminado de dedos) y algunos trazos curvilíneos que representan ojos, orejas, boca y
la manera con la que se dibuja el pelo diferencia el sexo.
4- Dibujo descriptivo ( 7-10 años): El niño presta más atención al detalle y aparecen más
detalles en la ropa.
5- Realismo visual (11 años hacia adelante): El niño puede dibujar un perfil e intenta una
representación realística visual. El niño subsecuentemente puede demostrar una
tendencia a la inhibición con preferencia hacia los dibujos geométricos, aunque pude
surgir más adelante un verdadero talento artístico.
Una evaluación más precisa de los dibujos del niño se puede obtener a través de tests
psicológicos.
Los dibujos de los niños pueden revelar también información clínica útil sobre los
sentimientos y fantasías del niño.
Clínicamente es muy útil invitar al niño a dibujar una persona y entonces que haga una
historia sobre el dibujo.
- ¿ Qué es lo que observaremos mientras el niño está dibujando?
- La motivación y autoestima. (No se dibujar mucho, no soy bueno dibujando)
- La capacidad motora y actividad. Se debe observar cómo coge el lápiz, si empieza el
dibujo de golpe o cuidadosamente, si borra mucho, si es perseverante, si dibuja en el
extremo del papel. Un daño neurológico por sí solo puede revelarse en la ejecución del
dibujo.
- El sexo de la figura dibujada. En general el niño prefiere dibujar su propio sexo e
inicialmente se identifica si es chico o chica por el pelo.
-¿ Cuales son las actuaciones especiales del niño en el dibujo?
- Presión: Una gran presión puede sugerir tensión, agresión, asertividad o organicidad,
una presión ligera puede sugerir timidez, depresión, baja autoestima inadecuación.
- Tamaño: Dibujos grandes pueden sugerir agresividad o expansividad compensatoria que
puede cubrir sentimientos de
inadecuación. Los dibujos pequeños pueden sugerir
inseguridad, depresión, baja autoestima.
- Emplazamiento: Los dibujos realizados en el borde del
sugieren inseguridad y dependencia.
papel
- Dibujos con una cabeza muy grande pueden sugerir preocupación hacia los síntomas
relatados de la cabeza o una posible preocupación hacia la inteligencia.
- Omisiones de aspectos faciales sugieren evasividad, grandes ojos ansiedad, suspicacia,
ojos pequeños culpabilidad o tendencia al ensimismamiento. Algunas veces el tamaño de
la nariz, boca u orejas pueden describir un posible hándicap. El dibujo de los dientes
muestra agresión.
hay muchas más apreciaciones pero debe tenerse en cuenta su baja validez científica
(Hammer, 1980, Koppitz, 1968).
AFECTOS
Durante la entrevista el clínico tendrá la oportunidad de observar el humor, el nivel de
afecto, la posible presencia de afectos tales como la ansiedad, depresión, enfado, apatía
y culpa en el niño. También se puede observar el contenido del habla, su expresión facial
y otros aspectos no verbales.
El clínico deberá preguntar directamente sobre la depresión, los pensamientos y
conductas suicidas, ansiedades y sentimientos.
Sentimientos depresivos, depresión y suicidio
La depresión es un sentimiento particularmente importante y no debe ser nunca
sobrestimado.
Los sentimientos depresivos están frecuentemente acompañados de baja autoestima, así
como fatiga, pérdida de interés y de placer, culpabilidad, dificultades en la concentración,
problemas de sueño, en el apetito, en la actividad motora, estos síntomas constituyen un
diagnóstico de Depresión Mayor.
Se le puede preguntar al niño si se siente bajo de moral, triste, con facilidad hacia el
llanto, si piensa que nadie le quiere, y nadie lo cuida o se preocupa por él/ella, si siente
que ya nada es divertido o si ya no se divierte, si se culpa frecuentemente de todo o
piensa que todo lo hace mal. En caso afirmativo se deberá proseguir preguntando: si ha
pensado o ha deseado estar muerto, si ha hecho algo para hacerse daño.
