Analisis de los Esquemas de Tratamiento contra la TB Recomendados en México (Prof. José A. Caminero Luna)

Analisis de los Esquemas de Tratamiento
contra la TB Recomendados en México
Prof. José A. Caminero Luna
LXXIV Congreso Nacional
Sociedad Mexicana Neumología y Cirugía Tórax
Puerto Vallarta, México, 6 al 10 de Abril de 2015
Servicio de Neumología.
Hospital “Dr. Negrín”
Las Palmas de G.C. España
Union Internacional contra la TB (La Union)
Destino de los Pacientes TB
Sin Tratamiento. India 1961-68
60
%
*
50
40
*
30
20
*
10
0
Curados
Cured
Positivos
Positives
Muertes
Dead
TB Smear +
* Grzybowski S, Enarson DA Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1978;53(2):70-5.
TB Smear -
Dr. Selman A. Wasksman
- Descubrió la ESTREPTOMICINA en 1943
- Junto con su ayudante A. Schatz en el laboratotro
Ma Z, Lienhard C. Clin Chest Med 30 (2009) 755–768
Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB
1. Asociación de Fármacos
2. Tratamiento Prolongado
Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB
1. Asociación de Fármacos
La Asociación de Fármacos previene
la aparición de Resistencias, al evitar
la selección de los Mutantes
Resistentes Naturales
Una Población virgen de M. tuberculosis (no seleccionada)
Regimen: HRZE
H
S
E
E
R
S
H
E
Cortesía Chiang CY
Seleccionando resistencia a Isoniazida en una población de
Mycobacterium tuberculosis por Monoterapia con INH
Regimen: H
H
S
E
H
H
H
H
R
H
H
E
S
H
H H
H
HR
H
H
H
H
H
E
H
S
H
H
H
H
R
H
H
H
H
Cortesía Chiang CY
Cuantas Drogas son Necesarias para
el Tratamiento de la Tuberculosis ?
- Bacteriológicamente, con 2-3 buenas drogas
puede ser suficiente (Mutantes resistentes naturales >10
15
)
- Sin embargo, en el terreno muchas veces algunas
drogas están comprometidas, o son Débiles
- Por esta razón, en condiciones PNT, un régimen
para la TB debe tener…al menos CUATRO drogas…
- A veces, cuando muchas drogas están comprometidas
o son muy débiles, puede justificarse Más de 4 Drogas
Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB
1. Asociación de Fármacos
2. Tratamiento Prolongado
Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB
2. Tratamiento Prolongado
Permite la Acción
sobre todas las
Poblaciones Bacilares
(condiciones metabólicas)
Características Deseables de los Fármacos
con acción frente a M. tuberculosis
1. Actividad Bactericida
Capacidad para matar los bacilos en fase de
multiplicacíón rápida, metabolicamente muy
activos y localizados en las paredes de las
cavernas y en el esputo de los pacientes con
TB Pulmonar baciloscopia positiva
Características Deseables de los Fármacos
con acción frente a M. tuberculosis
Elevada Actividad Bactericida:
• Rápidamente hace que el paciente deje de infectar
• Reduce la posibilidad de seleccionar drogo
resistencia
• Produce una Rápida Mejoría Clínica
• Rápidamente reduce la capacidad de morir del
paciente
INH
RIF
Fq
SLDI
Lz
Bq
Dm
Pto?
Características Deseables de los Fármacos
con acción frente a M. tuberculosis
2. Actividad Esterilizante
•
•
La Capacidad del Fármaco para Matar los
bacilos persistentes, que están en estado
metabólico durmiente o en crecimiento
intermitente, que son lo responsables de las
Recaídas
Una Buena y Rápida Esterilización Facilitará
el Acortamiento del Tratamiento
Actividad Esterilizante
Tasa de Recaídas después del Tratamiento
•
•
•
•
Regímenes actuales muy Eficaces
Se requieren muchos pacientes para nuevos estudios
Seguimiento for al menos 2 años despues de curación
Es necesario buscar otros parámetros que puedan
valorar esta actividad Esterilizante
PZ
Tiempo ?
