Hipospadia. Experiencia en el Hospital Municipal - ciuroped-huj

Hipospadia. Experiencia en el Hospital Municipal Universitario Japonés
The Japanese Community University Hospital experience in Hypospadia
German Quevedo P*, Roberto Gámez A**, Lady Mendizabal***
Resumen
El Hipospadia es una malformación congénita del pene, producto de la fusión incompleta
de los pliegues uretrales en la línea media del eje del pene, dejando el meato en una posición
distópica, entre el glande y el periné. La mayoría se caracterizan por presentar un prepucio
alado, orificio uretral ventral, y un grado variable de incurvación peneana o chordee.
Su incidencia se estima entre 1 a 8 por 1.000 recién nacidos vivos, con algún grado de tendencia
familiar.
En el Hospital Municipal Universitario Japonés, realizó un estudio descriptivo, observacional y
retroprospectivo de 44 niños con el diagnóstico de Hipospadia; atendidos en el Servicio de
Cirugía Pediátrica y la Unidad de Urología Pediátrica de nuestra institución; en la ciudad de
Santa Cruz de la Sierra; durante el periodo comprendido de Enero del 2007 a Enero del 2012.
El estudio reveló un predominio en pacientes menores de 2 años de edad, una mayor prevalencia
en Hipospadias del tipo distal y escasos defectos asociados. Las técnicas más usadas para sus
correcciónes fueron:
Snodgrass y Onlay. La evolución fue satisfactoria y aceptable en la
mayoría de los casos, con complicaciones mínimas (fístulas, postitis), las mismas que tuvieron
fácil resolución; no hubo repercusión en la morbilidad de nuestros pacientes.
Abstract
Hypospadias is a congenital malformation of the penis, which is due by a incomplete
fusion of the urethral folds in the midline, leaving the meatus in an anomalous position between
the glans and perineum. Most are characterized by a foreskin winged, ventral urethral opening,
and a variable degree of penile curvature or chordee.
Its incidence is estimated at 1 to 8 per 1,000 newborns, with some degree of familial tendency.
We performed a descriptive, observational and retroprospective investigation of 44 children
with the diagnosis of Hypospadias, treated at the Department of Pediatric Surgery and the Unity
of Pediatric Urology at the Japanese University Community Hospital of Santa Cruz de la Sierra
city, Bolivia, during the period of January 2007 to January 2012.
The study revealed a predominance of patients under 2 years of age, with the highest prevalence
rate of the distal hypospadias and finally few associated defects. The techniques most frecuently
used were Snodgrass and Onlay. The evolution was satisfactory and acceptable in most cases
with minimal complications (fistulas, posthitis), without serious complications, there was no
impact on the morbidity of our patients.
Introducción
El Hipospadia es un defecto congénito debido a una fusión incompleta de los pliegues uretrales,
producto de esta alteración, el meato urinario ocupa una posición distópica entre el glande y el
perinee. La gravedad de la malformación depende principalmente de la posición del meato
uretral, o el grado de curvatura, mientras más posterior el primero o más pronunciado
El
segundo, se considera mayor la dificultad en su recuperación.
Se trata de una malformación tanto urinaria como genital, identificada por un defecto ventral de
la uretra, una curvatura del pene en algunos casos pronunciada y, otras alteraciones anatómicas
como: grado de rotación del eje del pene, surco de glande y calidad del prepucio, que usualmente
deben ser considerados en al análisis para definir la mejor conducta quirúrgica.
Una vez identificado el problema, se debe orientar a la familia evitar la práctica de la
circuncisión, ya que la piel del prepucio se utilizará en algunos pacientes para construir la
neouretra.
La distribución porcentual del Hipospadias es: Distal (50%), Medial (30%), Proximal (20%)
La clasificación más usada es la de Barcat, la cual toma en cuenta la posición del meato una vez
resecada la cuerda del pene: 73,4 glanular y coronal, 7,1 mediopeneana, 17,5% penescrotal,
escrotal, perineal respectivamente.
Dentro de las justificaciones para operar al paciente están:
• Incapacidad para orinar de pie.
• Curvatura ventral importante, que impediría una cómoda relación sexual a futuro.
• Erección incompleta.
• En etapa adulta pueden presentan dolor durante las erecciones y dificultad para llevar a cabo el
acto sexual.
• Prevención del daño psicológico ocasionado por las disfunciones descritas.
Los objetivos de la cirugía son: lograr un aspecto estético aceptable (pene recto, meato en la
punta, glande simétrico), buen chorro miccional y apariencia de niño circuncidado.
Existen actualmente muchas técnicas quirúrgicas para la corrección del Hipospadia. Las
más frecuentemente usadas en la actualidad son: Onlay, Snodgrass, Long Snodgrass, TierschDuplay, Duckett, injertos de mucosa oral.)
Dentro de las complicaciones del procedimiento están: sangramiento, fístula, estenosis de meato,
dilataciones uretrales.
Para evitar los efectos psicológicos que pueda provocar este grave defecto, se recomienda la
operación temprana, antes de la identificación de género.
En el presente trabajo, mostramos nuestra experiencia en el manejo del Hipospadia en el
Hospital Municipal Universitario Japonés.
