Estado actual en el tratamiento de la tuberculosis (Dr. Jose A. Caminero Luna)

Estado Actual en el Tratamiento
de la Tuberculosis
Dr. José A. Caminero Luna
LXXIII Congreso Nacional
Sociedad Mexicana Neumología y Cirugía Tórax
Querétaro, México, 21 al 25 de Abril de 2014
Servicio de Neumología.
Hospital “Dr. Negrín”
Las Palmas de G.C. España
Union Internacional contra la TB (La Union)
Destino de los Pacientes TB
Sin Tratamiento. India 1961-68
60
%
*
50
40
*
30
20
*
10
0
Curados
Cured
Positivos
Positives
Muertes
Dead
TB Smear +
* Grzybowski S, Enarson DA Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1978;53(2):70-5.
TB Smear -
Dr. Selman A. Wasksman
- Descubrió la ESTREPTOMICINA en 1943
- Junto con su ayudante A. Schatz en el laboratotro
Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB
1. Asociación de Fármacos
2. Tratamiento Prolongado
3. Administración en Monodosis
Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB
1. Asociación de Fármacos
La Asociación de Fármacos previene
la aparición de Resistencias, al evitar
la selección de los Mutantes
Resistentes Naturales
Una Población virgen de M. tuberculosis (no seleccionada)
Regimen: HRZE
H
S
E
E
R
S
H
E
Cortesía Chiang CY
Seleccionando resistencia a Isoniazida en una población de
Mycobacterium tuberculosis por Monoterapia con INH
Regimen: H
H
S
E
H
H
H
H
R
H
H
E
S
H
H H
H
HR
H
H
H
H
H
E
H
S
H
H
H
H
R
H
H
H
H
Cortesía Chiang CY
1.
Asociación
de
Fármacos
Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB
1. Asociación de Fármacos
2. Tratamiento Prolongado
3. Administración en Monodosis
Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB
2. Tratamiento Prolongado
Permite la Acción
sobre todas las
Poblaciones Bacilares
(condiciones metabólicas)
INH
PZ
RIF
INH
PZ
RIF
Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB
1. Asociación de Fármacos
2. Tratamiento Prolongado
3. Administración en Monodosis
Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB
3. Administración
en Monodosis
- Consigue Picos Séricos
- Efecto Post-Antibiótico
- Facilita Supervisión
Requerimientos Mínimos para diseñar un Esquema de
Tratamiento de la TB (Sensible o Resistente)
1. Al Menos 4 Drogas Nuevas, o con probable eficacia
2. DOS de estas Drogas deberían ser ESENCIALES, al menos UNA
con buena actividad Bactericida y UNA con buena actividad
Esterilizante
Deberían mantenerse todo el Tratamiento
3. Otras DOS drogas deberían ser ACOMPAÑANTES, para proteger
la acción de las drogas ESENCIALES
Habitualmente no
son necesarias después de la negativización de la Bk o Cult.
4. Tiempo Suficiente para Curar sin Recaídas Drogas con
mayor Actividad Esterilizante (RIF, PZ, Mx?) pueden
reducir el tiempo de Tratamiento
Caminero JA, et al. The Union MDR-TB Guidelines. 2013
Características deseables de las Drogas
anti-TB
1. Bactericida – Capacidad de eliminar rápidamente el
volumen de bacilos en fase de multiplicación rápida
2. Esterilizante – Capacidad de matar a los bacilos
durmientes o en multiplicación intermitente
3. Prevención de Resistencias en combinacion de
drogas
4. Mínima Toxicidad
Quimioterapia de la TB
Acción de los Fármacos
Adaptada de: Caminero JA, et al. Treatment of TB. Eur Respir Monogr 2012; 58: 154–166.
Actividad
Alta
Moderada
Baja
Prevención de
Resistencias
Actividad
Bactericida
Actividad
Esterilizante
Toxicidad
Etambutol
Rifampicina
Isoniazida
Fluoroquinol.
Rifampicina
Isoniazida
Ethambutol
Isoniazida
Rifampicina
Rifampicina
Pirazinamida
Nuevas Fq?
Inyectables
Fluoroquinol.
Ethionamida
Cicloserina
PAS
Linezolid?
Inyectables
Fluoroquinol.
