2004_048info.pdf

ANEXO I
INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES
PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS
INFORME ESPECIAL: “Análisis del cumplimiento de las tareas encomendadas –en los
plazos asignados-, a la INTERVENCION del INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS
SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS (PAMI), en virtud de lo establecido
en el artículo 5° del Decreto N° 348/03.”
RESULTADO DEL ANALISIS.
Inciso a) Normalización administrativa y continuidad prestacional.
1.- Normalización Administrativa. Se comprobó lo siguiente:
l
El Instituto registró equilibrio financiero, con un superavit operativo promedio
mensual equivalente al 1,5 % del total de sus ingresos.
l
Se observa una disminución de deuda del orden del 9 % del total de la deuda del
Instituto al inicio de la gestión, y una disminución en el atraso de los pagos de las
prestaciones de Medicamentos y Hemodiálisis durante la gestión.
l
El proyecto de Presupuesto 2004, no contempló una apertura programática acorde
a la diversidad de actividades sustantivas desarrolladas, ni definición de objetivos y
metas cuantificables.
l
Disminuyeron de 11 a 3, las UGL con atrasos en las rendiciones de cuentas
mayores de un año.
l
No hubo un avance sustantivo en el tratamiento de las deudas consolidables del
Instituto.
2.- Continuidad Prestacional. La situación observada sobre las principales
prestaciones del Instituto fue la siguiente:
2.1.- Prestaciones médicas.
Niveles I, II y III de Atención Médica.
•
I Nivel. Servicio de Médicos de Cabecera sin atención domiciliaria, sin seguimiento
de pacientes internados y con casos de cobro de plus, generalmente en el interior
del país. El servicio de radiología y análisis clínicos se brindaba con demoras en
turnos, falta de medios de contraste en radiología, insuficiente cantidad de bonos
de prestación del servicio y cobro por parte de los laboratorios de los elementos
descartables o un plus para brindar el servicio.
•
II Nivel. La interconsulta especializada estaba limitada a 9 especialidades, con
importantes demoras en el otorgamiento de los turnos. La internación quirúrgica
estaba circunscripta a internaciones de urgencia, y la programada era
sistemáticamente diferida, situación agravada por demoras en la entrega de
prótesis. En el interior habían casos de cobro de adicionales.
•
III Nivel. Las prácticas de alta complejidad tenían iguales problemas de
accesibilidad. Esta situación adquirió gravedad en operaciones de cataratas con
colocación de lente intraocular (LIO), las que prácticamente se dejaron de realizar,
generando una altísima demanda contenida que benefició económicamente al
prestador capitado que debía proporcional las LIO.
Recién con los acuerdos transitorios que la Intervención comenzó a firmar a partir de
fines de octubre de 2003 (con aumento del valor de la cápita, pronto pago, ampliación
de especialidades y reprogramación de cirugías), comenzó a observarse en el I Nivel
la disminución de casos de cobro de adicionales y una leve mejora de los servicios de
radiología y análisis clínicos. En II Nivel se tendía al acortamiento de plazos e
incremento de las operaciones programadas. En el III Nivel comenzaron a incorporarse
las nuevas prácticas, se acortaron las demoras en turnos y se incrementaron las
operaciones de cataratas y colocación de LIO. No obstante todo lo expuesto no fueron
implementados mecanismos de control eficaces tendientes a verificar el cumplimiento
por parte de los prestadores de las nuevas exigencias.
Medicamentos. Antes y durante la Intervención los medicamentos convencionales
fueron provistos normalmente por La Industria, no así los oncológicos, verificándose
una situación prestacional crítica, con rechazos y demoras en la autorización de
recetas y entrega de estos medicamentos. No obstante los acuerdos arribados con el
prestador por Actas Nros. 17 (8/8/03), 43/03 (17/10/03) y 44/03 (24/10/03), al final de
las gestión analizada el Instituto no había logrado revertir la situación.
Hemodiálisis. La Intervención asumió con un servicio tercerizado, a valores
superiores al de plaza en aproximadamente 17,9%. El único beneficio obtenido fue una
reducción de $ 2.783.000,00 en la facturación de un trimestre, producto de una quita
unilateral del prestador del 6% por pronto pago. Se evidenció la obtención forzada de
este beneficio a partir de un retraso en el pago no justificado, incompatible con la
regularización de los atrasos en las demás prestaciones. El servicio se brindó en forma
regular, sin desvíos de significación.
Psiquiatría y Discapacidad. Estos servicios se brindaron en forma regular sin
cambios sustanciales en la situación prestacional.
Prótesis. La exclusión de prácticas y el diferimiento de las internaciones quirúrgicas
programadas había provocado una alta demanda contenida, generando un contexto
económico beneficioso para el prestador capitado, en especial en el caso de las lentes
intraoculares (LIO), a lo cual se le sumaron los atrasos propios del prestador. Hacia el
final de la gestión analizada se verificó un incremento en las entregas de elementos y
un acortamiento de los plazos, aunque persistían las demoras.
Por su parte, las prótesis provistas directamente por el Instituto se entregaban con una
demora generalizada, situación que no pudo superar la Intervención.
2.2. Prestaciones Sociales.
•
Internación Geriátrica. La Intervención incrementó los aranceles a los prestadores
privados, brindándose en general la prestación de modo regular.
•
Programa Probienestar. Se actualizó el padrón de afiliados, restableciéndose la
periodicidad mensual de los envíos alimentarios.
•
Sepelios. Se pusieron al día 5.000 expedientes de reintegro por gastos de sepelio
atrasados, regularizándose los pagos de este beneficio.
•
Subsidios Económicos. Las partidas presupuestarias destinadas a estos
subsidios –a pesar de haber sido aumentadas- continuaban siendo insuficientes.
Inciso b) Adopción de un manual de compras y contrataciones. Fue aprobado el
“Régimen General de Contrataciones de Bienes y Servicios y prestadores de Servicios
Médico Asistenciales y Sociales”, cumpliéndose con el objetivo de la norma.
Inciso c) Adopción de un manual de metodología y procedimientos. Se compilaron
normas internas en un trabajo que se denominó “Manuales de Metodología y
Procedimientos”, en el cual no llegó a incorporarse la operatoria prestacional. El
objetivo se cumplió parcialmente.
Inciso d) Adopción de un sistema integrado y participativo de control de
cumplimiento de las prestaciones. Las UGL fueron facultadas a emitir órdenes de
prestación alternativa (OP) ante incumplimientos de prestadores, se activaron las
comisiones de seguimiento y control de convenios, se diseñaron nuevas guías de
acreditación de prestadores y se incrementaron las auditorías prestacionales con un
mayor protagonismo de las UGL. Las acciones indicadas precedentemente si bien
tienden a fortalecer el control prestacional, son aisladas, enmarcadas en el esquema
de control prestacional preexistente a la Intervención y no definen ni conforman en su
conjunto un sistema integrado, participativo y organizado de control.
Inciso e) Adopción de un sistema de información estadística administrativa y
sanitaria
con
indicadores
de
productividad
y
niveles
de
eficiencia
estandarizados. De los proyectos encarados por la Intervención (tablero comando,
centralización de padrones, generalización del sistema SAP, digitalización de la
gestión a través del expediente electrónico y desarrollo de un portal de compras), sólo
se concluyó la incorporación del padrón Probienestar al padrón general. La
información estadística sanitaria generada por las UGP no llegó a ser adecuada a la
Resolución N° 54/03 del Ministerio de Salud.
Inciso f) Regularización contable y presentación de balances hasta la actualidad.
Fueron presentados los estados contables de los ejercicios 2000, 2001 y 2002. Restó
avanzar en la regularización contable que dio lugar a recurrentes dictámenes con
“abstención de opinión” por parte de la AGN, sobre los Estados Contables.
Inciso g) Publicación mensual de datos en la red informática desde su
disponibilidad o como máximo a los 120 días corridos. No se definieron los datos
que de acuerdo a las necesidades institucionales se daría a publicidad en la red
informática para dar cumplimiento con este inciso. No fue posible en consecuencia
medir el cumplimiento de este objetivo. De todas formas en la página web institucional
se
publican
datos
referidos
a:
Afiliados,
Comunicaciones,
Institucionales,
Consolidación de Deuda, Compras, Médicos y Prestadores.
Inciso h) Propuesta normativa para la reestructuración estratégica del Instituto.
La Intervención elaboró un documento denominado "Marco del Plan Estratégico". Este
documento en esencia no llegó a conformar un plan de reestructuración estratégica
base de una propuesta normativa, la cual tampoco llegó a formularse.
INFORME ESPECIAL
En ejercicio de las facultades conferidas por el artículo 85 de la Constitución Nacional,
de acuerdo a lo establecido en los artículos 118, inciso g), 125, inciso e) y 129, inciso c), de la Ley
Nº 24.156, se procedió a efectuar un Informe Especial en el ámbito del Instituto Nacional de
Servicios sociales para Jubilados y Pensionados, siendo su objeto el expuesto en el apartado
siguiente.
1.- OBJETO.
Análisis del cumplimiento de las tareas encomendadas a la Intervención del Instituto
Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP) por el artículo 5° del
Decreto N° 348/03.
2.- ALCANCE DEL EXAMEN.
2.1.- El examen se realizó, en sus aspectos aplicables, de acuerdo con las Normas de
Auditoría Externa de la Auditoría General de la Nación, aprobadas por Resolución N° 145/93,
dictada en ejercicio de las facultades conferidas por el artículo 119, inciso d) de la Ley N° 24.156,
habiéndose practicado entre otros, los siguientes procedimientos:
•
Recopilación y análisis de las normas que definen el marco legal actual del Instituto.
•
Asistencia a las reuniones del Consejo Participativo de Auditoría, Control y Planeamiento
Estratégico (CPACPE).
•
Análisis del Informe de Gestión presentado por el Interventor del Instituto al finalizar su
gestión.
•
Entrevistas con funcionarios responsables de las áreas vinculadas con el objeto del presente
examen.
•
Estudio de los resúmenes de las auditorías practicadas por la Unidad de Auditoria Prestacional
del Instituto (ex Subgerencia de Control Prestacional), durante el periodo enero a octubre de
2003 e información interna proporcionada por esta unidad.
1
•
Análisis de los informes de la Unidad de Auditoría Interna (UAI) emitidos durante la gestión
analizada.
•
Información requerida a las Unidades de Gestión Local (U.G.L.).
•
Verificaciones y análisis de información proporcionada por las distintas áreas del Instituto y por
la Intervención en el ámbito del CPACPE.
2.2.- El alcance de la intervención de la Auditoría General de la Nación (AGN) en el
ámbito del CPACPE instituido por el Dto. 348/03, fue definido por Resolución N° 91/03 AGN que
adecuó el accionar de este organismo de control a las disposiciones de la Ley N° 24.156, ciñendo
su participación en el citado Consejo a las tareas de control externo posterior e inmediato a la
ejecución de las distintas acciones enumeradas en el artículo 5° del decreto, estableciendo que la
presencia de su representante en el Consejo tuviera por objeto tomar información de las acciones de
la intervención a efectos de planificar adecuadamente la labor.
2.3.- Las tareas de campo fueron realizadas en el período 01/09/03 al 06/01/04.
3.- ANTECEDENTES.
3.1.- Naturaleza jurídica, objeto, organización y conducción del INSSJP.
El organismo fue creado por ley N° 19.032 en el año 1971 (B.O. 28/5/71) como entidad
de derecho público no estatal, con personalidad jurídica e individualidad financiera y
administrativa, incorporada al régimen de la Ley de Obras Sociales, con el objeto de prestar por sí o
por intermedio de terceros, servicios médicos asistenciales destinados al fomento, protección y
recuperación de la salud de sus beneficiarios y la facultad de brindar servicios destinados a la
promoción y asistencia social. Los destinatarios principales de estos servicios, son los jubilados y
pensionados del régimen nacional de previsión y su grupo familiar primario.