Material y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, observacional y retroprospectivo de pacientes con el
diagnóstico de Hipospadia atendidos en el Servicio de Cirugía Pediátrica y Unidad de Urología
Pediátrica del Hospital Municipal Universitario Japonés de la ciudad de Santa Cruz de la Sierra,
Bolivia. El universo de pacientes, quedó integrado por 44 niños con Hipospadias, que recibieron
tratamiento quirúrgico en nuestra institución, en el periodo comprendido de Enero del 2007 a
Enero del 2012.
Dichos pacientes fueron sometidos a diferentes tipos de uretroplastías.
En la mayoría de los pacientes el defecto fue distal. La edad media al momento de la reparación
fue de 1,2 años.
Protocolo para todos los procedimientos.
La reparación se inicia con la identificación intraoperatoria de las características del defecto
como: presencia de uretra membranosa, grado de curvatura (chordee), posición de meato uretral,
calibre del mismo, distribución de prepucio, profundidad del surco del glande, rotación del eje
del pene, ancho del plato uretral, posición escrotal y presencia de gónadas. El material usado fue:
lupa de aumento, material de cirugía plástica, hilo PDS 7-0, sonda siliconizada 6 french, y
curativo Cobán. Es importante conservar la mayor cantidad de tejido tanto de plato uretral como
de tejidos circundantes para poder lograr el efecto estético deseado, se prestó especial atención
en preservar la vascularización de los tejidos que irían a cubrir la neouretra.
La neouretra es suturada en un plano con punto subcuticular contínuo, usando hilo PDS
7-0 con aguja urológica.
En determinados pacintes, una excelente alternativa para disminuir el porcentaje de
fístulas uretrales, es usar colgajo pediculado del Dartos, rotando el mismo hacia la porción
ventral para cubrir la neouretra. El glande y el tejido mucoso del prepucio son suturados sobre la
neouretra. El uso de catéter siliconizado es muy importante para poder mantener la herida seca,
el tiempo medio de cateterización es de 7 a 10 días dependiendo la técnica usada. Se finaliza el
manejo en estos pacientes con un curativo medio compresivo, mediante el uso de Cobán, el cual
se retira al 5º día postoperatorio.
Nuestros pacientes retornan para control posteriormente por consulta externa, por un
periodo aproximado de 1 año.
Proximal
Media
Distal
9
13
22
20
30
50
Curvatura
Rotación
Escroto
Sin Curvatura 20
Sin rotación 10
Bífido
3
Redundante 7
Prepucio
Media
8
Ginecoide
6
Exuberante 15
Grave
1
Hendido
2
Turgido
Leve
2
Implantación alta
9
En relación a la presentación clínica de cada tipo de Hipospadias
1
Resultados
La edad de reparo del defecto tiene como promedio una edad de 1.2 años de edad.
Se distribuyeron los pacientes según el tipo de Hipospadia y se observó que el mayor
número de casos presentaba Hipospadias distales y le sigue en orden de frecuencia la de tipo
medio peneana.
Respecto a las complicaciones del tratamiento quirúrgico, se identificaron fistulas
uretrocutaneas y la postitis en una mayor incidencia.
La evolución fue satisfactoria en la mayoría de los casos, con buen aspecto estético,
buena posición del meato y buen chorro miccional.
Discusión
La reparación del Hipospadias continua siendo un gran reto; requiere de un conocimiento
profundo de la anatomía, la embriología del pene, y, sobre todo las técnicas quirúrgicas más
actualizadas.
Refrendamos los datos que presenta la literatura internacional en el que la mayor prevalencia es
de casos de Hipospadia distal
Debido a la mayor prevalencia de Hipospadias distales y medias, las técnicas más aceptadas son
Snodgrass y Onlay.
Las complicaciones presentadas si bien fueron mínimas, se presentaron con mayor frecuencia en
defectos proximales, donde la entidad obviamente es más grave y el número esta en relación
directa al elevado numero de Hipospadias del estudio
Referencia
1. Baskin L. S. Hipospadias and urethral development. J Urol 2000;163:951-4.
2. Snodgrass WT. Tubularized incised plate hypospadia repair: indication technique and
complications. Urology 1999;6:54-6.
3. Snodgrass W. Does tubularized incised plate hypospadia repair create neourethral
stricture? J Urol 1999;162:1159-9.
4. Snodgrass WT, Lorenzo A. Tubularized incised-plate urethrosplasty for proximal
hipospadias. BJU Int 2002;89:90-2.
5. Steckler RE, Zaontz MR. Stent-free Thiersch-Duplay hypospadia repair with the
Snodgrass modification. J Urol 1997;158:1178-9.
6. Borer JG, Bauer S. Peters CA. Tubularized incised plate urethroplasty: expanded use in
primary and repeat surgery for hypospadia. J Urol 2001;165: 581-4.
(*) Cirujano-Urólogo Pediatra, Jefe del Servicio de Cirugía y Urología Pediátrica. Hospital
Municipal Universitario Japonés.
(**) Cirujano Pediatra, miembro del Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Municipal
Universitario Japonés.
(***) Residente de primer año de Pediatría del Departamento de Pediatría. Hospital Municipal
Universitario Japonés.