Riesgo de suicidio
Puede formar parte de un trastorno depresivo mayor y deberá ser investigado
específicamente.
Cuando hay una ideación suicida clara o una conducta suicida se deberá valorar y
examinar las circunstancias que han dado paso al episodio, si el acto ha sido planeado o
impulsivo, un acto de desesperación y depresivo y si la reacción del niño hacia su
tentativa de suicidio siguió con desesperación, depresión o miedo.
Si el niño ha realizado una tentativa de suicidio u otra forma no suicida de daño hacia sí
mismo o ingestión se puede utilizar unas preguntas Tabla 41.8 de (Pfeffer, 1986)
CUESTIONARIO SOBRE EL SUICIDIO
1- Sobre el presente episodio:
¿Qué ha pasado y qué pasó después?
2- Motivación: ¿Te sentías triste, desesperado, frustrado?
¿Estabas enfadado con alguien importante para ti?
¿Te ha dejado o abandonado alguien importante para
¿Esperabas que cambiara algo después?
¿Oíste voces que te decían que te hicieras daño?
3- Pensamientos suicidas o conducta:
¿Habías pensado en el pasado hacerte daño?
¿Has hecho algo para herirte?
¿Has tratado de matarte? ¿Qué hiciste?
¿Cuál fue el motivo, la razón?
¿Qué pasó luego, algo cambió o las cosas siguen siendo
mismas?
ti?
las
4- Experiencias relatadas:
¿Conoces a alguien tanto en el pasado como en el
presente que haya pensado matarse?
¿Qué es lo que sientes o piensas cuando oyes algo así?
5- Conceptos:
¿Cuando tomaste las pastillas (por ejemplo) pensaste
podrías morirte?
¿Esperabas que alguien te encontrara?
6- Síntomas de depresión:
¿Cómo es tú apetito?
que
¿Tienes algún problema a la hora de dormir o quedarte
toda la noche?
¿Te sientes cansado casi todo el tiempo?
¿Sientes que nadie te quiere o se preocupa por ti?
¿Lloras mucho o tienes ganas de llorar casi siempre?
dormido
7- Factores estresantes más comunes:
¿Hay alguien querido que te ha dejado o se ha muerto?
¿Cómo van las cosas entre tus padres, en la escuela?
¿Estás preocupado por si tus padres están decepcionados
por ti?
QUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO EN NIÑOS
1- Acciones y fantasías suicidas:
¿Has pensado en herirte o hacerte daño?
¿Has tratado o tentado en hacerte daño?
¿Has deseado o tratado de matarte?
¿Has querido alguna vez suicidarte?
2- Conceptos de lo qué podría pasar:
¿Qué crees que pasaría si tratases de matarte?
¿Qué querías que pasara?
¿Piensas que podrías morirte?
¿Piensas que podrías tener graves heridas?
3- Circunstancias en el momento de la conducta suicida del niño:
¿Qué ocurrió en el momento en el que pensaste matarte o trataste de hacerlo?
¿Qué pasó antes de pensar que te querías matar?
¿Había alguien contigo o cerca cuando pensaste o trataste de matarte?
4- Experiencias previas con conductas suicidas:
¿Has pensado o tratado anteriormente en matarte?
¿Conoces a alguien que ha pensado, tentado o cometido algún suicidio?
¿Cómo lleva la persona sus ideas o acciones suicidas?
¿Qué pasó en el momento que la persona pensó o intentó suicidarse?
5- Motivaciones hacia conductas suicidas:
¿Por qué quieres matarte?
¿Por qué tratas de matarte?
¿Quieres asustar a alguien?
¿Querías asustar a alguien?
¿Querías que alguien te rescatara antes de hacerte daño?
¿Tenías muchos pensamientos aterradores?
¿Oías voces diciendo que te mataras?
¿No sientes esperanza?
¿Te sientes rechazado por alguien?
6- Experiencias y conceptos sobre la muerte:
¿Qué pasa cuando la gente muere?
¿Ellos pueden volver?
¿Van a un lugar mejor?
¿Piensas a menudo que la gente muere o en tu propia muerte?
¿A menudo sueñas sobre gente muerta o que te mueres tú?