RIF
Lx/Mx
Lz
Cfz?
Bq
Dm
Requerimientos Mínimos para diseñar un Esquema de
Tratamiento de la TB (Sensible o Resistente)
1. Al Menos 4 Drogas Nuevas, o con probable eficacia
2. DOS de estas Drogas deberían ser ESENCIALES, al menos UNA
con buena actividad Bactericida y UNA con buena actividad
Esterilizante  Deberían mantenerse todo el Tratamiento
3. Otras DOS drogas deberían ser ACOMPAÑANTES, para proteger
la acción de las drogas ESENCIALES  Habitualmente no
son necesarias después de la negativización de la Bk o Cult.
4. Tiempo Suficiente para Curar sin Recaídas Drogas con
mayor Actividad Esterilizante (RIF, PZ, Mx?) pueden
reducir el tiempo de Tratamiento
Caminero JA, et al. The Union MDR-TB Guidelines. 2013
Clasificación Racional de Fármacos anti-TB
Adaptada de Caminero JA. Lancet Inf Dis 2010; 10; 621-629
Grupo 1:
Drogas Primera Línea, Oral
Todos los Posibles
- H, R, Z (Esenciales)
- E (Acompañantes)
Grupo 2:
Quinolonas (Esenciales): Altas dosis Lfx, o Mx
Sólo 1
Grupo 3:
Inyectables S.L (Esenciales): Km, Ak, Cm
Sólo 1
Grupo 4:
Otras Drogas de Segunda Línea:
Eth/Pth, Cs/Tz, PAS
Grupo 5:
Hasta completar 4
Posibles Drogas de Refuerzo ?:
- Esenciales: Linezolid, Bedaquilina ?, Delamanid ?
- Acompañantes: Clofaz., Carbapenem, Amoxi/Clav.
Si < 4
Clasificación Racional de Fármacos anti-TB
Adaptada de Caminero JA. Lancet Inf Dis 2010; 10; 621-629
¿
Deberíamos
pensar
en
Grupo 1:
Drogas Primera Línea, Oral
una re-clasificación de
Grupo 2:
Quinolonas (Esenciales):
estos Grupos basado en
Grupo
Inyectables S.L (Esenciales):
la3: experiencia
acumulada
Grupo 4:
Otras Drogas de Segunda Línea:
en los últimos años
Grupo respecto
5:
Posibles Drogas
de Refuerzo:
del
Grupo 5 ?
Todos los Posibles
- H, R (Esenciales)
- E, Z (Acompañantes)
Eth/Pth, Cs/Tz, PAS
Altas dosis Lfx, o Mx
Sólo 1
Km, Ak, Cm
Sólo 1
Hasta completar 4
- Esenciales: Linezolid, Bedaquilina ?, Delamanid ?
- Acompañantes: Clofaz., Carbapenem, Amoxi/Clav.
Si < 4
Tratamiento Ideal
Inicial de la
Tuberculosis
2 HRZE / 4 HR
Analisis de los Esquemas de
Tratamiento contra la TB
Recomendados en México
Analisis de los Regímenes de
Tratamiento de la TB de México
1. Casos Nuevos  Tratamiento Primario
2 HRZE / 4 H3R3
2. Abandono, Recaida, Reconquista  Retratamiento Primario
2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB)
Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
4. Fracaso al Retratamiento Estandarizado
Tratamiento Individualizado con DSL
1. Casos Nuevos
 Tratamiento Primario
2 HRZE / 4 H3R3
- OPINION: Excelente, pero tiene casi 40
años,
cuando
en
el
mundo
practicamente no había resistencia a
INH y/o RIF
- PREOCUPACION:
-
Calidad y Concentration Sérica de RIF, sobre todo
en HIV y Diabéticos
- B*+ al final del 2º mes (10-20%)  Resistencia
Initial a INH (+ Fracasos? y posible amplificación
Resistencias)- y Mayor Tasa Recaídas
Antimicrobial Agents and Chemotherapy . 2012; 56: 2357–2363
- 67% de los pacientes
presentaban absorción lenata
- La concentración sérica de RIF
fue de 1,6 mg/L a 3,2mg/L.