Se encuentra en la órbita del Ministerio de Salud (Dto. N° 13/01) y desde siempre
estuvo organizado sobre la base de dos ámbitos funcionales: a) el Nivel Central conformado por el
órgano que lo dirige, sus Gerencias y áreas jerárquicamente dependientes, nivel que fija las
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políticas institucionales y ejerce la administración general operativa y financiera del ente, y b) el
nivel periférico o local, compuesto por sus delegaciones (hoy Unidades de Gestión Local), sus
agencias y corresponsalías, distribuidas en todo el país, quienes se vinculan en forma directa con
sus 3.116.730 afiliados (agosto/03) y ejecutan localmente la actividad del ente. Atienden a toda esta
organización un total aproximado de 11.400 agentes.
De acuerdo a la ley N° 25.615 (B.O. 23/7/02), modificatoria de la ley orgánica, el
gobierno y la administración del Instituto deben estar a cargo de un Directorio Ejecutivo Nacional
(D.E.N.) compuesto por once Directores, siete en representación de los beneficiarios, dos en
representación de los trabajadores activos y dos en representación del Estado, y de las Unidades de
Gestión Local (U.G.L.) en el ámbito de capital y provincias.
3.2.- La Intervención del INSSJP.
3.2.1.- Mediante Decreto N° 348 de fecha 8/7/2003 el Poder Ejecutivo Nacional dispuso
la intervención del INSSJP por 180 días con el objeto de reestructurar y normalizar definitivamente
dicha obra social. Sus fundamentos principales fueron:
•
La existencia de anomalías funcionales en el Instituto, como ser: la ausencia de un padrón
confiable de afiliados; la no verificable razonabilidad de los gastos en personal; la ausencia de
un sistema integral de control sobre el cumplimiento de las obligaciones contractuales asumidas
por los prestadores; la carencia de manuales de procedimientos que definan el trámite de
otorgamiento de subsidios; las anomalías en el cumplimiento de los requisitos previstos para
que las prestadoras brinden información estadística mensual de seguimiento; la falta de sustento
documental respecto de importantes egresos dinerarios; la carencia de un sistema de costos
adecuado; y la inexistencia de información estadística administrativa y sanitaria.
•
La circunstancia que el último de los balances intervenido por la Auditoría General de la Nación
sea el del año 1999, falta de confiabilidad del padrón de personal, ausencia de manuales de
compras y de procedimientos, contratos vencidos que continúan, superposición de funciones
que imposibilita la aplicación de sanciones a prestadores, carencia en algunos casos de
documentación probatoria de compra de bienes de uso y contrataciones, como así también que
la casi totalidad de los convenios de prestaciones hayan sido renovados o prorrogados sin
3
concurso o licitación, debilidad ante incumplimientos o juicios con origen en las contrataciones,
incumplimiento de los plazos legales para rendición de cuentas, retrasos en la efectivización de
débitos a prestadores, ausencia de cronogramas de pago y balances de sumas y saldos que no
expresan la realidad de los acontecimientos económicos.
•
Prestaciones de baja calidad en general que no guardan relación con los recursos destinados al
Instituto con la constante necesidad de auxilio financiero del estado.
•
El hecho que por escala, población asistida y financiamiento, el Instituto sea un actor que dirima
y defina la orientación de cualquier reforma en materia de salud, y que por su función particular,
su situación y peso relativo debe ser focalizado por una política de estado que ponga fin al ciclo
que lo ha caracterizado (normalización, endeudamiento, auxilio estatal e intervención), dándose
comienzo a un ciclo virtuoso que, iniciado por su intervención se continúe en una solución
estratégica que tenga en su normalización un sentido que tienda a mejorar el sistema de salud en
general, elevando a su vez el nivel prestacional equilibrado a los ingresos.
La norma entonces, trata de encarar un proceso de fortalecimiento y reestructuración
que permita cubrir las finalidades sustantivas del Instituto, de modo acorde a lo establecido en la
ley, definiendo a la vez su nuevo rol.
3.2.2.- Para la regularización del organismo el decreto fijó a la Intervención los
siguientes objetivos y plazos:
a) Normalización administrativa y continuidad prestacional: TREINTA (30) días corridos.
b) Adopción de un manual de compras y contrataciones: TREINTA (30) días corridos.
c) Adopción de un manual de metodología y procedimientos: SESENTA (60) días corridos.
d) Adopción de un sistema integrado y participativo de control de cumplimiento de las prestaciones:
NOVENTA (90) días corridos.
e) Adopción de un sistema de información estadística administrativa y sanitaria con indicadores de
productividad y niveles de eficiencia estandarizados: NOVENTA (90) días corridos.
f) Regularización contable y presentación de balances hasta la actualidad: CIENTO VEINTE (120)
días corridos.
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g) Publicación mensual de datos en la red informática, desde su disponibilidad o como máximo a
los CIENTO VEINTE (120) días corridos.
h) Propuesta normativa para la reestructuración estratégica del Instituto: CIENTO CINCUENTA
(150) días corridos.
3.2.3.- La norma también dispuso la creación en el ámbito de dicho organismo del
Consejo Participativo de Auditoría, Control y Planeamiento Estratégico (CPACPE), invitándose
para su integración a la Auditoría General de la Nación, la Sindicatura General de la Nación, la
Superintendencia de Servicios de Salud, la Defensoría del Pueblo de la Nación, el Ombudsman de
la Tercera Edad de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, un representante de las Universidades
Nacionales propuesto por el Consejo Interuniversitario Nacional y un representante de la Academia
Nacional de Medicina, definiendo como finalidad de este Consejo, la auditoría en tiempo real de la
totalidad de las cuentas y acciones del Instituto, el control del oportuno cumplimiento de las tareas
enumeradas en el artículo 5º del decreto y la elaboración de propuestas normativas que posibiliten la
discusión parlamentaria de la reestructuración estratégica del Ente.
3.2.4.- Vencido el plazo de la intervención, ésta fue formalmente concluida por el Poder
Ejecutivo Nacional mediante Decreto N° 1/2004. Asimismo, por Decreto N° 2/2004 dictado en los
términos del artículo 99, inciso 3, de la Constitución Nacional, se estableció para la obra social un
Organo Ejecutivo de Gobierno y se dispuso la continuidad del CPACPE, con la finalidad de auditar
en tiempo real la totalidad de las cuentas y acciones del Instituto, sin perjuicio de la existencia de
otros controles legales. Finalmente, por Decreto N° 3/2004 fueron designados como integrantes del
Organo de Gobierno, Director y Subdirector Ejecutivo como máximas autoridades del ente.
3.3.- Informe de Gestión del Interventor.
3.3.1.- En la finalización de su gestión, el Señor Interventor del Instituto presentó con
fecha 22/12/03 al CPACPE (Acta N° 15), un documento final denominado "Informe de Gestión", en
el que expone a modo de memoria, las actividades desarrolladas y logros que entendió haber
alcanzado en el Instituto.
3.3.2.- Preliminarmente, el informe presentado por el Interventor realiza un diagnóstico
de la situación institucional anterior a la intervención desde dos aspectos: el déficit económico y las
prestaciones al momento del Decreto N° 348/2003.
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Sobre el primer aspecto destaca el déficit constante del Instituto acumulado de $
3.675.000.000 durante los años 1994 a 2002, soportado por el Estado Nacional en forma de aportes
del Tesoro, tendencia que califica como revertida durante el ejercicio 2003.
Con relación al segundo aspecto, del documento se desprende la siguiente situación
prestacional encontrada en el Instituto:
•
Escasa respuesta a las necesidades de los afiliados.
•
Bajo nivel de gestión.
•
Demoras en los plazos de pago, cuyo efecto fue la disminución y espera en las prestaciones.
•
Déficit prestacional acumulativo y demanda insatisfecha.
•
Pérdida de imagen y denuncias de corrupción.
•
Modelo de prestación médica mayoritariamente organizado como un esquema de contratación
de los servicios a prestadores externos privados y público, con un sistema de capitación
fragmentada por niveles de complejidad y servicio por redes intermediarias, caracterizados por
ausencia de programas preventivos.
•
Ausencia de sistemas de información efectivos.
•
Escasos controles a los prestadores externos.
•
Sistema prestacional volcado a la subprestación.
•
Baja calidad de las prestaciones médicas brindadas.
•
Subsidio cruzado en desmedro del sector público.
3.3.3.- En su segunda parte, el Informe de Gestión da cuenta de las actividades y logros
realizados por la Intervención que considera concluyeron en la reorganización del sistema de
prestaciones médicas y sociales, el restablecimiento de la ecuación económica financiera y el
ordenamiento administrativo contable. Se agrega también al final del documento el denominado
“Marco de Plan Estratégico”. El desarrollo de estos aspectos se sintetiza de la siguiente forma:
3.3.3.1.- Reorganización del sistema de prestaciones médicas y sociales.
El informe sostiene la regularización del sistema de prestaciones médicas a partir de los
siguientes resultados:
6
•
Regularización en la entrega de insumos críticos. En virtud de entregar nuevamente pañales,
bolsas de ostomía,
tiras reactivas para diabéticos, audífonos, lentes intraoculares para
operaciones de cataratas, anteojos, prótesis dentales, sillas de ruedas, camas ortopédicas,
bastones, muletas, andadores, marcapasos y cardiodesfibriladores.
•
Regularización y mejoramiento de contratos de prestaciones médicas de I, II y III Nivel. A
partir de la celebración de actas acuerdo con los prestadores, implementándose un modelo
prestacional de transición con las siguientes características:
Ø Aumento de la cápita médica de $ 19 a 21,40 para los tres niveles.
Ø Limitación del 3,5% de la cápita médica con destino a gastos administrativos.
Ø Preservación de recursos a médicos y clínicas, a través del pago directo a éstos por cesión de
crédito o fideicomiso.
Ø Mejor fiscalización.
Ø Implementación de la Orden de Prestación (OP) mediante el concurso de otro prestador en
caso de incumplimiento.
Ø Restablecimiento del Programa Médico Obligatorio (PMO), mediante la ampliación del
menú prestacional.
•
Medidas de fiscalización y control. Estas se traducen en la emisión de OP ante
incumplimientos prestacionales, la descentralización de las acciones de control y la
modificación del sistema de penalidades.
•
Optimización del servicio de ambulancias. Mediante la racionalización y reorganización de
los recursos humanos, que permitieron la disminución de horas extras e implementación de un
sistema de codificación para la atención médica.
•
Sistema de control de cumplimiento de las prestaciones. Implementado a través del rediseño
del sistema, la conformación y puesta en funciones de comisiones o comités de seguimientos en
medicamentos, prótesis y prestaciones médicas, el mejoramiento del sistema de Pami Escucha,
con aumento de tecnología y la adquisición de equipamiento para la grabación de llamadas y
control del servicio de ambulancias.
•
Medicamentos. Hacia una política estratégica. Se prorrogó y modificó el contrato con la
Industria de Medicamentos bajo las siguientes características:
7
Ø Prescripción de genéricos.
Ø Mejora en los tiempos de entrega de medicamentos oncológicos.
Ø Acceso informático a la información del prestador.
Ø Aplicación de débitos a la Industria de Medicamentos por $ 12.000.000.Ø Creación de la comisión de seguimiento del contrato.
Ø Incremento de descuentos en medicamentos para enfermedades frecuentes y la incorporación
de drogas al vademecun.
•
Formulación de un plan preventivo de salud. Mediante el diseño de 21 programas
preventivos.
•
Restablecimiento del Programa Médico Obligatorio. Posibilitado a partir del equilibrio
financiero alcanzado con el reordenamiento administrativo y la mejora en los ingresos.
Con respecto a las prestaciones sociales el documento define a las acciones de la
Intervención como “reformulación de las políticas de prestaciones sociales” sobre la base de los
siguientes cambios:
•
Sepelios. Se normalizó el sistema de pago de reintegro por sepelios. Asimismo se cambió el
sistema de pagos, llevando el plazo de resolución de 70 a entre 10 y 30 días, de acuerdo a la
UGL.
•
Internación Geriátrica. Se aumentó el módulo de internación de $ 560 a $ 660 atendiendo el
incremento de los costos fijos. También se regularizó la situación contractual del 38% de los
prestadores, incrementándose las auditorías promedio mensuales de 60 a 170.
•
Programa Probienestar. Regularización de la periodicidad de entrega de los bolsones.
•
Subsidios económicos. Se dispuso un incremento de más de un 50% de las partidas de
subsidios económicos para compra de medicamentos.