Linezolid?
Fluoroquinol.
Inyectables
Linezolid?
Ethionamida
Pirazinamida
Isoniazida
Pirazinamida
Inyectables
Pirazinamida
Resto
Baja
Moderada
Alta
Clasificación Racional de Fármacos anti-TB
Adaptada de Caminero JA. Lancet Inf Dis 2010; 10; 621-629
Grupo 1:
Drogas Primera Línea, Oral
Todos los Posibles
- H, R (Esenciales)
- E, Z (Acompañantes)
Grupo 2:
Quinolonas (Esenciales): Altas dosis Lfx, o Mx
Sólo 1
Grupo 3:
Inyectables S.L (Esenciales): Km, Ak, Cm
Sólo 1
Grupo 4:
Otras Drogas de Segunda Línea:
Eth/Pth, Cs/Tz, PAS
Grupo 5:
Hasta completar 4
Posibles Drogas de Refuerzo:
- Esenciales: Linezolid, Bedaquilina ?, Delamanid ?
- Acompañantes: Clofaz., Carbapenem, Amoxi/Clav.
Si < 4
Clasificación Racional de Fármacos anti-TB
Adaptada de Caminero JA. Lancet Inf Dis 2010; 10; 621-629
¿
Deberíamos
pensar
en
Grupo 1:
Drogas Primera Línea, Oral
una re-clasificación de
Grupo 2:
Quinolonas (Esenciales):
estos Grupos basado en
Grupo
Inyectables S.L (Esenciales):
la3: experiencia
acumulada
Grupo 4:
Otras Drogas de Segunda Línea:
en los últimos años
Grupo respecto
5:
Posibles Drogas
de Refuerzo:
del
Grupo 5 ?
Todos los Posibles
- H, R (Esenciales)
- E, Z (Acompañantes)
Eth/Pth, Cs/Tz, PAS
Altas dosis Lfx, o Mx
Sólo 1
Km, Ak, Cm
Sólo 1
Hasta completar 4
- Esenciales: Linezolid, Bedaquilina ?, Delamanid ?
- Acompañantes: Clofaz., Carbapenem, Amoxi/Clav.
Si < 4
Analisis de los Regímenes
de Tratamiento de la TB de
México
Analisis de los Regímenes de
Tratamiento de la TB de México
1. Casos Nuevos
Tratamiento Primario
2 HRZE / 4 H3R3
2. Abandono, Recaida, Reconquista
Retratamiento Primario
2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB)
Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
4. Fracaso al Retratamiento Estandarizado
Tratamiento Individualizado con DSL
1. Casos Nuevos
Tratamiento Primario
2 HRZE / 4 H3R3
- OPINION: Excelente, pero tiene casi 40
años,
cuando
en
el
mundo
practicamente no había resistencia a
INH y/o RIF
- PREOCUPACION:
-
Calidad y Concentration Sérica de RIF, sobre todo
en HIV y Diabéticos
- Resistencia Initial a INH resistance (6-10% en
México) y Bk+ al final del 2º Mes (10-20%)
- Pharmacies in 19 cities in Angola, Brazil, China, Democratic Republic of
Congo, Egypt, Ethiopia, Ghana, India (n = 3), Kenya, Nigeria, Russia,
Rwanda, Thailand, Turkey, Uganda, United Republic of Tanzania and
Zambia.
- Of 713 samples tested, 9.1% failed basic quality testing for requisite
levels of API or disintegration.
- The failure rate was 16.6% in Africa, 10.1% in India, and 3.9% in other
middle-income countries.
• Malabsorción de INH y
RIF en pacientes con
VIH y diarrea
Antimicrobial Agents and Chemotherapy . 2012; 56: 2357–2363
- 67% de los pacientes
presentaban absorción lenata
- La concentración sérica de RIF
fue de 1,6 mg/L a 3,2mg/L.
10%
16%
- Cmax. Normal solo se
consiguió en 10-16% de
los enfermos
32
- 21 adult patients with newly PTB
- Blood samples were collected 1, 2, 4, 6 and 24 h after simultaneous H, R, Z, E
- Wide variations in pharmacokinetic parameters were observed among
patients.