10%
16%
- Cmax. Normal solo se
consiguió en 10-16% de
los enfermos
31
- 21 adult patients with newly PTB
- Blood samples were collected 1, 2, 4, 6 and 24 h after simultaneous H, R, Z, E
- Wide variations in pharmacokinetic parameters were observed among
patients.
- In respectively 8 (38%), 17
(81%), 3 (14%) and 1 (5%) patients,
the maximum H, R, Z and E serum concentrations were below
the accepted therapeutic concentrations
- 60 pulm. TB in-patients at a tertiary care university-affiliated hospital in Tehran, Iran.
- Drug samples were drawn 2 and 6 h post dose for H, R and Z.
- The median peak plasma concentrations (Cmax) of INH, RMP and PZA were
respectively 2.5, 4.0 and 43.6 μg / ml;
- 81% of the patients had drug plasma concentrations lower than the target ranges for
at least one administered drug.
- Respectively 49.1%,
92.5% and 8.7% of the patients had low concentrations of INH,
RMP and PZA.
- CONCLUSION: The results indicate that RMP
concentrations are below
the reference range in most patients, while PZA is within the target
range of the standard doses.
- Of 14 trials (4256 participants) identified, 12 were conducted before 1980.
- Several trials suggested an advantage in terms of likelihood of culture
conversion among patients receiving at least 900 mg RMP. However, an
increased incidence of flu-like syndrome was seen when RMP doses of 900 mg
and higher were given intermittently.
- CONCLUSION: Historical
trials suggest that higher than standard
RMP dosing results in improved culture conversion rates.
Phase 2 and 3 clinical trials evaluating higher doses of RMP and other rifamycins
are needed to confirm efficacy and assure tolerability.
1. Casos Nuevos
 Tratamiento Primario
2 HRZE / 4 H3R3
- OPINION: Excelente, pero tiene casi 40
años,
cuando
en
el
mundo
practicamente no había resistencia a
INH y/o RIF
- PREOCUPACION:
-
Calidad y Concentration Sérica de RIF, sobre todo
en HIV y Diabéticos
- B*+ al final del 2º mes (10-20%)  Resistencia
Initial a INH (+ Fracasos? y posible amplificación
Resistencias)- y Mayor Tasa Recaídas
Posibilidad de seleccionar MDR-TB y X-DR en condiciones de PNT
2 HRZE / 4 H2-3 R2-3
Bk (-) 2º Mes
% CURACION
Prolongar 1ª fase
R. Inicial H
Bk (+) 2º Mes
Pasar 2ª Fase
¡ Alto Riesgo MDR-TB !, pero Sensible ZE
Mono o Poli Resist. Primaria INH: 6,4%
EMB para proteger a RIF en el posible caso de
Resistencia Inicial a INH
¿Cuanto Tiempo?
Al menos hasta:
1. Bk Negativo o
2. Conocer Susceptibilidad a H+R
Porque no EMB (o incluso toda la Fase Intensiva)
durante Todo el Tratamiento en Pacientes con Bk+ al
final del 2º Mes  o 6-9 HRZE, para evitar recaídas,
para evitar recaídas
Una BUENA Propuesta previo al Fracaso para Evitar la posible Amplificacion de
Resistencia a RIF, en un PNT con Amplio acceso a TSD Moleculares
2 HRZE/4 H3R3
Caso Nuevo
Bk+ 2º Mes
GenXpert para R*
Sensible a R
Seguir con HRZE hasta
conocer TS Convencional
* Realizar simultáneamente T.S. Convencional a H+R
** Realizar TS a Fq+Inyect..
RR-TB**
Tratamiento
Estandarizado
DSL + H
LA MEJOR Propuesta previo al Fracaso para Evitar la posible Amplificacion de
Resistencia a RIF, en un PNT con Amplio acceso a TSD Moleculares
Caso Nuevo
Bk+ 2º Mes
Susceptible
Cambiar a Fase de
Continuación
2 HRZE/4 H3R3
LPA TSD a HR (Genotype/Hain)*
Mono-Resist
Isoniazida
Seguir con HRZE hasta
9-12 Months
* Realizar simultáneamente T.S. Convencional a H+R
** Realizar TS a Fq+Inyect..
MDR-TB**
Tratamiento
Estandarizado
DSL
Lo ideal es realizar LPA
(Genotype/HAIN), en los Bk+ al
segundo mes.