3.3.3.2.- Restablecimiento de la ecuación financiera.
Como causas de la mejora de la ecuación recursos-gastos, el documento cita las
siguientes:
•
La evolución favorable de la situación económica general y la buena administración.
Permitió restituir una canasta de servicios similar a la de años atrás, a pesar que ésta tuvo un
8
incremento de costos relevante, derivado del aumento de los precios de la tecnología,
medicamentos y salarios.
•
Padrón de afiliados. Mejora en la calidad de los datos. Se concretaron trabajos de
mejoramiento y depuración del padrón general de afiliados con el consiguiente ahorro por
ajustes y se resolvió la incorporación de los padrones de beneficiarios de prestaciones
determinadas a este padrón general, antes llevados por las áreas operativas responsables de la
prestación, incorporándose como prueba piloto el padrón de beneficiarios del Programa
Probienestar, iniciándose las tareas respecto de otros padrones.
•
Tratamiento de la deuda. El documento indica que al 11 de junio de 2003 la deuda del
Instituto ascendía a la suma de $ 270.314.096, definiendo la Intervención una política que
prioriza los pagos vinculados con lo prestacional y trato igualitario en el pago. Luego se señala
que al 29/10/03 la deuda flotante del Instituto ascendía a $ 88.736.935.
•
Disminución de los plazos de pago. Reducción de forma considerable de la media de atraso en
los pagos y la realización en este sentido de tareas de definición de los requerimientos para una
futura implantación de los módulos de Auditoría y Control y Programación de Pagos del
sistema SAP del Instituto.
•
Normalización de débitos a prestadores. Por distintas causas se aplicaron débitos por $
54.000.000.- durante la intervención, suma superior respecto de los $ 25.000.000.- ingresados
en el 1er. semestre de 2003.
•
Racionalización del gasto en personal. Mediante la regularización de contratos de personal
vencidos, limitación de horas extras, instando la evaluación de 873 casos de agentes con
incompatibilidad y 73 con goce de un haber jubilatorio, el cese del pago de remuneraciones del
personal en uso de licencia gremial, reintegro en efectivo del descuento del 13% de los haberes
del personal dispuesto por Dto. 1006/01 por el período julio a diciembre de 2002 y comienzo de
la elaboración del pliego para la contratación de una ART.
3.3.3.3.- Ordenamiento Administrativo Contable.
En esta materia el documento entregado informa el desarrollo de los siguientes
objetivos y acciones:
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•
Manual de Compras y Contrataciones. Fue elaborado.
•
Descentralización operativa. Se implementó una política prestacional orientada a la
descentralización operativa y funcional mediante medidas de apoyo y fortalecimiento de las
UGL, en cuyo marco se inició la licitación de una contratación de red de banda ancha para todo
el país que posibilite restituir todos los procesos de descentralización, imposibles de llevar a
cabo con las limitaciones actuales, licitación de compra de 740 PC, la iniciación del proceso de
generalización del Módulo de Compras SAP a las UGL, de manera de descentralizar la
operación de una forma ordenada y coherente, y la capacitación a los sectores neurálgicos de las
UGL (afiliaciones, atención al público, PAMI escucha).
•
Regularización de los contratos informáticos. Estos a junio de 2003 tenían sus plazos
vencidos, procediéndose a su regularización.
•
Puesta en marcha de procedimientos de compras y contrataciones. El informe da cuenta de
la tramitación de 33 licitaciones durante la intervención, concretándose la adjudicación en 3 de
ellas.
•
Regularización contable. Fueron presentados los Estados Contables de los Ejercicios
Financieros 2000, 2001 y 2002 a su Sindicatura, SIGEN y AGN.
•
Manual de Funciones. Se elaboró el Manual de Funciones del Nivel Central.
•
Manual de Procedimientos. Se elaboraron 8 manuales de procedimientos.
•
Plan de capacitación. Dirigido especialmente al personal de las UGL del interior, para las áreas
de afiliaciones, control prestacional, referentes informáticos, Pami Escucha y sistema
administrativo contable.
•
Reconstrucción de los sistemas de información. Se relevó la situación tecnológica y se avanzó
hacia un plan tecnológico que cubra las necesidades de expansión de los módulos de SAP, el
sistema de control de las prestaciones y la definición de los sistemas requeridos para marchar
hacia el control de las prestaciones. El estado de situación a junio de 2003, en relación a los
datos prestacionales, era de absoluta falta de procesamiento, control y emisión de información.
El Instituto había cedido o perdido las potestades de control de información en los más
importantes contratos (prótesis, prestaciones médicas de I, II y III Nivel, medicamentos, etc.).
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Agrega el documento que ante el grado de destrucción de los sistemas de información se planteó
una estrategia de reconstrucción que se basó principalmente, en las acciones de elaboración de
indicadores básicos a partir de datos existentes tanto en el sistema económico-financiero como
en el padrón prestacional, elaboración de indicadores, procesamiento de los datos prestacionales
de las UGP (Salud Mental, Odontología, Optica, Audífonos), de la información de los
internados en Geriatría para la liquidación del co-seguro y de los datos recibidos de Farmalink
(Area de Medicamentos). Con esto último el Instituto vuelve a tener toda la información relativa
a la provisión de medicamentos y, en base a esta información, se han analizado las mejoras al
contrato actual. También se diseñó el funcionamiento de una sala de situación, centralizando la
información proveniente de PAMI escucha, PAMI ayuda, UGLs y Respuesta Inmediata, se
diseñaron los procedimientos para la búsqueda activa de información relativa a la demanda,
estudios epidemiológicos y encuestas sobre la calidad de atención y se organizó la recopilación
de datos existentes, originados en la Gerencia Informática, Prestadores
Médicos,
Medicamentos y Sistema Administrativo.
•
Restablecimiento de obligaciones de información por parte de los prestadores. Mediante
inclusión en las actas acuerdo de cláusulas para asegurar que las UGP proporcionen la
información de naturaleza estadística y la necesaria para las tareas de fiscalización. En dicha
cláusula la información tiene el carácter de obligatoria y con carácter de declaración jurada.
•
Publicación de datos en la red informática. Se realizó el rediseño total de la página WEB del
Instituto adaptándola a las nuevas necesidades. Se publican novedades relacionadas con
compras, consolidación de deuda, padrón de beneficiarios, padrón de médicos, estadísticas
prestacionales, prestaciones médicas, prestaciones odontológicas, estadísticas de padrón de
beneficiarios y, en proceso de implementación para su publicación, estados contables, deuda,
ejecución presupuestaria, audífonos entregados y salud mental.
•
Ordenamiento del proceso de consolidación de la deuda. Mediante la convocatoria pública
en octubre de 2003 a los presuntos acreedores a un proceso de insinuación de deudas a fin de
agilizar los trámites para efectivizar el cobro de las mismas, creándose a tal fin un link
específico en la página institucional. Respecto a la consolidación de deuda del Dto. 925/96 se
11
realizó el relevamiento de las actuaciones en trámite y la conciliación de saldos de la deuda con
los hospitales públicos de autogestión, priorizándose el pago a este sector.
3.3.4.- Marco del Plan Estratégico.
Finalmente, el Informe de Gestión expone una conjunción de conceptos que definirían
las características de un plan estratégico para el Instituto. Estas ideas propuestas sintéticamente son
las siguientes:
3.3.4.1.- En lo prestacional:
•
Priorización de las acciones tendientes a la promoción y prevención de la salud.
•
Mejoramiento de las prestaciones de I, II y III Nivel.
•
Rendición de cuentas de las acciones comprometidas anualmente a las Comisiones de Salud de
ambas Cámaras de Congreso.
•
Recuperación por parte del PAMI del poder político sanitario y manejo de la información.
•
Eliminación del intermediario mediante el pago directo a efectores.
•
Realización con medios propios de todo el gerenciamiento que el sector privado no realice,
según la conveniencia de los objetivos buscados.
•
Jerarquización del I Nivel, especialmente del médico de familia o de cabecera con incremento
en sus ingresos.
•
Estímulos económicos para la capacitación profesional de los efectores del PAMI.
•
Concurso por calidad prestacional y no de precios.
•
Acreditación individual de efectores.
•
Plan de recuperación de efectores, especialmente II Nivel para el mejoramiento de
infraestructura y administración del recurso humano.
•
Aumento del valor de la cápita médica.
•
Límite de cobro de gastos administrativos a las gerenciadoras.
•
Mejor fiscalización.
•
Implementación de la Orden de Prestación (OP).
•
Prohibición de cobrar plus.
•
Reestablecimiento del Programa Médico Obligatorio.
12
•
Profundizar las modificaciones en las bandas de cobertura de medicamentos sobre la base de
estudios epidemiológicos coordinados con Superintendencia de Seguros de Salud y otros
organismos.
•
Recuperación del poder de auditoría de medicamentos.
•
Licitación, con garantía de logística, de un vademecun de medicamentos de eficacia,
biodisponibilidad y bioequivalencias garantizadas, adjudicando por drogas genéricas.
3.3.4.2.- En lo administrativo prestacional:
•
Crear un área de epidemiología de relevancia.
•
Compra de insumos especializados, aprovechando características de gran comprador y
generando tendencias a la baja de precios en un actual mercado inelástico.
•
Desarrollo de un sistema de soporte informático para el mejor funcionamiento de la totalidad de
las áreas del Instituto que permita racionalizar los circuitos de información.
•
Monitoreo permanente de indicadores a través del tablero de comando y la ejecución de
accciones correctivas en todos los niveles y auditorías direccionadas y muestrales.
•
Considerar las diferencias provinciales, regionales o sectoriales para generar mecanismos de
compensación tendientes al logro de igualdad de accesibilidad.
•
Coordinar con los Ministerios de Salud y Acción Social políticas que puedan quedar expresadas
en la ley.
•
Definir los modelos generales de estándares de calidad a exigir a los prestadores.
•
Adaptar los recursos humanos de la obra social a las nuevas funciones y modalidades.
•
Disminución del impacto de la masa salarial sobre el gasto prestacional sin que ello implique
despidos masivos.
•
Mayor descentralización operativa a favor de las UGL, dentro de una política clara, sin perder el
poder político de control y bajo las siguientes características:
Ø Emisión de OP y aplicación de penalidades.
Ø Facultad de comprar ante incumplimiento de prestadores.
Ø Desburocratización de los trámites por vía de excepción.
Ø Acreditación local de prestadores.
Ø Adaptación de los recursos humanos a las nuevas funciones en ejecución.
13
Ø Garantizar los mecanismos de referencia y contrareferencia de los distintos prestadores
acreditados, a los efectos de garantizar plena accesibilidad a todos los beneficiarios al menú
prestacional.
4.- ANALISIS DE LA EJECUCION DE LAS TAREAS ENCOMENDADAS A LA
INTERVENCION POR EL ART. 5° DEL DECRETO N° 348/03.
La Intervención no presentó al CPACPE a un tiempo prudencial del inicio de su gestión,
luego de relevado el estado de situación institucional, un plan de acción donde constaran las
definiciones de los objetivos a alcanzar y el desarrollo de las metas cuantificadas a lograr por áreas
en el marco de la citada norma.
Esta situación le impidió la realización de un autocontrol de gestión, que culminara en
un Informe de Gestión del Interventor comparativo de los logros esperados vs. los alcanzados.
En función de ello el presente análisis se desarrolla sobre la base de lo establecido por el
Decreto N° 348/03 y las acciones y resultados que pudieron verificarse.
4.1.- Inciso a) Normalización administrativa y continuidad prestacional.
Dada la amplitud del mandato legal, en este inciso se trata lo sustancial de la gestión
desarrollada por la Intervención en materia económico-financiera y prestacional.
4.1.1..- Normalización Administrativa.
4.1.1.1.- Situación Financiera del Instituto.
Aclaraciones:
•
No se obtuvo del organismo la documentación respaldatoria de los ingresos provenientes de la
ANSES.
•
El instituto no lleva a cabo conciliaciones de los ingresos, observandose inconsistencias entre lo
informado por los organismos recaudadores, lo registrado por el Departamento de Planeamiento
Financiero y lo contabilizado por el Instituto.