¿Conoces a alguien que se haya muerto? ¿Cuándo se murió esta
¿Cuál es la causa de que las personas se mueran?
¿Cuándo piensas que te morirás?
persona?
7- Depresión y otros afectos:
¿Te sientes siempre triste, enfadado o bajo de ánimo?
¿Sientes que nadie se preocupa por ti?
¿Sientes que no eres una persona importante?
¿Lloras mucho' ¿Frecuentemente te enfadas, luchas con otras
personas
discutes?
¿Tienes dificultad para dormir, comer, concentrarte en tu trabajo escolar?
¿Tienes problemas cuando estás solo con amigos?
¿Prefieres estar solo?
¿Te sientes a menudo cansado?
¿Te culpas de las cosas que suceden?
¿Te sientes culpable?
8- Situaciones familiares y ambientales:
¿Tienes problemas en la escuela?
¿Te preocupa tener un buen rendimiento en la escuela?
¿Te preocupa que tus padres te riñan por tener un bajo
académico?
¿Eres objeto de burla de otros niños?
¿Has empezado una nueva escuela?
¿Has cambiado de casa?
¿Alguien ha abandonado tu casa?
¿Alguien ha muerto?
rendimiento
o
¿Hay alguien enfermo en casa?
¿Has estado separado de tus padres?
¿Tus padres están separados o divorciados?
¿Tus padres discuten mucho?
¿Tus padres te tratan duramente?
¿Alguien te ha herido?
¿Hay alguien deprimido, triste, quien?
¿Alguien de tu familia ha hablado de suicidio o se ha tratado
de matar?
ANSIEDAD
Es importante preguntar directamente por la ansiedad por ejemplo qué cosas le ponen
nervioso, o le dan miedo y hasta qué punto éstas pueden dejarle sin jugar o desarrollar
otra actividad.
RELACIONES
El clínico deberá explorar las siguientes áreas:
- La relación del niño con su familia: Se deberá preguntar quiénes forman su familia y
cuáles de los miembros del niño son los mejores o peores. Se le puede pedir que describa
a los diferentes miembros de su familia, los que viven en su casa y cómo se lleva el niño
con cada uno de ellos y si entre ellos hay algún punto al "rojo vivo" y cómo lo llevan
- La relación del niño con los pares: Se debe preguntar al niño cuáles son sus amigos
cuáles le gusta más o y cuál menos, preguntarle qué es lo que le gusta de sus amigos, da
una imagen de lo que el niño ve en los otros y cuáles son los aspectos de la gente más
sobresalientes para él. También preguntarle si hay niños con los que no se lleva bien, y el
porqué, en caso afirmativo y qué impresión tiene de esas dificultades. Un niño con
ostracismo o impopular podemos preguntarle, porqué cree que le toman el pelo o se
meten con él.
- La relación del niño con sus profesores: Preguntarle al niño con qué profesores se lleva
mejor y cuáles le gustan más y cuáles menos y el porqué.
CONDUCTAS Y PREOCUPACIONES SEXUALES Y AGRESIVAS
* Las preocupaciones o conductas a nivel sexual:
Se debe explorar si el niño es seductor o exhibe una conducta inapropiada hacia otros
niños y adultos. Si es niño gasta mucho tiempo en masturbarse, de forma abierta o
encubierta, o en conductas autoeróticas. Si tiene intereses románticos y qué tipo de
naturaleza tienen, si tiene preocupaciones sobre su identidad sexual o sobre su
orientación sexual.
También se tiene que explorar si es sexualmente activo y si lo es con quién.
* Las preocupaciones o conductas agresivas:
Tiene el niño problemas con su temperamento, si los tiene cuáles son los objetos de
enfado y qué lo provoca. Cómo expresa su enfado a través de un significado verbal
apropiado, de abuso verbal o a través de ataques repetitivos y violentos físicos. Tiene el
niño una historia anterior de crueldad hacia los animales, vandalismo, de piromanía o de
llevar armas o gasta tiempo en serias luchas físicas. Cuál es la actitud del niño
hacia sus expresiones de agresión, hay una falta de remordimiento o de pena por lo
hecho, muestra culpabilidad. O Adopta el niño una actitud francamente inhibida hacia la
expresión de la agresividad.