Aquí preferible LPA que
GeneXpert
1.Cuál es el mejor Tratamiento que el PNT de México puede
recomendar para los Casos Iniciales de TB (Categoría 1)?
2 HRZE / 4 HR
- Diario, al menos en la Fase Intensiva. Si Intermitente en
Fase de Continuación, al menos 3 veces por Semana
- EMB (o toda la Fase Intensiva) durante todo el Tratamiento,
si Bk+ al Final del 2º mes, o al menos hasta conocer
sensibilidad a H+R, o porque no 6 HRZE, para evitar
Recaídas
Estudiar Concentración Sérica RIF en pacientes TB México
Analisis de los Regímenes de
Tratamiento de la TB de México
1. Casos Nuevos  Tratamiento Primario
2 HRZE / 4 H3R3
2. Abandono, Recaida, Reconquista  Retratamiento Primario
2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB)
Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
4. Fracaso al Retratamiento Estandarizado
Tratamiento Individualizado con DSL
¿Pueden Amplificar el
Patrón Inicial de
Resistencias las Recaídas
y los Abandonos?
SI, porque en el Terreno están
influenciando muchos Factores
Prevalencia de MDR-TB según Categoría de TB y Edad,
P re
v a le n1998-2000
c e o f M D R b y T u b e rc u lo s is C a s e C a te g o ry,
Vietnam,
V ie tn a m , 1 9 9 8 - 2 0 0 0
O th e r re -tre a tm e n t
Prevalence (% ) (log scale)
40
20
R e la p se s
10
4
N e w ca se s
2
1
0 .5
1 5 -2 4
Edited: HL Rieder
2 5 -3 4
3 5 -4 4
4 5 -5 4
55 +
QuyuHT.
Int JaTuberc
A g e g ro
p (ye
rs ) Lung Dis 2006; 10: 160-6
Q u y H T , e t a l. In t J T u b e rc L u n g D is 2 0 0 6 ;1 0 :1 6 0 -6
- Un total de 423 aislados de M. tuberculosis fueron estudiados.
- La resistencia inicial global a INH, RMP y MDR fue respectivamente de 6,6%, 0,9% y
0,6%.
- La resistencia adquirida global fue 35,9% (n = 103) ; siendo este porcentaje de 29,3%,
8,9% y 7,9% para INH, RMP y MDR, respectivamente.
- Esta tasa de MDR adquirida fue:
- 44,4% en Fracasos al régimen Categoría I
- 3,8% en recaídas
- 2,7% en Abandonos recuperados (2,7%).
- Todas las tasas de resistencia encontradas en este estudio fueron inferiores a
lasdetectadas en 1998.
MDR-TB Primaria: 0,6%
El Cambio que ha podido ocurrir en el Patrón de
Resistencias de las Recaídas en los últimos 20-30 años
- Hace 20-30 años, cuando la mayoría de los Casos de TB en la
Comunidad eran susceptibles a las Drogas anti-TB,
habitualmente las Recaídas venían de los Bacilos
Durmientes que no fueron matados por las Drogas
- Sin embargo, actualmente, cuando la Resistencia Inicial a INH es
bastante elevada en muchos países, muchos Fracasos
están viniendo de estos casos con Resistencia Inicial a INH
 selección Resistencia a RIF en la Fase de Continuación
Por qué las Recaídas y los Abandonos pueden
Incrementar el Patrón Inicial de Resistencias?