•
No fue suministrada la integración de la deuda (consolidable y no consolidable) del Instituto,
situación que impidió el análisis de la documentación de respaldo de la misma. Como
14
procedimiento alternativo, se procedió a analizar los movimientos correspondientes al año 2003
de una muestra de cuentas corrientes de prestadores, del orden del 40 % del gasto prestacional
médico mensual erogado.
•
No se ha tenido acceso a la documentación respaldatoria de las variaciones sufridas en el
endeudamiento operativo del mismo.
•
Se tomó como base para el análisis llevado a cabo, la información suministrada por el
Departamento de Planeamiento Financiero al 30 de noviembre de 2003.
•
Los ingresos y egresos considerados son los netos, sin considerar las retenciones efectuadas en
la fuente ni los Aportes del Tesoro de la Nación.
Con estas aclaraciones el resultado del análisis fue el siguiente:
4.1.1.1.1.Equilibrio Financiero.
Tal como se expresó en el punto 3.3.2 ( Informe de Gestión del Interventor ), el Instituto
venía sufriendo un déficit constante que comienza lentamente a equilibrarse en el último período del
año 2002. Con el dictado del Decreto 1273/02, los ingresos del organismo experimentan a partir del
segundo semestre del 2002 un incremento cuya tendencia continúa durante el ejercicio 2003 como
consecuencia de la mejoría en la situación económica general y del dictado de los Decretos 2641/03
y 905/03, incrementando los ingresos netos promedio mensuales del Instituto del año 2003 en un 29
% respecto al año anterior.
Atento a la situación descripta, al comienzo de la intervención el Instituto se encontraba
en Equilibrio Financiero, contando con un ingreso promedio mensual (en el 1° semestre) del orden
de $ 199,2 Millones y un egreso operativo mensual promedio del orden de $ 197,7 Millones.
Durante el período julio/noviembre los ingresos promedio mensuales percibidos se ubicaron en el
orden de los $ 225,3 Mill. mostrando un incremento del 14%.
Correlativamente, las erogaciones corrientes se incrementaron en el período bajo
análisis en el orden del 12%, alcanzando un promedio mensual de $ 221,8 Mill. Discriminando las
mismas según la finalidad principal del gasto, se observan las siguientes variaciones en los
promedios mensuales respecto del primer semestre:
15
Prestaciones Médicas
$ 15.000.000
11 %
Prestaciones Sociales
$ 9.000.000
40 %
El alza en prestaciones médicas responde principalmente al aumento en lo pagado por
Discapacidad, Hemodiálisis y Medicamentos sin haber sufrido los mismos incrementos en los
valores de facturación mensual ni en los módulos de diálisis.
Por su parte, el incremento de las prestaciones sociales obedece a la normalización del
pago mensual del Programa Probienestar y a la regularización de los atrasos en reintegros por
gastos de sepelios.
Atento a lo expuesto precedentemente, se verifica que a la fecha del análisis (30/11/03),
el Instituto se encontraba en Equilibrio Financiero, mostrando un superavit operativo promedio
mensual del orden del 1,5 % del total del Ingreso.
4.1.1.1.2.Disminución de Deuda y retraso en los pagos.
Según lo expuesto por la Intervención en su Informe de Gestión, durante su gestión
se redujo de forma considerable la media de atraso en los pagos y la deuda flotante, ascendiendo la
misma a $ 270.314.096 al 11 de junio de 2003 y a $ 88.736.935 al 29 de octubre de 2003, tal como
se expresa en 3.3.3.2.
Según los registros contables al 30 de junio del 2003 la deuda del instituto ascendia a
$ 1.748.244.229,25 y al 30 de noviembre siguiente a $ 1.591.703.209,27, operándose una baja de
$ 156.541.019,98. Respecto de la disminución de los plazos de pago, del análisis de diversas
cuentas corrientes de prestadores surge que en los Convenios Globales - Cápitas Médicas -, se
mantiene el mismo plazo de deuda del 50% del mes en curso, en Hemodiálisis se observó una
disminución de un mes y medio, adeudando al 30/11 los módulos de dicho mes, en Medicamentos
se registra una disminución de un mes encontrándose prácticamente al día al 30 de noviembre del
corriente año, y en Prótesis, no se ha observado disminución en el período adeudado
manteniéndose el mismo en dos meses.
De lo expuesto precedentemente, se observa una disminución de deuda del orden del
9 % del total de la deuda del Instituto al inicio de la gestión, y una disminución en el atraso de los
pagos de las prestaciones de Medicamentos y Hemodiálisis.
16
4.1.1.2.Presupuesto.
El Instituto presentó al Consejo Participativo un proyecto de Presupuesto 2004, con
fecha 27/11/03 (Acta Nº 12). El mismo no tuvo en cuenta las observaciones vertidas por la UAI, en
su informe Nº 814/03 de fecha 14/11/03, ni incorpora una apertura programática acorde a la
diversidad de actividades sustantivas desarrolladas. Tampoco se definen los correspondientes
objetivos y metas cuantificables.
Del análisis efectuado sobre el expediente por el que tramitó la aprobación del
presupuesto para el ejercicio 2004, se han detectado partidas incorporadas sin la correspondiente
justificación de su inclusión por las áreas responsables (p.ej. Subsidios a Asociaciones de Jubilados
y Pensionados ).
Los ingresos previstos para el año 2004 son un 12,5 % superior a los percibidos por el
instituto durante el año 2003 ( incluyendo retenciones en la fuente), manteniendo la tendencia
optimista de una rápida recuperación de la economía nacional y en particular del mercado laboral.
El valor cápita proyectado en el mismo se fija en $ 23, lo que representa un incremento
del 14 % con respecto al monto vigente previo a la devaluación sufrida en el país.
Este proyecto fue aprobado por Resolución N° 688/03 de fecha 19 de diciembre de
2003.
4.1.1.3.Regularización de las rendiciones de cuentas por parte de las UGL.
Hubo una disminución del atraso de las UGL en las rendiciones de cuentas. Al inicio de
la Intervención 11 UGL mantenían atrasos mayores a 1 año, al 30/11/03 quedaban 3 con atrasos
dentro de ese rango.
4.1.1.4.Consolidación de deudas.
A la misma fecha (30/11/03), no se verificaba un avance sustantivo en el tratamiento de
las deudas consolidables del Instituto, a pesar de las reuniones mantenidas con funcionarios del Mº
de Economía.
17
4.1.2.- Continuidad Prestacional.
Aclaraciones:
•
A los efectos de verificar el estado de situación prestacional y procedimientos administrativos
en forma previa y posterior al inicio de la intervención, se efectuó un requerimiento de
información a las Gerencias de Prestaciones Médicas (Memorando N° 56/2003), de
Prestaciones Sociales (Memorando N° 57/2003) y a las 36 Unidades de Gestión Local (U.G.Ls)
(Memorando N° 79/2003), respondiendo 20 de ellas, las que cuentan con un universo de
1.915.325 beneficiarios, que representa más del 60 % del total del padrón de afiliados.
•
Las tareas llevadas a cabo no incluyeron la realización de pruebas de cumplimiento, basándose
las conclusiones en la información y documentación suministradas por el Instituto.
•
La inexistencia de metas cuantificadas que permitieran analizar el grado de cumplimiento de las
prestaciones y la falta de información estadística, apta para el análisis de datos históricos que
indiquen la evolución temporal en forma cuantitativa de las prestaciones brindadas, y de tasas
de uso, indicadores o elementos que permitan obtener información acerca de la calidad de las
prestaciones, impidieron la verificación del cumplimiento de los objetivos para las distintas
prestaciones y opinar acerca de si la función se desarrolló en la forma prevista y adecuada. Cabe
recordar lo anteriormente señalado por la AGN en su anterior informe "La información técnica
con que se opera en el Instituto no aparece organizada, utilizada, ni difundida en procura de
precisar objetivos, fundamentar metas y definir políticas."
•
El contexto sanitario nacional en el cual asumió la Intervención del Instituto era el siguiente:
En el año 2002 el Ministerio de Salud implementó el denominado Programa Médico Obligatorio
(PMO) (Res. N° 839/00 MS), de cumplimiento obligatorio para el Instituto, programa
sustentado en estrategias de atención primaria de la salud y acciones de prevención, que
estableció un catálogo de prestaciones diagnósticas y médicas mínimas para los beneficiarios
del sistema.
Como consecuencia de la profunda crisis económica nacional que hizo eclosión a fines del año
2001, mediante Dto. N° 486/02 el Poder Ejecutivo Nacional declaró la Emergencia Sanitaria
Nacional, situación hoy todavía vigente (Dto. 1210/03). Entre los objetivos de la norma se
18
estableció el asegurar a los beneficiarios el acceso a las “prestaciones médicas esenciales”
(consideradas como las necesarias e imprescindibles para la preservación de la vida y la
atención de las enfermedades), facultando al Ministerio de Salud a definirlas. También facultó
al Instituto a reprogramar en forma independiente, el orden de prioridades de la cobertura de
aquellas prestaciones no definidas como “prestaciones médicas esenciales”, conforme
evolucione la situación de emergencia (Art. 19) y a renegociar los contratos prestacionales
previo acuerdo de partes sustentado en el principio del sacrificio compartido, recomposición que
debía contemplar una reducción de las obligaciones dinerarias a su cargo.
Luego, el Ministerio de Salud, aprobó el conjunto de prestaciones básicas esenciales a brindar, a
las que denominó Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) (Res. N° 201/2002).
Las mismas no difirieron sustancialmente del anterior PMO, siendo las diferencias más
significativas la incorporación de medicamentos genéricos y la eliminación de los plazos
máximos que establecía el PMO en el otorgamiento de turnos para la atención ambulatoria y
cirugías programadas. De esta forma el Instituto quedaba obligado a brindar como mínimo el
menú prestacional del PMOE, sin perjuicio de su facultad de reprogramar las prioridades de las
prestaciones otorgadas a sus afiliados por encima de dicho menú.
•
Finalmente cabe señalar que el seguimiento y análisis realizado de la evolución prestacional del
Instituto durante la gestión de la Intervención, fue efectuado separando las prestaciones médicas
y sociales y aplicando luego para la prioridad en el estudio un criterio basado en la relevancia de
la prestación.
Con las aclaraciones señaladas precedentemente, el resultado del análisis fue el
siguiente:
4.1.2.1. Prestaciones Médicas.
Las erogaciones corrientes por prestaciones médicas del Instituto, por orden de
importancia, se distribuyen de la siguiente forma: Convenios Globales de Atención Médica –
Niveles I, II y III (39,15 %); Prestaciones Farmacéuticas (22,47 %); Hemodiálisis (13,42 %);
Psiquiatría (5,99 %); Discapacidad (7,56 %); Prótesis (4,33 %); y otras prestaciones de salud (7,08
%). Con relación a estas últimas vale aclarar que si bien individualmente no inciden mayormente
desde el punto de vista económico en el presupuesto del ente, son igualmente importantes tanto para
19
prevenir y mejorar la calidad de vida del afiliado sano, como para coadyuvar en la salud del
enfermo afectado por una dolencia específica.
Particularmente y siguiendo el mismo orden de importancia, la evolución y resultado
final de la situación de estas prestaciones al concluir la Intervención dispuesta por Dto. N° 348/03,
es la siguiente:
4.1.2.1.1.- Niveles I, II y III de Atención Médica.
Con relación a estas prestaciones previamente cabe recordar que en mayo de 2002, en
plena Emergencia Sanitaria Nacional, el Instituto renegoció los contratos prestacionales médicos
por los Niveles I, II y III, obteniendo una rebaja en el costo de la cápita médica general. Como
contrapartida se eliminaron los plazos para las prácticas diagnósticas y terapéuticas y se
flexibilizaron las obligaciones de los prestadores médicos, aún por debajo de las pautas mínimas
autorizadas por el PMOE, por ejemplo:
§
Se establecieron como mínimas 9 especialidades, lo que en la práctica posibilitó a los
prestadores limitar el servicio únicamente a éstas, creándose graves problemas para que las UGP
brinden las 37 especialidades previstas en el PMOE.
§
Se excluyó la oftalmología de alta complejidad (cirugía de cataratas de alta prevalencia en
gerontes) que el PMOE preveía.
§
Se excluyeron del menú prestacional distintas prácticas de diagnóstico y tratamiento
contempladas en el PMOE.