- In respectively 8 (38%), 17
(81%), 3 (14%) and 1 (5%) patients,
the maximum H, R, Z and E serum concentrations were below
the accepted therapeutic concentrations
- 60 pulm. TB in-patients at a tertiary care university-affiliated hospital in Tehran, Iran.
- Drug samples were drawn 2 and 6 h post dose for H, R and Z.
- The median peak plasma concentrations (Cmax) of INH, RMP and PZA were
respectively 2.5, 4.0 and 43.6 µg / ml;
- 81% of the patients had drug plasma concentrations lower than the target ranges for
at least one administered drug.
- Respectively 49.1%, 92.5% and 8.7% of the patients had low concentrations of INH,
RMP and PZA.
- CONCLUSION: The results indicate that RMP
concentrations are below
the reference range in most patients, while PZA is within the target
range of the standard doses.
- Of 14 trials (4256 participants) identified, 12 were conducted before 1980.
- Several trials suggested an advantage in terms of likelihood of culture
conversion among patients receiving at least 900 mg RMP. However, an
increased incidence of flu-like syndrome was seen when RMP doses of 900 mg
and higher were given intermittently.
- CONCLUSION: Historical trials suggest that higher than standard
RMP dosing results in improved culture conversion rates.
Phase 2 and 3 clinical trials evaluating higher doses of RMP and other rifamycins
are needed to confirm efficacy and assure tolerability.
1. Casos Nuevos
Tratamiento Primario
2 HRZE / 4 H3R3
- OPINION: Excelente, pero tiene casi 40
años,
cuando
en
el
mundo
practicamente no había resistencia a
H y/o RIF
- PREOCUPACION:
-
Calidad y Concentration Sérica de RIF, sobre todo
en HIV y Diabéticos
- Resistencia Initial a INH resistance (6-10% en
México) y Bk+ al final del 2º Mes (10-20%)
Posibilidad de seleccionar MDR-TB y X-DR en condiciones de PNT
2 HRZE / 4 H2-3 R2-3
Bk (-) 2º Mes
% CURACION
Prolongar 1ª fase
R. Inicial H
Bk (+) 2º Mes
Pasar 2ª Fase
¡ Alto Riesgo MDR-TB !, pero Sensible ZE
Mono o Poli Resist. Primaria INH: 6,4%
EMB para proteger a RIF en el posible caso de
Resistencia Inicial a INH
¿Cuanto Tiempo?
Al menos hasta:
1. Bk Negativo o
2. Conocer Susceptibilidad a H+R
Porque no EMB (o incluso toda la Fase Intensiva)
durante Todo el Tratamiento en Pacientes con
Bk+ al final del 2º Mes
o 6 HRZE
- A Markov model estimated treatment-related acquired MDR-TB, mortality, disability-adjusted life
years, and costs in settings with different prevalence of mono-INH resistant and MDR-TB.
1. Standard WHO-recommended treatment strategy;
2. Adding EMB throughout the 6-month treatment of new cases would be
most effective in preventing acquired MDR, but would lead to excess
cases of blindness
3. Using a strengthened standardized retreatment regimen could achieve
lower failure, relapse and acquired MDR rates in mono-INH-resistant
cases was predicted to be the most cost-effective strategy in all four
settings
4. Using standardized MDR treatment for failures of initial treatment
the most costly strategy but resulted in the fewest deaths
was
Una Mejor Propuesta previo al Fracaso para Evitar la posible Amplificacion de
Resistencia a RIF, en un PNT con Amplio acceso a TSD Moleculares
Caso Nuevo
Bk+ 2º Mes
Susceptible
Cambiar a Fase de
Continuación
2 HRZE/4 H3R3
LPA TSD a HR (Hain Plus)*
Mono-Resist
Isoniazida
Seguir con HRZE hasta
9-12 Months
* Realizar simultáneamente T.S. Convencional a H+R
** Realizar TS a Fq+Inyect..
MDR-TB**
Tratamiento
Estandarizado
DSL
Una Mejor Propuesta previo al Fracaso para Evitar la posible Amplificacion de
Resistencia a RIF, en un PNT con Amplio acceso a TSD Moleculares
2 HRZE/4 H3R3
Caso Nuevo
Bk+ 2º Mes
GenXpert para R*
Sensible a R
Seguir con HRZE hasta
conocer TS Convencional
* Realizar simultáneamente T.S. Convencional a H+R
** Realizar TS a Fq+Inyect..
RR-TB**
Tratamiento
Estandarizado
DSL + H
Una Propuesta de Tratamiento Razonable
Excelente DOT
FC Inte
2 HRZE/4
HR
ideal
es realizar
LPA
No buen DOT
Diario
(Genotype), en los Bk+ al
Bk+ 2-3 m
Ideal
segundo mes.