- La Definición de Caso Curado se basa en Bk  algunos casos
pueden ser Bk- pero Cultivo+ en el PNT son clasificados
como ‘curados’ pero realmente son Fracasos
- Con frecuencia detrás de una Recaída hay un paciente con
una permanente Mala Adherencia  Peligro de
seleccionar resistencia
- Estas condiciones pueden ser más frecuentes con las Recaídas
Tempranas (meses siguientes a Curación)  CUIDADO
WHO 2010 Global Report
México. Una Propuesta Razonable de Tratamiento
Case Nuevo
- Recaída
- Abandono
2HRZES/1HRZE/5HRE
(DOT Estricto)
2 HRZE/4 H3R3
Cultivo+DST HR
(Preferible DST Rápido)
Susceptible
MDR?
FRACASO
?
México. La Mejor Propuesta de Tratamiento si Amplio Acceso a
Pruebas Moleculares
Caso Nuevo
- Recaida
- Abandono
2HRZE / 4-7HR
(DOT Estricta)
2 HRZE/4 H3R3
Test Molecular HR*
Susceptible
MDR**
Fracaso
Esandarizado
DSL
* Realizar simultáneamente T.S. Convencional a H+R
** Realizar TS a Fq+Inyect..
Analisis de los Regímenes de
Tratamiento de la TB de México
1. Casos Nuevos  Tratamiento Primario
2 HRZE / 4 H3R3
2. Abandono, Recaida, Reconquista  Retratamiento Primario
2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB)
Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
4. Fracaso al Retratamiento Estandarizado
Tratamiento Individualizado con DSL
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB)
Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
- OPINION: Excelente, porque lleva DOS drogas
ESENCIALES (Kn-Lx) –dos con Actividad
Bactericida y una con Actividad Esterilizante- y
Dos Drogas Acompañantes (Pto-Cs)
- PREOCUPACION:
- Resistencia a las Dos Drogas ESENCIALES (Kn
y Lx)
- Necesario Mejorar Tasa de Exito 
Régimen muy
largo y no bien tolerado  RAFAs y posibles Abandonos
- Of 1571 isolates from New patients  1236 (78.7%) were susceptible to all FLD
- 173 (11%) had any INH resistance;
- MDR-TB was found in 37 (2.4%, 95%CI 1.6–3.1).
- Of 1047 isolates from previously treated patients  564 (54%) were susceptible FLD
- 387 (37%) had any INH resistance
- MDR-TB was found in 182 (17.4%, 95%CI 15.0–19.7%).
- Among 216 MDR-TB isolates  52 (24%) were ofloxacin (OFX) resistant;
seven cases of extensively drug-resistant TB (XDR-TB) were found, all of
whom were previously treated cases.
- OFL  37 / 336 (11%) Resistant by Agar
- KM  28 / 332 (8,4%) Resistant by Agar
- CPM  26 /332 (7,8%) Resistant by Agar
Line Probe Assay (LPA/Genotype/HAIN) para Drogas
anti-TB de Segunda Línea
56
WHO. Drug-Resistant TB. Supplement Global TB Report 2014
Theron G, et al. The Cochrane Library 2014, Issue 10
The Cochrane Library 2014, Issue 10
The Cochrane Library 2014, Issue 10
- Incluyeron 21 estudios: 14 estudios reportaron la Precision de MTBDRsl
realizados directamente, 5 estudios realizados indirectamentel y 2 que lo
realiaron directa e indirectamente.
- Como test para detección de Resistencia a FQ medido contra TSD
basados en cultivo:
- Sensitivilidad Global:
- Realizado Indirectamente: 83.1%
- Realizado Directamente: 85.1%
- Especificidad Global:
- Realizado Indirectamente: 97.7%
- Realizado Directamente: 98.2%
The Cochrane Library 2014, Issue 10
-Por lo tanto, el resultado RESISTENTE puede creerse
- Incluyeron 21 estudios: 14 estudios reportaron la Precision de MTBDRsl
Siempre y el Resultado Susceptible solo tendrá un 15% de
realizados directamente, 5 estudios realizados indirectamentel y 2 que lo
resultados
Falsos
realiaron directa
e indirectamente.