4.1.2.1.1.1.-De tal forma, al asumir la Intervención en el contexto sanitario señalado
anteriormente, la situación de las prestaciones de los Niveles I, II y III de Atención Médica, era la
siguiente:
20
I Nivel.
•
Médicos de Cabecera: Los afiliados recibían regularmente la prestación de los médicos de
cabecera en consultorio. Como desvíos significativos se observó que éstos no prestaban el
servicio de atención domiciliaria ni de seguimiento de los pacientes internados. También se
verificaron casos de cobro de plus, generalmente en el interior del país.
•
Radiología y análisis clínicos: Estas prácticas de diagnóstico eran brindadas con restricciones
por demoras en los turnos, falta de medios de contraste en radiología, insuficiente cantidad de
bonos de prestación del servicio y cobro por parte de los laboratorios de los elementos
descartables o un plus para brindar el servicio.
II Nivel.
•
Interconsulta especializada: Como ya se expresó, la atención se encontraba limitada a 9
especialidades a partir de las Actas Acuerdo firmadas por el INNSJP en mayo de 2002, por
debajo de las pautas del PMOE, con lo cual los afiliados tenías restricciones para acceder a otras
especialidades. El contexto general se caracterizaba por importantes demoras en el otorgamiento
de los turnos. En algunas especialidades éstas demoras superaban los 60 días. También se
registraban casos de cobro de adicionales.
•
Internación quirúrgica. La atención quirúrgica se encontraba limitada prácticamente a la
internación de urgencia. La internación programada era sistemáticamente diferida, registrándose
importantes demoras, con serios problemas del afiliado para poder acceder a toda internación
que no fuera de urgencia. Esta situación se potenciaba por las demoras en la obtención de las
prótesis, tanto por parte del prestador capitado como del Instituto. En el interior se observaban
casos de cobro de adicionales por parte del prestador.
III Nivel.
•
Prácticas de alta complejidad. Se verificaban los mismos problemas de accesibilidad vistos
para el II Nivel, es decir atención de urgencia y diferimiento de los turnos para la atención
programada. La situación adquirió gravedad en el caso de las operaciones de cataratas con
colocación de lente intraocular (LIO), las que prácticamente se dejaron de realizar, generando
una altísima demanda contenida, que además beneficiaba económicamente al prestador capitado
21
que debía proveer las LIO. Es de destacar el caso de la UGL Salta, que informó que cuando
operaban lo hacían en ojo único.
4.1.2.1.1.2.- Durante los tres primeros meses de su gestión la Intervención no adoptó
decisiones tendientes a superar la situación prestacional de los Niveles I, II y III de atención médica.
Recién a fines del mes de octubre de 2003 comenzó a formalizar Actas Acuerdo transitorias por 90
días con las UGP, tendientes a mejorar estas prestaciones y según la Intervención, volver al PMO.
Al 18/12/03 estos acuerdos regían en 27 de las 36 UGL del Instituto.
Mediante estos convenios se incrementó el valor de la cápita de $ 19 a $ 21.40, que
incluye $ 2,10 a médicos de cabecera y $ 0,50 para
patologías quirúrgicas reprogramadas,
previéndose además un tope del 3,5 % para gastos de estructura, costos y administración del
contrato (capital y conurbano). En las restantes UGL se observan caso de variación de estos valores
parciales, no así en el precio final de la cápita.
En estas Actas Acuerdo se detalla la implementación de un Modelo Prestacional basado
en un programa de Atención Primaria de la Salud y se describe el alcance de las prestaciones en los
tres niveles de atención, enumerando los servicios y prácticas que se incorporan y deben
cumplimentar.
Con relación al I Nivel de atención se establecen nuevas exigencias para los médicos de
cabecera, procurándose asignarles el rol de principal referente y nexo para la articulación de todos
los procesos de atención, siguiendo los lineamientos del PMO del Ministerio de Salud. No obstante
no se detallan los mecanismos de articulación entre los distintos prestadores del mismo nivel o de
los diferentes niveles. Les fija también un plazo de 4 días hábiles para el otorgamiento de turnos.
Este plazo no llegó a alcanzar al PMO que establecía 3 días.
En análisis clínicos y diagnóstico por imágenes se establecen plazos de 24 hs. para los
estudios de urgencia y de 10 días corridos para el resto.
Con relación al II Nivel de atención se dispone que las consultas de primera vez de
médicos especialistas deben evacuarse en un plazo no mayor de 7 días, excepto en urgencias y
emergencias. Cabe señalar que el PMO contemplaba consultas a domicilio, que en las actas no se
citan y que los turnos se otorgarán como máximo a los cinco días hábiles de la solicitud, aspecto
este último que en la práctica resulta equivalente al PMO (7 días corridos).
22
Con relación a la internación quirúrgica programada las Actas Acuerdo no le fijan
plazos al prestador, mientras que el PMO establecía la obligación de realizarlas dentro de los 30
días. Se mantiene así la posibilidad del diferimiento de estas prácticas. En este sentido cabe señalar
que el informe de gestión del señor Interventor sostiene, como una de las circunstancias que hacen
al restablecimiento del PMO, realizar las cirugías programadas dentro de los 30 días, circunstancia
que como se dijo no se encuentra plasmada en los acuerdos.
Las Actas Acuerdo también establecieron, a efectos de regularizar el atraso en las
cirugías, un mecanismo de presentación de un cronograma de reprogramación de la patología
quirúrgica, con el siguiente criterio de prioridad: oftalmológicas, traumatológicas y generales,
debiendo presentarse como cumplimiento de esta reprogramación, un informe de cirugías
programadas y las efectivamente realizadas al momento de presentar la facturación.
Finalmente, con respecto al III Nivel -Alta Complejidad- se restablecieron prácticas
contempladas en el PMOE excluidas en los convenios firmados en Mayo/02, exigiéndose que el
otorgamiento de turnos no debe superar los veinte días corridos desde su solicitud, lo cual resulta
positivo.
4.1.2.1.1.3.- La situación prestacional observada a partir de la firma de estas Actas y al
final de la gestión de la Intervención (fines de noviembre y diciembre de 2003), de acuerdo a
información proporcionada por las distintas UGL, e informes de situación emitidos durante el mes
de diciembre por el Departamento de Prestaciones Médicas del Instituto, era la siguiente:
I Nivel.
•
Médicos de Cabecera: La situación prestacional no cambió, observándose una tendencia a la
disminución de cobro de adicionales.
•
Radiología y análisis clínicos: Se verificó una tendencia a la mejora del servicio en varias
UGL (Corrientes, Córdoba, Mendoza, Lanús, Salta, Chaco, Jujuy, Formosa, Catamarca y San
Luis). No obstante continúan los problemas preexistentes.
II Nivel.
•
Interconsulta especializada:. No existe información suficiente sobre el cumplimiento de las
especialidades incorporadas. Los prestadores no cumplen con los plazos fijados por las Actas
23
Acuerdo, persistiendo las significativas demoras en el otorgamiento de los turnos para médicos
especialistas.
•
Internación quirúrgica. La situación tiende a mejorar. Se observa en general el acortamiento
de plazos y un incremento de las operaciones programadas.
III Nivel.
•
Prácticas de alta complejidad. Se comienzan a incorporar las nuevas prácticas y se verifica
acortamiento de los plazos de otorgamiento de turnos. Se incrementaron las operaciones de
cataratas y colocación de LIO, comenzándose a dar cumplimiento a la reprogramación de estas
prácticas.
Paralelamente a la situación señalada no se observó por parte de la Intervención la
implementación de mecanismos de control eficaces o fortalecimiento de los existentes, tendientes a
verificar el cumplimiento por parte de los prestadores de las nuevas exigencias contenidas en las
Actas Acuerdo. En efecto, al solicitarse a la Gerencia de Prestaciones Médicas información sobre el
grado de cumplimiento de las UGPs de la cláusula cuarta de las Actas Acuerdo, que exigía la
presentación del listado con la reprogramación de las cirugías, el área informó que por carencia de
personal administrativo y recursos informáticos suficientes para asumir tal responsabilidad de
control, se había instruido a las UGL la remisión de la constancia de recepción y verificación de la
siguiente documentación:
•
El listado de cirugías reprogramadas del mes que se factura,
•
Listado de cirugías reprogramadas y efectivizadas del mes anterior al que se factura, con
indicación de la entrega de certificados de implante si correspondiera.
•
Efectivización de cirugías programadas y urgentes del mes anterior discriminadas.
En la comunicación se hace la salvedad que la documentación respaldatoria quedará en
guarda en las UGLs, a disposición de auditorias posteriores.
De esta forma los listados completos con la reprogramación quirúrgica ingresan
incorporados a los expedientes de facturación y se remiten a la Gerencia Económico Financiera, con
el agregado de la respectiva conformidad de la UGL.
24
De cinco expedientes de pago analizados, mediante los cuales se abonó a 5 UGP las
cápitas del mes de noviembre, se pudo comprobar que en cuatro de ellos no figuraban los listados
de las cirugías realizadas en dicho mes.
Lo expuesto indica, que hasta el momento del cierre de las tareas de campo, el Instituto
no había implementado un mecanismo eficaz de control de la regularización del atraso en cirugías.
4.1.2.1.2.- Medicamentos.
Al asumir la Intervención el servicio de provisión de medicamentos a los afiliados
ambulatorios era prestado por la Cámara Argentina de Especialidades Medicinales (CAEMe), la
Cámara Industrial de Laboratorios Farmacéuticos Argentinos (CILFA) y la Cámara Empresaria de
Laboratorios Farmacéuticos (COOPERALA), denominadas “La Industria”, bajo las siguientes dos
modalidades:
•
Ambulatorio convencional: Fármacos que el afiliado adquiere en farmacias adheridas con
distinto porcentaje de descuento, para el tratamiento de las patologías comunes (hipertensión
arterial, diabetes, asmas, entre otras).
•
Ambulatorio
para pacientes con patologías
oncológicas o
tratamientos especiales:
Medicamentos de alto costo que por ley deben ser proporcionados gratuitamente al afiliado. En
la provisión de estos medicamentos interviene el Centro de Autorización de Medicamentos
Oncológicos y Tratamientos Especiales (CAMOyTE) implementado por el prestador, que
habilita su entrega al beneficiario.
La provisión de medicamentos convencionales en general se prestaba normalmente en
todo el país, con problemas de cobertura en algunas zonas del interior por ausencia de farmacias
adheridas (por ejemplo Salta donde no se brindaba cobertura a los afiliados del interior de la
provincia) y quejas de afiliados por disminución de porcentajes de cobertura y aumentos de precios
de los fármacos.
No ocurría lo mismo con la provisión de medicamentos oncológicos, donde se
verificaba una situación prestacional calificada como grave, caracterizada por rechazos, importantes
demoras en la autorización de las recetas, en algunos casos superiores a un mes, atrasos de hasta 7
días en autorizaciones de recetas en pacientes que ya se encontraban en tratamiento y considerables
demoras en la entrega final del medicamento en el caso de recetas autorizadas y designada la
25
droguería por parte del CAMOyTE. Al tratarse de la provisión de medicamentos de alta incidencia
en la calidad y mantenimiento de la sobrevida, estas vallas en la accesibilidad generaban un alto
nivel de sensibilidad y conflicto con el afiliado derivado de la lógica ansiedad del mismo y su grupo
familiar.
El respaldo contractual de este servicio, tenía su origen en el contrato de provisión de
medicamentos a pacientes ambulatorios de fecha 31/5/02, modificado y prorrogado por actas del
30/12/02 y 21/3/03 el cual se hallaba vencido desde el 1/6/03, prestándose el servicio de hecho. Se
abonaba a La Industria un monto fijo de $ 23.000.000.- mensuales, en cuatro cuotas semanales
consecutivas.
Por Acta 17 de fecha 8/8/03 la Intervención acordó extender hasta el 30/9/03 la vigencia
del contrato en las mismas condiciones económicas. En el convenio se incorporan también cláusulas
tendientes a facilitar al Instituto el acceso a los datos de FARMALINK S.A. (administradora del
sistema informático), a agilizar la entrega de medicamentos especiales, a elaborar un régimen de
multas y a obtener información sobre cantidad de pacientes por fármacos a efectos de determinar
patologías prevalentes.