ORGANIZACIÓN DEFENSIVA
Cuál es el modo de resolver o enfrentarse a sus conflictos o problemas, cuáles son las
estrategias que utiliza cuando está ansioso, frustrado o enfadado, ha llegado el niño a ser
fóbico, evitador o muy inhibido.
Hay ciertos niños que utilizan como último recurso medidas contrafóbicas provocando un
riesgo deliberadamente.
Es el niño muy perfeccionista o utiliza la negación...
ATRIBUTOS POSITIVOS
Hay que valorar y conocer qué tipo de talentos tienen los niños que puedan tener un uso
adaptativo.
Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos cuando estos se hallan presentes:
Atractivo físico o un físico robusto.
Flexibilidad emocional y cognitiva
Inteligencia
Amabilidad
Fluencia social
Habilidades y estabilidad afectiva
Cooperación
Autoestima real
Hábitos positivos de trabajo y rendimiento académico
Valores éticos razonables y útiles
Relaciones apropiadas y de soporte con los pares, familia y profesores.
FORMULACIÓN
Una valoración psiquiátrica completa del niño o del adolescente debe ser capaz de que el
clínico consiga formular una descripción útil de porqué, cuánto y qué particulares el niño o
adolescente presenta a partir de lo que hace (Shapiro, 1989).
La formulación en esencia es un resumen integrado del camino en el cual factores
orgánicos, estreses ambientales y problemas cercanos que han interactuado todo el
tiempo sobre un niño o adolescente en particular, dentro de una familia en particular.
A través de la formulación se obtiene una completa y multidimensional imagen del niño o
del adolescente que va fijando el diagnóstico y ofrece una buenas condiciones y bases
para un plan de tratamiento apropiado y completo.
La formulación tiene en cuenta y explica de forma detallada los factores internos y
externos que han causado o mantenido las dificultades del niño o del adolescente, así
como los factores protectores y minorativos que pueden haber mitigado estas dificultades
y pueden servir como vías potenciales de ayuda.
La focalización del clínico en los puntos fuertes del niño o sus habilidades, y las de su
familia, y las capacidades adaptativas de los mismos, así como en las áreas de sus
dificultades, ayuda a identificar los recursos de los propios niños, de su familia y de la
escuela que pueden facilitar cualquier medida que se vaya a tomar.
FINAL DE LA EVALUACIÓN
En el curso de la evaluación del niño el clínico establece una relación verdadera con el
niño y sus padres, por consiguiente éste deberá considerar los sentimientos de los
mismos durante la fase de la conclusión de la evaluación.
Por ejemplo: el clínico informará al niño cuándo tendrá lugar la última sesión.
Durante la última sesión el clínico deberá asegurarse de que el niño sabe qué es lo que
ocurrirá más tarde. P ej: ¿Hay cosas que quieres, de forma particular, dejarme que les
diga a tus padres?, ¿Hay cosas que no quieres que les diga?, ¿Esto es lo que tengo
pensado decirles a tus padres?, ¿ Qué te parece, tienes alguna pregunta?.
Algunas veces los niños expresarán sentimientos sobre el final, éstos deben ser
reconocidos, agradecidos de una forma simpática y auténtica.
Al final, durante la entrevista con los padres el clínico debe empezar a preguntar cómo el
niño a reaccionado al venir a las entrevistas, esto da información y ayuda al clínico para la
valoración de la capacidad del niño de establecer una relación y un enganche en
psicoterapia.
El clínico debe ofrecer una lista de puntos fuertes del niño a los padres, a continuación el
clínico hablará sobre al valoración de las dificultades del niño, estas deben ser explicadas
de forma clara y entendedora y deben ser documentadas por los tests especiales
realizados que ayudarán a clarificar la naturaleza de la dificultad. Si hay tests psicológicos
realizados, el psicólogo puede desear participar en el encuentro con los padres.