- -Conocer
Como test un
paraResultado
detección de
Resistencia aalFQ
medido
contra TSD
RESISTENTE
inicio
del tratamiento
basados en cultivo:
pueder ser fundamental en el resultado final del enfermo 
- Sensitivilidad
Global:
Deberíamos
Reemplazar
este Fármaco por otro para
- Realizado Indirectamente: 83.1%
Reforzar el Regimen
- Realizado Directamente: 85.1%
- Especificidad Global:
- Realizado Indirectamente: 97.7%
- Realizado Directamente: 98.2%
The Cochrane Library 2014, Issue 10
- Incluyeron 21 estudios: 14 estudios reportaron la Precision de MTBDRsl realizados
directamente, 5 estudios realizados indirectamentel y 2 que lo realiaron directa e
indirectamente.
- Como test para detección de Resistencia a DISL medido contra TSD basados en cultivo:
- Sensibilidad Global:
- Realizado Indirectamente para todas las DISL: 76.91%
- Ak: 87.9% // - Kn: 66.9% // - Cm: 79.5%
- Realizado Directamente para todas las DISL: 94.4%
- Epecificidad Global:
- Realizado Indirectamente para todas las DISL: 99.5%
- Ak: 99.5% // - Kn: 98.6% // - Cm: 97.3%
- Realizado Directamente para todas las DISL: 98.2%
The Cochrane Library 2014, Issue 10
-
-Por lo tanto, el resultado RESISTENTE puede creerse
Incluyeron
14 estudios
reportaron la Precision
de MTBDRsl
realizados
Siempre21yestudios:
el Resultado
Susceptible
solo tendrá
un 25%
de
directamente, 5 estudios realizados indirectamentel y 2 que lo realiaron directa e
resultados
Falsos
(menos
para
Ak)
indirectamente.
- Como test para detección de Resistencia a DISL medido contra TSD basados en cultivo:
-Conocer un Resultado RESISTENTE al inicio del tratamiento
- Sensibilidad Global:
pueder
ser fundamental en el resultado final del enfermo 
- Realizado Indirectamente para todas las DISL: 76.91%
Deberíamos
Reemplazar
este Fármaco
por otro para
- Ak: 87.9%
// - Kn: 66.9%
// - Cm: 79.5%
- Realizado
Directamente para todas las DISL: 94.4%
Reforzar
el Regimen
- Epecificidad Global:
- Realizado Indirectamente para todas las DISL: 99.5%
- Ak: 99.5% // - Kn: 98.6% // - Cm: 97.3%
- Realizado Directamente para todas las DISL: 98.2%
The Cochrane Library 2014, Issue 10
- Incluyeron 21 estudios: 14 estudios reportaron la Precision de
MTBDRsl realizados directamente, 5 estudios realizados
indirectamentel y 2 que lo realiaron directa e indirectamente.
- Como test para detección de TB-XDR, medido contra TSD
basados en cultivo:
- Sensibilidad Global: 70.9%
- Especificidad Global: 98.8%
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB)
Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
- OPINION: Excelente, porque lleva DOS drogas
ESENCIALES (Kn-Lx) –dos con Actividad
Bactericida y una con Actividad Esterilizante- y
Dos Drogas Acompañantes (Pto-Cs)
- PREOCUPACION:
- Resistencia a las Dos Drogas ESENCIALES (Kn
y Lx)
- Necesario Mejorar Tasa de Exito 
Régimen muy
largo y no bien tolerado  RAFAs y posibles Abandonos
Cohorte de casos con TB-MFR 2010
N= 266 casos con
TB-FR en tratamiento el 85% son MFR
Clasificación Inicial del Paciente
Status de
Clasificación
Caso Nuevo (sin
Tx. previo)
Recaída
Reingreso por
Abandono