Posteriormente, por acta 43/03 del 17/10/03 se extendió la vigencia del convenio hasta
el 31/3/04. También se acordó: implementar un nuevo modelo de receta de medicamentos
ambulatorios; delegar en la Comisión de Seguimiento del contrato el nuevo modelo de receta para
medicamentos oncológicos; tratar en dicha comisión los temas relacionados con los débitos;
comprar centralizada y directamente a La Industria los medicamentos fuera del convenio; agilizar el
trámite de la deuda consolidada del prestador; abonarle en 7 días $ 45.000.000 como parte de la
deuda (cuyo total no se estableció); definir un nuevo circuito para los medicamentos HIV/SIDA;
realizar auditorías de campo conjuntas; aumento de cobertura del 5% en medicamentos con una lista
de drogas de uso corriente; y la implementación on-line de un mecanismo de verificación y control.
Finalmente por acta 44/03 del 24/10/03 las partes establecieron en $ 53.110.000 la
deuda del Instituto por el periodo julio 2002 al 22/10/03 y en $ 12.337.041,41 los débitos a
verificarse mediante la entrega a La Industria del respaldo documental en un plazo de caducidad de
60 días, que de operar se transformaría automáticamente en un crédito para el prestador.
26
Lo reciente de los acuerdos y la complejidad de los mismos impiden expedirse sobre su
procedencia, cumplimiento y resultados, lo que deberia ser materia de un análisis específico por
parte del Instituto con posterioridad a que adquieran firmeza sus efectos.
Desde el punto de vista específicamente prestacional, de acuerdo a lo informado por las
distintas UGL, al final de la gestión de la Intervención la provisión de medicamentos
convencionales continuaba igual, prestándose en forma normal, con alguna mejora, por ejemplo en
Salta, con farmacias en Orán y Tartagal donde antes no existían.
En el caso de medicamentos oncológicos la introducción de las modificaciones
contractuales no alcanzaron a reflejarse en forma equivalente en el terreno, donde aunque se
observó una tendencia a la reducción de los atrasos, la situación continuaba siendo crítica. El caso
más representativo es el de Capital Federal, donde según se desprende del informe de la UGL, la
situación prestacional tendía a agravarse, aumentando las demoras en autorizaciones y entrega de la
medicación por parte de La Industria.
Lo expuesto, teniendo en cuenta la historia de los últimos años de esta prestación
expuesta en informes de esta AGN, justifica considerar la escisión contractual de la provisión de los
medicamentos ambulatorios, de los especiales.
4.1.2.1.3.- Hemodiálisis.
La Intervención asumió con un servicio de diálisis tercerizado, mediante un módulo
prestacional contratado por un monto fijo mensual, con 13 sesiones por mes. El mismo incluye:
hemodiálisis o diálisis peritoneal continua ambulatoria; prácticas bioquímicas periódicas; material
descartable; medicamentos de uso en la sesión; vacuna anti hepatitis B; y traslados programados y
de urgencia. El ingreso como beneficiario de la prestación se realiza en forma programada.
El monto abonado era de $ 2.314 por módulo paciente mes con provisión de
eritropoyetina.
La Cámara Argentina de Servicios y Productos de Terapia Renal, la Confederación de
Asociaciones de Diálisis de la República Argentina y el Policlínico Pami II de Rosario, cubrían la
prestación de hemodiálisis para los afiliados de todo el país. Los contratos con los dos primeros se
encontraban vencidos y la prestación continúa de hecho.
27
Con respecto a la contratación con los prestadores privados durante la gestión analizada,
se mantuvo la situación observada en el Dictamen Especial de la AGN, "Al respecto, se pone en
evidencia una debilidad del sistema de información del Instituto en cuanto no cuenta con registros
sobre los valores de las prestaciones de similar naturaleza brindadas por otras instituciones - por
ejemplo IOMA, OSECAC, etc -, lo que le permitiría comparar los precios ofrecidos con los valores
de mercado para decidir sobre su conveniencia. En este sentido se ha verificado que el valor del
módulo de hemodiálisis contratado por el Instituto ascendió a partir de octubre de 2002 a $178 por
sesión. En comparación el CUCAIBA (Provincia de Buenos Aires), hasta el 31/12/02 contrató con
los mismos prestadores, por idéntico módulo y para una población menor, por $141,- por sesión;
para el primer trimestre de 2003, por $150,87 y $ 159,33 para el segundo trimestre."
En el mismo sentido la Unidad de Auditoría Interna del Instituto en su informe
Definitivo N° 777/UAI/2003 del 15 de Agosto de 2003, expresó: "El costo mensual de la prestación
de hemodiálisis asciende a $ 15.577.848 teniendo en cuenta la cantidad de afiliados que la
perciben (6732 beneficiarios) y el costo unitario del módulo ( $ 2314). A los efectos de determinar
si los costos pagados por este Instituto se ajustan a los valores de mercado, se realizó una
comparación cuantitativa con la Obra Social IOMA. Como resultado, esta Unidad pudo establecer
que el PAMI, a pesar de prestar este tipo de beneficio a una cantidad sustancialmente mayor de
afiliados (5.547 beneficiarios más que el IOMA), hecho que por sí sólo debería determinar el pago
de un costo unitario menor; está abonando el módulo un 17,9% más que el IOMA. Es así que, de
pagar el Instituto el mismo precio unitario por prestación que el IOMA, se produciría un ahorro
anual superior a los $ 28.000.000, equivalente al 15,2% de las erogaciones destinadas a este tipo
de prestación".
Se comparte la conclusión de la Unidad de Auditoría Interna en el sentido que hay que
adecuar los costos de la prestación de diálisis, teniendo en cuenta el carácter formador de precios en
el mercado de salud y lo erogado por IOMA por la misma prestación.
También son relevantes las siguientes consideraciones que hace el informe de la UAI
sobre el control de la prestación.
"Esta Auditoría relevó que sólo el 33% de las UGL del país realizan auditorías a los
centros de diálisis en forma programada, el resto sólo las efectúa frente a un reclamo puntual."
28
"En la actualidad la División Renal Crónico sólo realiza auditorías a demanda dado la
falta de recursos humanos en el área."
"Consultada por nota la unidad de Auditoría Prestacional sobre el cronograma de
auditorías a centros de diálisis correspondiente al año 2003 se nos responde que consiste en dar
respuesta a las denuncias que llegan a esta área y cumpliendo el cronograma existente, sin
adjuntar detalle."
Otro aspecto de interés de dicho informe es el que se refiere a los Afiliados
beneficiarios de Pensiones no Contributivas:
"Hasta el 31 de Diciembre del año 1998 los beneficiarios de Pensiones no
Contributivas podían acceder a PAMI por elección.
A partir del 01 de Enero de 1999 sólo pertenecen a PAMI los afiliados por
discapacidad y los veteranos de guerra.
El Instituto actúa como gerenciadora ante el Ministerio quien abona al PAMI $ 1.600por cada beneficiario asistido.
Esta Auditoría recomienda rever los convenios que establecieron los valores
antedichos, dada la importante diferencia de costos que tiene que asumir el PAMI.
Al momento de esta Auditoría existía una discrepancia entre los afiliados registrados
por el PAMI como correspondientes al Ministerio y los reconocidos por éste bajo su cobertura."
En el mismo sentido se expresó la AGN en su Dictamen Especial cuando recomendó:
“Adecuar el convenio con el Ministerio de Desarrollo Social, el cual contempla un valor por
hemodiálisis de $ 1.600."
En cuanto a la reducción en $ 3.000.000,00 en el precio de la totalidad de las
prestaciones de todo el país, que el Informe de Gestión de la Intervención cita, cabe puntualizar lo
siguiente:
Al asumir la Intervención el retraso en el pago a los prestadores que cubrían el servicio
en casi la totalidad del país, se mantenía en dos meses.
Durante los primeros meses de su gestión la Intervención no redujo dicho atraso en el
pago, por el contrario, en noviembre de 2003 el mismo se había extendido a tres meses. Esta
demora no guarda relación con el acortamiento y hasta desaparición del retraso de la mora en el
pago verificado en otras prestaciones, y contradice la política de trato igualitario, priorización de los
29
pagos vinculados con lo prestacional y reducción de la media de atraso, que declama la Intervención
en su Informe de Gestión.
La situación culminó finalmente con sendas notas presentadas en el citado mes de
noviembre por las asociaciones prestadoras, donde propusieron una quita del 6% del total facturado
y adeudado en el trimestre en cuestión, aclarando los prestadores que dicho descuento era
excepcional y por única vez. A partir de este ofrecimiento el Instituto regularizó el pago
beneficiándose con el descuento que totalizo la suma de $ 2.783.000 a la cual la Intervención le
asigna el carácter de reducción en el precio de estas prestaciones.
En dicho contexto el beneficio obtenido se aprecia como forzado, reviste carácter
contingente y evidenció la imposibilidad de la Intervención de haber logrado durante su gestión un
acuerdo para la disminución genuina y perdurable del costo prestacional de hemodiálisis, que como
ya se expresó supera los valores de plaza.
Con relación a la situación prestacional, cabe señalar que tanto al inicio de la
intervención como durante y al final de la misma el servicio se prestó en forma normal por los
prestadores, sin desvíos de significación.
Cabe concluir en consecuencia que la situación tanto contractual como prestacional del
servicio de hemodiálisis no ha verificado variaciones durante la gestión analizada, manteniéndose
los problemas administrativos preexistentes ya mencionados.
4.1.2.1.4.- Psiquiatría.
Esta prestación viene siendo brindada por efectores privados y se abona por monto fijo a
los establecimientos, distinguiendo los de Internación Aguda, Internación Crónica y Ambulatorio
(Urgencias y Emergencias, Consultorios Externos, Hospital de Día y Atención de Domicilio). Cada
prestador tiene un cupo de atención o internación, determinado por Res. N° 1114/2000.
Al inicio de la intervención los contratos con los mismos se encontraban prorrogados
hasta el 30/06/2003 por Acta N° 12 de la Sesión del DEN de fecha 10/04/03. Por Res. N° 141 del
11/08/2003 se vuelven a prorrogar hasta el 31/07/2003, pudiendo extenderse a opción del Instituto
hasta el 31/08/2003. Con posterioridad y hasta el cierre de las tareas de campo, la relación
contractual proseguía de hecho.
30
A este respecto y haciendo una breve reseña del Dictamen Especial de la AGN, cabe
recordar que hasta diciembre del 2000 se contrataba el servicio directamente con la FACAP
(Federación Argentina de Cámaras y Asociaciones Psiquiátricas), luego, a partir de la Res. N°
1.114/2000 se celebraron contratos individuales, con el objeto de romper el comportamiento
cartelizado de los prestadores. No obstante a pesar de existir relaciones contractuales individuales la
mayor parte de los prestadores encomendaron su relación al ex presidente de la FACAP.
El citado dictamen también formuló las siguientes observaciones:
"Los montos abonados se corresponden a un cupo identificado con una población de
beneficiarios de un radio de cobertura determinado al momento de interrumpirse el vínculo con la
FACAP. Se han verificado diferencias, que en algunos casos superan el 500% en los montos. Si
bien podrían existir razones que parcialmente expliquen dichas diferencias, el área competente no
ha podido justificarlas."
"No se ha identificado la cantidad de pacientes efectivamente tratados (como
ambulatorios e internados) en cada uno de los efectores, dado que el Instituto - Departamento de
Salud Mental- no cuenta con un registro/padrón actualizado de esa población."
"La ausencia de controles relevada es de tal importancia que cabe la posibilidad que
exista duplicidad de pagos. Esta duplicidad se verifica en el pago por pacientes comprendidos en el
cupo de internados de un prestador de Salud Mental que a su vez serían abonados contra
prestación al ser internados en un instituto para discapacitados (Programa PROIDIS) o en
Geriátricos con modalidad psiquiátrica (RAMP). En este sentido, existe una denuncia en la Oficina
Anticorrupción."
La situación contractual y debilidades de control interno señaladas precedentemente no
sufrieron cambios durante la Intervención.
