TARIFAS ELÉCTRICAS EN DISTRIBUCIÓN – EDICIÓN 2015 FORMULARIO PARA SUSCRIPCIÓN Por favor completar el siguiente formulario y enviarlo a: [email protected] PRECIO (U$S): DETALLE DE SUSCRIPCIÓN: (Marcar con “X” la opción que corresponda) Período de suscripción: 1/Enero/2015 al 31/Diciembre/2015 Productos a los que se suscribe: Participación en la Encuesta de Tarifas Eléctricas en Distribución 2015 - Informe de Tarifas Eléctricas 2015 - Acceso al sitio web de Tarifas Eléctricas durante el período de suscripción. Empresa miembro CIER 500 Empresa no miembro CIER 1.000 DATOS DE FACTURACIÓN Empresa: Nº Identificativo de la Empresa (NIC, RUC etc.): Dirección: Ciudad: Código Postal: Teléfono: Estado: País: E-Mail: PERSONA QUE SOLICITA EL SERVICIO: Nombre y Apellido Cargo: Empresa: Teléfono: E-Mail: DATOS PARA ENVÍO DE DOCUMENTOS E INFORMACIÓN SOBRE TARIFAS ELÉCTRICAS Nombre y Apellido Cargo: Teléfono: Empresa: País: E-Mail: FORMAS DE PAGO A ELECCIÓN: (Preferentemente respetar el siguiente orden) (marcar la forma de pago y seguir las instrucciones) NOTA: IMPUESTOS, RETENCIONES DE IMPUESTOS, TASAS O CUALQUIER GRAVAMEN NACIONAL SERÁN DE CARGO DEL CLIENTE. A LOS EFECTOS FISCALES SÍRVASE CITAR EL DECRETO DEL PODER EJECUTIVO DEL URUGUAY Nº 354/968. 1 Cheque dólar librado contra un banco de los Estados Unidos de América, a la orden de "CIER". Dirección de envío: Blvr. Artigas 1040, CP 11300 Montevideo, Uruguay 2 Transferencia bancaria en dólares americanos EL IMPORTE GIRADO DEBE SER POR EL MONTO DE LO SOLICITADO MÁS GASTOS FINANCIEROS DE LA TRANSFERENCIA BANCARIA DEL BANCO EMISOR U$S 30,00 MÁS LOS DEL BANCO RECEPTOR. Instrucciones: Beneficiario: Comisión de Integración Energética Regional, CIER Cuenta bancaria No.: 762005505 Banco: SANTANDER, Casa Central Nº 71- Montevideo, Uruguay Swift: BSCHUYMM Suscripción a Tarifas Eléctricas en Distribución 2015 En caso de requerir incorporar en la factura el Impuesto a la Renta, favor indicar el porcentaje: %