Fracaso a
Tratamiento
Primario
Fracaso a
Retratamiento
Abandono a
Esquemas de
2da Línea
Fracaso a
Fármacos 2da
Línea
Recaída a
Esquemas de
2da Línea
Otro
Total General
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Curado
2
50%
5
27%
1
13%
43
50%
44
46%
1
20%
1
20%
0
0%
0
0%
97
43%
Término de Tx
2
50%
9
50%
3
37%
21
24%
27
28%
1
20%
2
40%
1
25%
1
50%
66
29%
Éxito de TX
4
100%
14
77%
4
50%
64
74%
71
74%
2
40%
3
60%
1
25%
1
50%
163
72%
Abandono
0
0%
4
23%
1
13%
13
15%
12
13%
0
0%
0
0%
0
0%
1
50%
31
14%
Fracaso
0
0%
0
0%
0
0%
3
4%
0
0%
0
0%
1
20%
0
0%
0
0%
4
2%
Defunción por otra
causa
0
0%
0
0%
2
25%
2
2%
7
7%
0
0%
0
0%
2
75%
0
0%
13
6%
Defunción por TB
0
0%
0
0%
1
13%
4
5%
6
6%
3
60%
1
20%
0
0%
0
0%
15
7%
Total general
4
100
18
100
8
100
86
100
96
100
5
100
5
100
3
100
2
100
226
100
72 % de éxito de tx
14% Abandono
Cortesía: Dr.Martin Castellano. Director PNT Mexico
Fuente: MACRO TB-MFR, PNT, DAPP, CENAPRECE , 28 FEBRERO 2013.
Cohorte de casos con TB-MFR 2011
N= 204 casos con TB-FR en tratamiento
El 71% son MFR
Clasificación Inicial del Paciente
Status de Clasificación
Caso Nuevo (sin
Tx. previo)
Recaída
Reingreso por
Abandono
Fracaso a
Tratamiento
Primario
Fracaso a
Retratamiento
Abandono a
Esquemas de 2da
Línea
Fracaso a
Fármacos 2da
Línea
Otro
Total General
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
1
33%
0
0%
0
0%
3
5%
3
5%
0
0%
1
20%
1
50%
9
7%
0
0%
0
0%
0
0%
1
2%
2
5%
0
0%
0
0%
0
0%
3
2%
1
33%
0
0%
0
0%
4
7%
5
10%
0
0%
1
20%
1
50%
12
9%
2
67%
3
60%
3
75%
44
68%
39
67%
4
100%
3
60%
1
50%
98
68%
Abandono
0
0%
2
40%
1
25%
9
14%
6
10%
0
0%
1
20%
0
0%
19
13%
Fracaso
0
0%
0
0%
0
0%
1
2%
1
2%
0
0%
0
0%
0
0%
2
1%
0
0%
0
0%
0
0%
3
5%
3
5%
0
0%
0
0%
0
0%
6
4%
0
0%
0
0%
0
0%
3
5%
3
5%
0
0%
0
0%
0
0%
6
4%
3
100%
5
100%
4
100%
63
100%
57
100%
4
100%
5
100%
2
100%
143
100%
Curado
Término de Tx
Éxito de Tx.
En Tratamiento
Defunción por otra causa
Defunción por TB
Total general
Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp 684–692, 2010
- Bangladesh: 427 MDR-TB (1997-2007) not receiving previously SLD
- 206 (4 Kn-Pth-H-Gx-Cfz-E-Z / 5 Gx-Cfz-E-Z)  CURE 87.9%
(relapse-free) (95% CI, 82.7–91.6)
- Major adverse drug reactions were infrequent and manageable.
- Compared with the 221 patients treated with regimens based on
ofloxacin and commonly prothionamide throughout, the
hazard ratio of any adverse outcome was 0.39 (95%
confidence interval, 0.26–0.59).
- The 4-month intensive phase was extended until sputum smear conversion.
- Of the 515 patients (enrolled from 2005 to 2011)  84.4% had a bacteriologically favorable
outcome.
- Due to extensive disease with delayed sputum conversion, only half of the patients completed
treatment within 9 months  however, 95% complete treatment within 12 months.
- Eleven patients failed or relapsed, and 93.1% of the 435 patients who were successfully treated
completed at least 12 months post-treatment follow-up.
- The strongest risk factor for a bacteriologically unfavorable outcome was high-level FQ
resistance, particularly when compounded by initial pyrazinamide (PZA) resist.