Con relación a la situación prestacional cabe señalar que al asumir la Intervención, la
misma en general era brindada en forma normal, aunque Junín puntualizó la escasez de prestadores,
Mendoza y Salta falta de prestadores en el interior de la provincia; mientras que Capital Federal y
San Luis señalaron inconvenientes sin aclararlos.
A fines de la Intervención la prestación fue informada como normal por las UGL,
excepto en Córdoba, donde refieren la existencia de afiliados que figuran como atendidos que están
31
fallecidos o perdieron su afiliación y Capital federal quien sigue contestando que hay desvíos -sin
detallarlos-.
Consecuentemente, cabe concluir que durante la gestión de la Intervención no se
produjeron cambios sustanciales en la situación de esta prestación.
4.1.2.1.5.- Discapacidad.
Los servicios de atención a discapacitados se encuentran encuadrados en la Ley 24.901
de Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a favor de las personas
con discapacidad, los establecimientos efectores son diferenciados según tipo de asistencia y
jornada, abonándose a los mismos por prestación efectivamente brindada según aranceles vigentes
por Res. Ministerio de Salud N° 36/2003 del 12 de Junio de 2003.
Al inicio de la Intervención todos los contratos se encontraban vigentes en razón de
contener cláusulas de prórroga automática, existiendo según información adjunta a la Nota N°
463/S.G.D/03 del 29/09/03 elaborada por la Subgerencia de Discapacidad, contratos tales como el
suscripto con el Establecimiento Soles (Centro Educativo Terapéutico Jornada Simple y Doble –
categoría A-) que data del 18/03/1986 o el firmado con Tiempo de Crecer (Escuela Primaria de
Jornada Simple y Doble –categoría A-) del 05/02/1988, entre otros.
En la misma información adjunta se detalla que se encuentran sin establecimientos
efectores las siguientes UGL: Misiones, Catamarca, La Rioja, San Luis, Santa Cruz, Azul y Tierra
del Fuego. Existiendo una discordancia con la respuesta de las UGLs Misiones y La Rioja quienes
informaron que la prestación al inicio y cierre de la intervención era normal.
Según las UGL señalaron que al inicio de la Intervención la prestación era normal, salvo
Formosa que refiere importantes demoras en la tramitación de los expedientes –no aclara de que
tipo- por parte de Nivel central y Córdoba que informa demanda insatisfecha en la modalidad
“Hogar”.
A fines de la Intervención, las UGL informaron que la prestación continúa brindándose
en forma normal excepto en Catamarca que sigue sin tener efectores y Córdoba que continúa con
demanda insatisfecha en la modalidad “Hogar”.
Lo expuesto indica que no existieron cambios significativos durante la Intervención.
32
4.1.2.1.6.- Prótesis.
Entrega por convenio capitado.
Al asumir la Intervención se encontraba vigente el contrato firmado con V.V.P S.A.,
Angiocor S.R.L y Biotec Medical S.A (VAB –UTE) el 15/11/2002 por un año con opción a dos
prórrogas, también anuales.
Por este contrato el prestador tenía la obligación de proveer prótesis, implantes e
insumos especiales de traumatología y ortopedia, stents coronarios, clips para aneurismas y otros,
por un valor de $ 1,35 fijo por afiliado del padrón nacional, en los siguientes plazos:
•
Normal: 72 horas de recibido el pedido.
•
Urgencia: 48 horas de recibido el pedido.
•
Emergencia: El prestador le repone al efector de II Nivel el elemento usado.
Según las UGL estos plazos no eran cumplidos, verificándose demoras en la entrega de
los elementos protésicos.
Asimismo, la vigencia del PMOE (Plan Médico Obligatorio de Emergencia -Dto. PEN
N° 486/2002 Res. 201/02-) y la celebración de los convenios médicos de mayo de 2002, que
excluyeron numerosas prácticas y habilitaron el diferimiento de las internaciones quirúrgicas
programadas, provocando una alta demanda contenida, generaron un contexto económico
beneficioso para el prestador capitado, por la retracción de la demanda médica de prótesis, y en el
caso de las lentes intraoculares (LIO), una virtual eliminación.
Esta situación en su momento fue señalada por la AGN en su Dictamen Especial donde
se indicaron: "Demoras en cirugías e internaciones programadas. Atraso en la entrega de prótesis
por parte del proveedor del convenio capitado.", y en el informe de la Subgerencia de Control de
Prestaciones Médicas N° 627/03 del 18/07/2003 donde en su punto 1.2 se expresa “Uno de los
responsables de VAB UTE manifestó específicamente que la entrega pendiente de
aproximadamente 2000 lentes intraoculares se debe a la limitación derivada de los cupos de
cirugías que mantienen los centros asistenciales, como consecuencia de las subcápitas recibidas de
los gerenciadores de los convenios globales".
En este sentido se observó que durante su gestión, la Intervención no realizó acciones
directas respecto a la situación del convenio de provisión de prótesis, a excepción de activar la
33
Comisión de Seguimiento (Art. 15° el Pliego de bases y Condiciones Particulares de la Contratación
de Prótesis). No obstante al ser requeridas las actas que debieron documentar la actividad de este
órgano, las mismas no fueron remitidas.
Al tratarse de una prestación no autónoma, sino derivada de prácticas quirúrgicas, los
cambios en la situación de la misma provinieron entonces de las medidas adoptadas por la
Intervención con los prestadores de II y III Nivel de Atención Médica antes mencionados y sus
esfuerzos en obtener la reprogramación y cumplimiento de las operaciones de cataratas con
implantación de LIO. Derivado de estas acciones se verificó en el transcurso y hacia el final de la
gestión analizada, un incremento en las entregas de elementos por parte del prestador y un
acortamiento de los plazos, aunque persistían las demoras. En este sentido Morón y La Pampa
informaron que no hubieron cambios. La Rioja tiene la particularidad de haber informado que la
provisión antes de la intervención era normal y a finales de la misma se verifican demoras en la
entrega. La Plata por el contrario, informó que se cumple con todos los tiempos de entrega.
Por otra parte cabe señalar que luego de concluir el contrato el 15/11/2003, el Gerente
de Prestaciones Médicas del Instituto envió a V.V.P. S.A.-Angiocor S.A.-Medical S.A. U.T.E la
siguiente Carta Documento N° 376850924 AR a efectos de que el prestador siguiera prestando el
servicio: "En mi carácter de Gerente de Prestaciones Médicas del I.N.S.S.J.I. rechazo su C.D CAR
0078039-7 recepcionada en este Instituto el 24 de Noviembre de 2003 por improcedente. La
contrata suscripta el 15 de Noviembre de 2002 en el marco de la Contratación Directa N° 14/02
para la provisión del servicio de prótesis a nuestros afiliados no ha sido denunciada por ninguna
de las partes. Por tal motivo y tratándose de un servicio esencial a nuestros afiliados, deberán
continuar brindando los mismos en la forma comprometida contractualmente, quedando bajo su
exclusiva responsabilidad las consecuencias derivadas por acción u omisión de vuestras
obligaciones, de las que pudieran resultar daños y/o perjuicios a la vida de nuestros afiliados.
Quedan ustedes debidamente notificados.". Dicho texto evidencia la existencia de un conflicto con
la empresa por la continuidad del contrato, habida cuenta que en un contexto que preanuncia un
aumento de la demanda de prótesis por la normalización de las prestaciones, pueden variar para el
prestador la ventajosas condiciones de un contrato capitado con demanda limitada.
Lo expuesto precedentemente pone en tela de juicio la conveniencia tanto de haber
firmado -situación que no alcanza al periodo bajo análisis-, como de haber mantenido, un contrato
34
capitado para proveer elementos a colocar por medio de una práctica también capitada y además
restringida, situación reconocida en las Actas Acuerdo.
Provistas por el Instituto.
Son todas aquellas no contempladas en el Anexo I del Contrato celebrado con VAB –
UTE-, o aquellas que el prestador no provee estando obligado a hacerlo. Las mismas se realizan por
vía de excepción por la UGL correspondiente, si se trata de elementos incluidos en el Anexo I del
contrato, el Instituto –facultado por el Art. 16 ° del Pliego de bases y Condiciones Particulares de la
Contratación de Prótesis- podrá efectuar el débito al adjudicatario de las prótesis implantables no
provistas.
La situación informada por las UGL es de demoras generalizadas al inicio de la
intervención. En tanto que al final de la misma continuaban las demoras, excepto Corrientes y
Lanús que informan que no existen inconvenientes siendo normal. Asimismo Misiones y San Luis
informan una mejoría en la prestación.
4.1.2.1.7.- Otras prestaciones médicas.
4.1.2.1.7.1.Odontología.
Atención de I, II y III Nivel odontológico y Prótesis Odontológicas.
A raíz de un pedido de la Defensoría del Pueblo de la Nación (Nota N° 6279 del 6/6/03)
originado por presuntas irregularidades en la prestación de determinados servicios en perjuicio de
los beneficiarios del I.N.S.S.JyP, se procede a la revisión del contrato suscripto con EPORA S.A.,
lo que culmina con la Res. N° 260/CIN/2003 del 25 de Junio de 2003, que declara la rescisión con
causa del contrato con la nombrada, por exclusiva responsabilidad del prestador y se indica
retrotraer el sistema prestacional al 14/05/2003, siendo en consecuencia la situación contractual del
servicio al inicio de la Intervención la siguiente:
Capital Federal, San Martín, Lanús, Santiago del Estero y La Pampa, con el I, II y III
Nivel de atención capitado por medio de Actas Acuerdo, y las prótesis odontológicas otorgadas por
Orden de Prestación abonadas en forma directa al odontólogo interviniente, previo control de su
instalación por los odontólogos asistentes de las UGL.
35
En las restantes UGL regía el Plan de Emergencia Odontológico por el cual, las
prácticas de Nivel I, II y III y prótesis dentales se autorizaban mediante la emisión de Ordenes de
Prestación, controladas por los odontólogos asistentes.
Respecto de la situación prestacional existente al inicio de la Intervención, sólo Córdoba
señaló que la prestación (incluyendo prótesis dentales) se brindaba en forma continua, el resto
informó que la misma no se daba o era muy reducida en el caso de I, II y III Nivel, e inexistente o
con cupo muy reducido en el caso de las prótesis.
Durante su gestión, la Intervención procedió a la apertura de un registro de prestadores
odontológicos y se comenzaron a firmar Actas Acuerdo con los mismos.
Al final de la gestión se observa que los Niveles I, II y III, presentan una mejora, como
así también fueron restablecidos los circuitos de provisión de prótesis dentales, aumentando la
entrega de las mismas, aunque no fue posible evaluar el resultado final obtenido por lo reciente de
los cambios.
4.1.2.1.7.2. Optica.
La provisión de elementos ópticos al asumir la Intervención se hallaba suspendida,
excepto la entrega a niños hasta 15 años de edad, tal cual lo normado por Dto. PEN N° 486/2002 –
Res. 201/02 (PMOE). En los casos que se superaba dicha edad la provisión se tramitaba por
expedientes de Vía de Excepción, iniciados en la UGL correspondiente al beneficiario.
Santa Fe informó que se proveyeron elementos ópticos a partir del mes de Mayo de
2003, pero a los afiliados que sufrieron la inundación.
Durante la Intervención por Res. 431/03 del 22/10/2003 se dispuso crear en el Territorio
Nacional un Registro de Prestadores de servicios de Óptica Oftálmica para la provisión de anteojos
-armazón y cristales- a los afiliados del Instituto, abonándose por prestación efectivamente
realizada, restableciéndose la vigencia del beneficio en la cantidad de un (1) anteojo de visión lejana
y uno (1) de visión cercana, por beneficiario, cada dos años, a excepción de los afiliados menores de
15 años para los cuales el límite se reduce a un año.
Al final del período analizado se observa que en la mayoría de la UGLs comienza a
brindarse la provisión de anteojos. En La Rioja, Jujuy y Salta se continuaba sin el servicio, en los
dos últimos casos por falta de adhesión de prestadores al sistema.
36
4.1.2.1.7.3.Audífonos.
El convenio nacional para la provisión de los mismos se hallaba vencido desde el año
2001 y cuando asumió la Intervención no se entregaban estos elementos.