Los padres deberán tener la oportunidad de preguntar. Sus reacciones deberán ser
reconocidas y entendidas.
Los padres necesitan soporte del clínico y necesitan una explicación de las posibles
causas de lo que le ocurre a su hijo. Deberán ser reforzados sobre todo en las cosas
buenas que han hecho para ayudar a su hijo.
Finalmente las opciones y recomendaciones del tratamiento deberán ser discutidas con
los padres, éstos no tienen que ser asediados y debe dejarse claro que pueden volver si
estos lo desean en el caso de dudas o si hay alguna cosa que no les ha quedado clara.
La documentación de las bases de los hallazgos es particularmente importante cuando se
escribe un informe y debe ser remitido por ejemplo a un juzgado, para prueba para una
disputa de custodia (Lewis, 1974 b).
Cuando es apropiado, y con el permiso de los padres, el clínico deberá también enviar un
informe a la persona referida. Los limite s de la confidencialidad, otra vez, deben ser
claramente entendidos por el niño y los padres. El clínico deberá tener un cuidado
especial en salvaguardarla.
Finalmente la valoración psiquiátrica del niño va junto con el diagnóstico. En una buena
evaluación psiquiátrica el clínico es una persona privilegiada al entrar momentáneamente
en esta experiencia privada de la vida del niño y su familia. El clínico a su vez empatiza
con los sentimientos, esperanzas y miedos de estas personas, con la finalidad de captar
el aspecto de la vida de la persona en la formulación diagnóstica que precederá
diagnóstico formal.
ENTREVISTAS, CUESTIONARIOS Y ESCALAS DE PUNTUACIÓN
La entrevistas estructuradas, los cuestionarios y las escalas de puntuación en niños y
padres se hacen para dar validez y credibilidad a la información y observaciones en lo que
se refiere al diagnóstico psiquiátrico.
Actualmente el gran uso de estos instrumentos está en investigación. Muchos de estos
instrumentos han sido utilizados con éxito para las propuestas de screening, así como
para la ayuda en el diagnóstico clínico de la práctica clínica.
Éstos son útiles para dar una cuantificación métrica al medir el impacto de una
intervención y en dar un conjunto de síntomas. Éstos son usados para el clínico para
interrogaran esas áreas como es la valoración de los trastornos del humor, de las
funciones cognitivas, de la atención y de los procesos de pensamiento.
Las entrevistas estructuradas tienen la ventaja de focalizar áreas importantes y no dejan
pasar la oportunidad de observar ítemes importantes que pueden no salir a relucir en un
entrevista no estructurada.
Las entrevistas estructuradas ofrecen datos cuantificables obtenidos de forma sistemática
y capaces de ser entendidos con respeto a un conjunto de diagnósticos específicos, éstas
tienen la ventaja de que los datos hallados a través de un entrenamiento creíble de los
entrevistadores pueden ser comparados entre sujetos.
Las entrevistas estructuradas son más o menos rígidas, algunas veces las conclusiones
no corresponden a la complejidad de los diagnósticos clínicos, además éstas conceden
menos atención a lo personal, historia o contexto adaptativo de las dificultades del niño y
éstas tienen una utilidad limitada en planear las intervenciones de los tratamientos.
Las entrevistas estructuradas en niños en edad preescolar son en general poco creíbles,
los cuestionarios tienen una gran lista de preguntas que pueden cansar al niño, un
conjunto de preguntas acerca de un síntoma en concreto también pueden ser un factor
limitante del grado del problema, además de la manera que están formuladas las
preguntas pueden dar la sensación al niño que el único interés empático del examinador
son sus respuestas.
En general, hay que destacar que los niños explican mejor los sentimientos y los padres
mejor las conductas.
El número de tablas y escalas actualmente es formidable.