Posibilidad Cult+TSD
Caso NuevoLo
FRACASO
Cuando el Fracaso
Vigilancia Fracasos
Aquí preferible
LPA que
MDR-TB
GeneXpert
Susceptible
2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
Tto Estandarizado DSL
Porque no repetir el Categoría I en espera TSD ?
1.
Cuál es el mejor Tratamiento que el PNT de México puede
recomendar para los Casos Iniciales de TB (Categoría 1)?
2 HRZE / 4 HR
- Diario, al menos en la Fase Intensiva. Si Intermitente en
Fase de Continuación, al menos 3 veces por Semana
- EMB (o toda la Fase Intensiva) durante todo el Tratamiento,
si Bk+ al Final del 2º mes, o al menos hasta conocer
sensibilidad a H+R, o porqu no 6 HRZE.
Estudiar Concentración Sérica RIF en pacientes TB México
Analisis de los Regímenes de
Tratamiento de la TB de México
1. Casos Nuevos
Tratamiento Primario
2 HRZE / 4 H3R3
2. Abandono, Recaida, Reconquista
Retratamiento Primario
2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB)
Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
4. Fracaso al Retratamiento Estandarizado
Tratamiento Individualizado con DSL
México. Una Propuesta Razonable de Tratamiento
Case Nuevo
- Recaída
- Abandono
2HRZES/1HRZE/5HRE
(DOT Estricto)
2 HRZE/4 H3R3
Cultivo+DST HR
(Preferible DST Rápido)
Susceptible
MDR?
FRACASO
?
México. La Mejor Propuesta de Tratamiento si Amplio Acceso a
Pruebas Moleculares
Caso Nuevo
- Recaida
- Abandono
2HRZE / 4-7HR
(DOT Estricta)
2 HRZE/4 H3R3
Test Molecular HR*
Susceptible
MDR**
Fracaso
Esandarizado
DSL
* Realizar simultáneamente T.S. Convencional a H+R
** Realizar TS a Fq+Inyect..
Analisis de los Regímenes de
Tratamiento de la TB de México
1. Casos Nuevos
Tratamiento Primario
2 HRZE / 4 H3R3
2. Abandono, Recaida, Reconquista
Retratamiento Primario
2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB)
Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
4. Fracaso al Retratamiento Estandarizado
Tratamiento Individualizado con DSL
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB)
Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
- OPINION: Excelente, porque lleva DOS drogas
ESENCIALES (Kn-Lx) –dos con Actividad
Bactericida y una con Actividad Esterilizante- y
Dos Drogas Acompañantes (Pto-Cs)
- PREOCUPACION:
- Resistencia a las Dos Drogas ESENCIALES (Kn
y Lx)
- Necesario Mejorar Tasa de Exito
largo y no bien tolerado
Régimen muy
RAFAs y posibles Abandonos
- Of 1571 isolates from New patients
1236 (78.7%) were susceptible to all FLD
- 173 (11%) had any INH resistance;
- MDR-TB was found in 37 (2.4%, 95%CI 1.6–3.1).
- Of 1047 isolates from previously treated patients
564 (54%) were susceptible FLD
- 387 (37%) had any INH resistance
- MDR-TB was found in 182 (17.4%, 95%CI 15.0–19.7%).
- Among 216 MDR-TB isolates
52 (24%) were ofloxacin (OFX) resistant;
seven cases of extensively drug-resistant TB (XDR-TB) were found, all of
whom were previously treated cases.