- Low-level FQ resistance had no unfavorable effect on treatment outcome.
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB)
Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
6 Kn-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
- Recomendaciones
para Asegurar la Eficacia del regimen:
- LPA (Genotype/HAIN) a DSL previo al inicio del Tratam.,
o Encuesta Resistencias a Lx y Kn en MDR-TB no
habiendo recibido antes Fq y DISL para TB
- Trabajar para Mejorar Tasa de Exito  Regímenes
Cortos MDR-TB?
Analisis de los Regímenes de
Tratamiento de la TB de México
1. Casos Nuevos  Tratamiento Primario
2 HRZE / 4 H3R3
2. Abandono, Recaida, Reconquista  Retratamiento Primario
2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB)
Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
4. Fracaso al Retratamiento Estandarizado
Tratamiento Individualizado con DSL
Casos MDR-TB Recibiendo DPL y DSL en el pasado
1. Fracasos al Régimen Estandarizado con DSL,
o Nuevos XDR-TB (Nunca han recibido DPL y DSL)
Tratamiento Estandarizado:
Mx-Cm-PAS-Lz-Clof-Imp/Clav-(Bq?)
2. Pre-XDR-TB y XDR-TB Recibiendo múltiples DSL en el
pasado
Tratamiento Individualizado
Peru. Tratamiento Estandarizado con DSL para pacientes TB-XDR
Medicamentos
Dosis
Administración
Duración
Observaciones
30 mg/Kg/día dividido
c/12h
IV
12 meses
Ideal Vía venosa
central
1000 mg c/12h
VO
Todo el esquema
600 mg/día
VO
Todo el esquema
300-800 mg/día
VO
Todo el esquema Inicio progresivo
Inyectable Segunda
línea
15 mg/kg/d
IV
12 meses
Moxifloxacino
400 mg/día
VO
Todo el esquema
Imipenem/
Cilastatina
Amoxicilina/
Ácido Clavulánico
Linezolid
Tioridazina
Suspender en
Intolerancia
Ideal Vía venosa
central
800 mg en >60 kg
Cortesía: A. Alarcon. Directora PNT, Peru
CATHETER PORT – A- CATH
Catéter subcutáneo tunelizado de
larga duración
• Dispositivo que proporciona un acceso
venoso permanente que consta de:
catéter propiamente dicho y el reservorio.
• El reservorio puede tener uno o dos
(lúmenes) independientes entre sí.
• El tiempo de vida útil de un Port-a-Cath
puede ser hasta de tres a cinco años.
• A través del Port-a-Cath pueden
administrarse medicamentos y realizarse
tomas de muestras.
Cortesía: A. Alarcon. Directora PNT, Peru
CATHETER PORT – A- CATH
Cortesía: A. Alarcon. Directora PNT, Peru
CATHETER PORT – A- CATH
Agujas tipo
Gripper o Huber
Cortesía: A. Alarcon. Directora PNT, Peru
Propuesta IDEAL para Evitar la posible Amplificación de Resistencias
en un PNT con amplio accesos a TSD Moleculares (IDEAL)
Caso Nuevo
Susc. RIF
2 HRZE / 4 HR
Susc. Fq+DISL
GenXpert
Res. RIF.
TSD Convencional DSL
BK+ 2º m  LPA
Estandarizado
DSL
LPA DSL
Pre-XDR o XDR
Individualizado
DSL
México. Propuestas para un Futuro cercano
1. Régimen Estandarizado con DPL para Casos Nuevos
6 HRZE ?
2. Recaídas, Abandonos recuperados y Fracasos al Régimen
Estandarizado con DPL, con SENSIBILIDAD a RIF
6-9 HRZE ?
3. Régimen Estandarizado con DSL para pacientes con TB-RR o
TB-MDR, no tratados previamente con DSL
9-18 Mx-Lz-Cf-Z-Bq ?
4. Régimen Estnadarizado con DSL para pacientes con TB-XDR
Ak-Lx-Eto (>>INH)-PAS-Cs (Imp/Clav?)