TESTS ESTANDARIZADOS como son los de desarrollo, psicológicos, neurológicos,
educacionales, lingüísticos, estudios biológicos están descritos en las
APÉNDICE
LISTA DE EXÁMEN
EMERGENCIA
Paciente Nombre
DEL
ESTADO
Edad: Sexo:
Fecha del examen:
CONDUCTA
Alerta
Cooperativa
Agitada
Beligerante
HABLA
Pausada, lenta
Apresurada
Monótona
Ataxica
HUMOR (PROPIO REPORTE)
Triste
Soso
Feliz Enfadado
Nervioso
AFECTO (OBSERVADO)
Congruente
Eutímico
Expansivo
MENTAL
PARA
UNA
CONSULTA
DE
Disfórico
Ansioso
Irritable
Enfadado
SÍNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Sueño pobre
Pobre apetito
Anhedonia
Culpabilidad, sentimientos de preocupación
Pérdida de energía
Pérdida de concentración
Agitación psicomotora
Enlentecimiento psicomotor
Recurrentes pensamientos de muerte/Ideación suicida
ABUSO DE SUBSTANCIAS
Tabaco
Alcohol
Marihuana
Estimulantes
Narcóticos
Alucionógenos
Otros
PROCESOS DE PENSAMIENTO
Circunstancial
Pérdida de asociaciones
Paranoide
Delusionales
Alucinaciones auditivas
Alucinaciones visuales
Ideas de referencia
Grandiosidad Megalomanía
SUICIDIO
Presencia de ideación suicida
Ideación suicida previa
Previa conducta suicida
1.- Tipo del presente episodio:
Ninguno
Ideación sin plan
Ideación con plan
Gestos
Tentativas (autolesiones deliberadas)
2.- Método de la tentativa:
Ingestión sobredosis
Cortes, incisiones
Con arma de fuego
Colgándose
Otros
3.- Abuso del alcohol o abuso de droga antes del episodio:
No hay datos
No
SI
No lo sabe
4.- Del Intento
Quería morirse
No quería morirse
Ambivalente: le trae sin cuidado vivir o morirse
5.- Premeditación:
Un acto impulsivo, menos de una hora
Menos de un día
Más de un día
6.- Nota suicida:
Ausencia de nota
Ha pensado en hacerla pero no hecha,
Escrita pero tirada o echa a pedazos
Realizada
7.- Grado del plan:
No preparación
Mínima o moderada preparación
Una preparación larga
8.- Preparación: (arreglos hechos mientras se está pensando en morirse, dar cosas)
Ninguno
Preparación o ideación parcial
Realización de planes precisos
9.-Precauciones:
Ninguna
Precauciones pasivas (Como evitar a los demás, pero no hacer nada para prevenir sus
intervenciones. Por ejemplo: estar sola/o en una habitación con la puerta sin cerrar con
llave)
Precauciones activas (Por ejemplo: cerrar la puerta con llave)
10.-Proximidad de otras personas:
Alguien presente ¿Quién?
Alguien próximo o que está en contacto ¿Quién?
Nadie
11.- Nivel de las intervenciones:
La intervención era probable
La intervención no era probable o incierta
La intervención era altamente improbable
12.- Notificación:
El paciente hizo saber a alguien el que ella o él había hecho (comprarse un arma,
pastillas...)
sí
no
Quién
Persona clave
Profesional
Presentes ocasionales
13.-Notificación a un socorredor potencial de la tentativa
Ha contactado un socorredor potencial sin comunicarle específicamente su intención
Otro
14.- Plazo de tiempo antes de descubrir el hecho:
Inmediato una hora
Menos de cuatro horas
Más de cuatro horas
15.- ¿El paciente está confuso o inconsciente?
No
Confusión semi coma
Como, coma profundo
16.- Tratamiento médico:
Ninguno
Primera ayuda, si se ha cortado sutura o no sutura
Alta médica y tratamiento en casa tratamiento de rutina
Unidad intensiva
17.- Valoración del nivel de letalidad del acto o tentativa:
Pensamientos de que no se mataría
Inseguro/a de si se mataría o no
Creencia de que se hubiese matado
18.- Nivel de riesgo de suicidio (estimación médica):
No hay riesgo
Riesgo moderado, probabilidad exclusivamente de un daño menor
Riesgo medio, posibilidad de daño físico relevante escasa probabilidad
Alto riesgo, riesgo significativo de muerte o incapacidad.