- OFL
37 / 336 (11%) Resistant by Agar
- KM
28 / 332 (8,4%) Resistant by Agar
- CPM
26 /332 (7,8%) Resistant by Agar
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB)
Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
- OPINION: Excelente, porque lleva DOS drogas
ESENCIALES (Kn-Lx) –dos con Actividad
Bactericida y una con Actividad Esterilizante- y
Dos Drogas Acompañantes (Pto-Cs)
- PREOCUPACION:
- Resistencia a las Dos Drogas ESENCIALES (Kn
y Lx)
- Necesario Mejorar Tasa de Exito
largo y no bien tolerado
Régimen muy
RAFAs y posibles Abandonos
Cohorte de casos con TB-MFR 2010
N= 266 casos con
TB-FR en tratamiento el 85% son MFR
Clasificación Inicial del Paciente
Status de
Clasificación
Caso Nuevo (sin
Tx. previo)
Recaída
Reingreso por
Abandono
Fracaso a
Tratamiento
Primario
Fracaso a
Retratamiento
Abandono a
Esquemas de
2da Línea
Fracaso a
Fármacos 2da
Línea
Recaída a
Esquemas de
2da Línea
Otro
Total General
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Curado
2
50%
5
27%
1
13%
43
50%
44
46%
1
20%
1
20%
0
0%
0
0%
97
43%
Término de Tx
2
50%
9
50%
3
37%
21
24%
27
28%
1
20%
2
40%
1
25%
1
50%
66
29%
Éxito de TX
4
100%
14
77%
4
50%
64
74%
71
74%
2
40%
3
60%
1
25%
1
50%
163
72%
Abandono
0
0%
4
23%
1
13%
13
15%
12
13%
0
0%
0
0%
0
0%
1
50%
31
14%
Fracaso
0
0%
0
0%
0
0%
3
4%
0
0%
0
0%
1
20%
0
0%
0
0%
4
2%
Defunción por otra
causa
0
0%
0
0%
2
25%
2
2%
7
7%
0
0%
0
0%
2
75%
0
0%
13
6%
Defunción por TB
0
0%
0
0%
1
13%
4
5%
6
6%
3
60%
1
20%
0
0%
0
0%
15
7%
Total general
4
100
18
100
8
100
86
100
96
100
5
100
5
100
3
100
2
100
226
100
72 % de éxito de tx
14% Abandono
Cortesía: Dr.Martin Castellano. Director PNT Mexico
Fuente: MACRO TB-MFR, PNT, DAPP, CENAPRECE , 28 FEBRERO 2013.
Cohorte de casos con TB-MFR 2011
N= 204 casos con TB-FR en tratamiento
El 71% son MFR
Clasificación Inicial del Paciente
Status de Clasificación
Caso Nuevo (sin
Tx. previo)
Recaída
Reingreso por
Abandono
Fracaso a
Tratamiento
Primario
Fracaso a
Retratamiento
Abandono a
Esquemas de 2da
Línea
Fracaso a
Fármacos 2da
Línea
Otro
Total General
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
Núm.
%
1
33%
0
0%
0
0%
3
5%
3
5%
0
0%
1
20%
1
50%
9
7%
0
0%
0
0%
0
0%
1
2%
2
5%
0
0%
0
0%
0
0%
3
2%
1
33%
0
0%
0
0%
4
7%
5
10%
0
0%
1
20%
1
50%
12
9%
2
67%
3
60%
3
75%
44
68%
39
67%
4
100%
3
60%
1
50%
98
68%
Abandono
0
0%
2
40%
1
25%
9
14%
6
10%
0
0%
1
20%
0
0%
19
13%
Fracaso
0
0%
0
0%
0
0%
1
2%
1
2%
0
0%
0
0%
0
0%
2
1%
0
0%
0
0%
0
0%
3
5%
3
5%
0
0%
0
0%
0
0%
6
4%
0
0%
0
0%
0
0%
3
5%
3
5%
0
0%
0
0%
0
0%
6
4%
3
100%
5
100%
4
100%
63
100%
57
100%
4
100%
5
100%
2
100%
143
100%
Curado
Término de Tx
Éxito de Tx.
En Tratamiento
Defunción por otra causa
Defunción por TB
Total general
Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp 684–692, 2010
- Bangladesh: 427 MDR-TB (1997-2007) not receiving previously SLD
- 206 (4 Kn-Pth-H-Gx-Cfz-E-Z / 5 Gx-Cfz-E-Z)
(relapse-free) (95% CI, 82.7–91.6)
CURE 87.9%
- Major adverse drug reactions were infrequent and manageable.
- Compared with the 221 patients treated with regimens based on
ofloxacin and commonly prothionamide throughout, the
hazard ratio of any adverse outcome was 0.39 (95%
confidence interval, 0.26–0.59).
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB)
Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
6 Kn-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
- Recomendaciones
para Asegurar la Eficacia del regimen:
- Encuesta Resistencias a Lx y Kn en MDR-TB no
habiendo recibido antes Fq y DISL para TB
- Trabajar para Mejorar Tasa de Exito
Cortos MDR-TB?
Regímenes
Analisis de los Regímenes de
Tratamiento de la TB de México
1. Casos Nuevos
Tratamiento Primario
2 HRZE / 4 H3R3
2. Abandono, Recaida, Reconquista
Retratamiento Primario
2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB)
Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
4. Fracaso al Retratamiento Estandarizado
Tratamiento Individualizado con DSL
Casos MDR-TB Recibiendo DPL y DSL en el pasado
1. Fracasos al Régimen Estandarizado con DSL,
o Nuevos XDR-TB (Nunca han recibido DPL y DSL)
Tratamiento Estandarizado:
Mx-Cm-PAS-Lz-Clof-Imp/Clav-(Bq?)
2. Pre-XDR-TB y XDR-TB Recibiendo múltiples DSL en el
pasado
Tratamiento Individualizado
Peru. Tratamiento Estandarizado con DSL para pacientes TB-XDR
Medicamentos
Dosis
Administración
Duración
Observaciones
30 mg/Kg/día dividido
c/12h
IV
12 meses
Ideal Vía venosa
central
1000 mg c/12h
VO
Todo el esquema
600 mg/día
VO
Todo el esquema
300-800 mg/día
VO
Todo el esquema Inicio progresivo
Inyectable Segunda
línea
15 mg/kg/d
IV
12 meses
Moxifloxacino
400 mg/día
VO
Todo el esquema
Imipenem/
Cilastatina
Amoxicilina/
Ácido Clavulánico
Linezolid
Tioridazina
Suspender en
Intolerancia
Ideal Vía venosa
central
800 mg en >60 kg
Cortesía: A. Alarcon. Directora PNT, Peru
CATHETER PORT – A- CATH
Catéter subcutáneo tunelizado de
larga duración
• Dispositivo que proporciona un acceso
venoso permanente que consta de:
catéter propiamente dicho y el reservorio.
• El reservorio puede tener uno o dos
(lúmenes) independientes entre sí.
• El tiempo de vida útil de un Port-a-Cath
puede ser hasta de tres a cinco años.
• A través del Port-a-Cath pueden
administrarse medicamentos y realizarse
tomas de muestras.
Cortesía: A. Alarcon. Directora PNT, Peru
CATHETER PORT – A- CATH
Cortesía: A. Alarcon. Directora PNT, Peru
CATHETER PORT – A- CATH
Agujas tipo
Gripper o Huber
Cortesía: A. Alarcon. Directora PNT, Peru
Propuestas para un Futuro cercano
1. Régimen Estandarizado con DPL para Casos Nuevos
6 HRZE ?
2. Recaídas, Abandonos recuperados y Fracasos al Régimen
Estandarizado con DPL, con SENSIBILIDAD a RIF
9 HRZE ?
3. Régimen Estandarizado con DSL para pacientes con TB-RR o
TB-MDR, no tratados previamente con DSL
9-18 Mx-Lz-Cs-Cf-Z ?
4. Régimen Estnadarizado con DSL para pacientes con TB-XDR
Ak-Lx-Eto (>>INH)-PAS-Bq (Imp/Clav?)
Rational Classification of Anti-TB Drugs.
A proposal for a Near Future
Group 1: First Line Drugs, Oral (H,R,E,Z)
Group 2: Quinolones:
High dose Lfx, or Mox
Group 3:
Linezolid, Bedaquiline?, Delamanid?
Group 4:
SL Injectables:
Km, Ak, Cm
Group 5: Eth/Pth, Clofazimine, Carbapenems?
Group 6: Cs/Tz, PAS, Am/Cl