La nueva administración dispuso en consecuencia la activación del beneficio, el que
comenzó a concretarse mediante la distribución de audífonos a reparar por las UGL y su posterior
entrega a los beneficiarios. Estas dependencias informan sobre la puesta en marcha de los
mecanismos de entrega de estos elementos, salvo Corrientes y Misiones que señalan no brindar la
prestación.
4.1.2.1.7.4.Marcapasos.
Las UGL Misiones, Jujuy, Catamarca, La Rioja y Azul informaron que al tiempo de
asumir la Intervención la provisión era normal, mientras que Córdoba, Mendoza, Lanús, Salta y San
Luis refirieron demoras en la entrega.
Al final de la gestión la provisión de estos elementos se califica como normal, excepto
en Catamarca que indicó demoras en los pedidos ambulatorios.
4.1.2.1.7.5.Pañales. Elementos de colostomía, iléostomía y urostomía. Tiras
reactivas para diabéticos.
Al inicio de la Intervención la entrega estaba suspendida. Al final de la misma las
UGLs califican la provisión como normal, salvo San Luis que informa que los elementos son
comprados por la UGL con dificultad.
4.1.2.1.7.6. Campañas de prevención.
Al asumir la Intervención la única campaña de prevención era la Campaña Anual de
Vacunación contra la Gripe.
El informe de Gestión presentado por la Intervención menciona que se plantearon 20
programas preventivos, de los cuales 15 se encuentran en la etapa de recopilación de material
bibliográfico o en la elaboración del informe técnico y tres son campañas (de verano, de invierno y
de vacunación antigripal).
37
En el referido informe se menciona que está en ejecución la difusión de la información
sobre Golpe y Ola de Calor, Prevención del Sol, Alimentos del Verano, Enfermedades Diarreicas,
Deshidratación, etc.
Consultada el Area Epidemiología y Prevención, ésta indicó que para la campaña 20032004 no obtuvo respuesta de las autoridades del INSSJP para la edición del material instructivo
habitual, por lo que se les informo mediante circular a las UGL que éstas desarrollen las tareas
promociónales de la salud que consideren convenientes de acuerdo a las particularidades
jurisdiccionales y regionales del área.
Cabe señalar que en el Informe de Situación elevado por el área de Epidemiología y
Prevención a la Subgerencia se detalla que en los programas de verano de la campaña 2002-2003
se habían distribuido 6450 afiches y 45300 volantes a color realizados en la imprenta del INSSJP.
Con relación a los programas planteados cabe señalar que la enunciación u oferta de un
programa de prevención no constituye el cumplimiento del mismo. Para que sea reconocido como
tal, se deben especificar los objetivos, metas, recursos humanos, recursos materiales, guías de
atención, mecanismos de evaluación y resultados esperados. La cantidad de beneficiarios que se
logra incluir en cada programa, la continuidad en el tiempo y la inclusión de pacientes a los diversos
tratamientos para su atención por los mecanismos normales de asistencia, son las cualidades a
valorar.
Asimismo, para implementar un programa de prevención se debe:
• Efectuar amplia difusión y promoción entre sus beneficiarios, con el objetivo de propiciar la
concurrencia del beneficiario al lugar de atención.
• Efectuar la detección del riesgo mediante el examen médico correspondiente y los estudios
complementarios prefijados para cada programa.
• Efectuar las consultas y análisis por medio de su propia red asistencial.
• Definir los indicadores para la medición del cumplimiento de las prestaciones y evaluación de
los resultados.
• Definir el tiempo durante el cual se realiza la medición, el lugar de medición y definir qué es un
caso nuevo.
• Aplicar el tratamiento correspondiente, si se confirma el riesgo.
38
Consecuentemente, las acciones de la Intervención relacionadas con campañas de
prevención han estado limitadas a las campañas enunciadas.
4.1.2.2.- Prestaciones Sociales.
Por su parte, las erogaciones corrientes por prestaciones sociales se desglosan de la
siguiente forma: Internación Geriátrica (34,22 %); Programa Probienestar (29,49 %); Sepelios
(22,57 %); Subsidios Económicos (9,78 %); y otras prestaciones sociales menores (3,94 %). La
evolución observada en cada una de estas prestación fue la siguiente:
4.1.2.2.1.- Internación Geriátrica.
La prestación se brindaba en forma aceptable con las modalidades: Residencia para
Adultos Mayores (RAM), Residencia para Adultos Mayores con Asistencia Psicogeriátrica
(RAMP), Instituciones de Bien Público (IBP) y Centro de Día, existiendo reclamos de aumento de
aranceles por parte de los prestadores, ya que los mismos no se modificaban desde abril del 2000.
Según Dictamen Especial de la AGN, el 84% de los efectores tenían su contrato vencido, siendo
solamente el 16% de los mismo quienes tienen su contrato vigente.
Con respecto a la prestación al inicio de la Intervención las UGLs informaron, demanda
insatisfecha en Salta, Santa Fe y Azul, San Luis pocos prestadores y La Rioja sin prestación.
Corresponde aclarar que en su Nota N° 1343/GPSyC/2003 la Gerencia de Promoción
Social y Comunitaria describe una capacidad restringida para la operatividad de los equipos
evaluadores de establecimientos y una situación crítica en Rosario por falta de controles.
Por Res. 279/03 y 485/03 se incrementaron los importes a abonar a prestadores
geriátricos a partir del 01/09/2003 y 01/10/2003 respectivamente, los que representaron incrementos
porcentuales de:
•
11,865% modalidades RAM y RAMP.
•
24,138% Instituciones de Bien Público.
•
23,334% Centro de Día.
Según las respuestas emitidas por las UGL, al final de la Intervención la situación era la
siguiente: Tucumán, Santa Fe y Catamarca mantenían demanda contenida; La Plata, aunque no
39
informa la situación prestacional al inicio, para la finalización refiere que disminuyeron las
prestaciones; mientras que La Rioja está sin prestación.
4.1.2.2.2.- Programa Probienestar.
Las prestaciones son brindadas por intermedio de Entidades de Jubilados y Pensionados
–Centros de Jubilados- y las mismas son:
BOLSON. De alimentos, al inicio de la intervención no existía un padrón fidedigno para
sustentar las erogaciones del programa, rendición de fondos de UGLs a Nivel Central con
considerables demoras.
COMEDOR / VIANDA. La misma se encontraba desfasada, ya que los primeros meses
del año 2003 se estaban abonando prestaciones correspondientes al año 2002.
Asimismo en forma generalizada las UGLs puntualizan discontinuidad -mes por medioy demora en las entregas de la prestación bajo análisis.
Al final de la Intervención la situación prestacional se encuentra regularizada, como así
también se realizó una actualización del padrón de afiliados.
4.1.2.2.3.- Sepelios.
Dicha modalidad no está encuadrada mediante contrato ya que se trata de un reintegro
contra prestación a los deudos de afiliados del Pami por el importe de $ 450 que el Instituto abona
por pronto pago.
Al inicio de la Intervención existían 5.000 expedientes de Reintegro de Gastos de la
modalidad anterior a la Res. N° 25/03 que debían ser gestionados y enviados a la Gerencia
Económico Financiera sin tramitar y con considerable atraso. Estos expedientes fueron concluidos
por la Intervención mediante un equipo que se formó a tal fin.
Asimismo la Intervención dictó la Res. N° 25/03 del 10/03/2003 que descentraliza los
pagos con un encaje financiero asignado por UGL específicamente para esta prestación, y prevee el
pago en 48 horas luego de presentada la documentación en la UGL.
El colapso del sector heredado inclusive generó atrasos en los plazos de pago previstos
por la resolución antes citada, los que llegaron hasta 45 días.
40
Según lo informado por las UGL al final de la intervención llegaron a tramitar casi
todos los reintegros atrasados, lográndose reducir las demoras de pago a un tiempo aproximado de
una semana. No obstante, Capital Federal informa que continúan los atrasos en los reintegros.
Se concluye en consecuencia que la Intervención consiguió la normalización del
beneficio.
4.1.2.2.4.- Subsidios Económicos.
Según Nota N° 1.344/GPSyC/2003, de la Gerencia de Prestaciones Sociales y
Comunitarias del 25/09/2003 la misma es una modalidad de asistencia directa para la resolución de
situaciones particulares que impliquen alto riesgo sociosanitario, brindada por medio de los
siguientes programas:
PASU (Programa de Atención Social de Urgencia) Res. N° 1829/92, -vigente en las 36
UGL y Nivel Central.
PROSOI (Programa Social Integral), son subsidios individuales según Res. N° 336/93
–que enumera: subsidio para discapacitados, subsidio para externación psiquiátrica, subsidio para
tratamiento de adicciones, subsidio para atención de necesidades básicas insatisfechas, subsidio
para internación geriátrica y subsidio para internación psiquiátrica-, en el marco de tratamientos
sociosanitarios programados en las 36 UGL.
Al inicio de la Intervención las UGLs informan que el presupuesto destinado a esta
prestación es insuficiente y que se verificaba demanda insatisfecha. Sólo Lanús y Formosa hacen
mención a una prestación normal.
A fines de la Intervención y considerando la respuesta de las UGL, se podría concluir
que las partidas presupuestarias –a pesar de haber sido aumentadas- destinadas a la prestación
siguen siendo insuficientes..
4.2.- Inciso b) Adopción de un manual de compras y contrataciones.
Al asumir la Intervención el Instituto carecía de un régimen propio de compras. Se
dispuso en consecuencia su elaboración y luego por Resolución N° 135 IN de fecha 8/8/03 se
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aprobó el “Régimen General de Contrataciones de Bienes y Servicios y prestadores de Servicios
Médico Asistenciales y Sociales”.
También, por Resolución N° 218 IN de fecha 4/09/03, se aprobó el “Pliego único de
bases y condiciones generales para la contratación de bienes, servicios y prestadores de servicios
médico asistenciales y sociales del INSSJP”, para los contratos de prestación de servicios médico
asistenciales, sociales, compraventa de insumos, suministros, locaciones de servicios, de obra o de
cosas, consultoría, locación con opción a compra, permutas, contratos de licencias y concesiones de
servicios.
Complementariamente, conforme se señala en el punto 4.3 siguiente, el Instituto aprobó
el Manual de Procedimientos de Contrataciones.
Sin emitir opinión sobre la eficacia de estos instrumentos, se considera que con ellos se
ha cumplido con el objetivo impuesto por la norma.
4.3.- Inciso c) Adopción de un manual de metodología y procedimientos.
A efectos de cumplir con este inciso por Resolución Nº 039 IN de fecha 22/7/03 el
Interventor implementó por 60 días el “Programa de Diseño de Procedimientos y Circuitos
Administrativos” con el objeto de diseñar y optimizar los procedimientos, circuitos y estructuras
administrativas necesarios para posibilitar un eficiente funcionamiento operativo del Instituto,
mediante la creación de los modelos de funcionamiento administrativo, circuitos y relaciones que
comprenda la distribución de funciones y tareas para cada uno de los procesos administrativos y los
flujos de información, el establecimiento de pautas para la mejora de los procesos administrativos
teniendo como meta la calidad y el aumento de los niveles de eficacia y eficiencia, el diseño de las
normas de procedimientos para la implementación de los modelos desarrollados por las áreas
normativas del Instituto y la aprobación, diseño y/o racionalización de los formularios utilizados por
el Instituto.
Como resultado de esta labor se presentaron los Manuales de Metodología y
Procedimientos que seguidamente se citan, cuya versión "revisión cero" fue aprobada por el Señor
Interventor mediante Resolucion N° 224 IN (8/9/03): Manual de Procedimientos Pami Escucha;
Manual de Procedimientos ante Quejas y Reclamos; Manual de Procedimientos Pami Ayuda; Guía
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para el afiliado; Manual de Funciones del Nivel Central; Manual de Funciones UGL; Manual de
Procedimientos de Compras y Contrataciones; Manual de Procedimientos Facturación y Pagos;
Manual de Usuarios SAP-Nivel Central; Manual de Procedimiento de Liquidación de Haberes; y
Manual de Gestión de Documentación Administrativa.
Al respecto cabe señalar que el “Manual de Funciones de Nivel Central” se trata de la
compilación del Organigrama del Instituto, el Indice del Organigrama, el Prólogo de la Ley 19.032
(l.o. del ente) y las misiones y funciones de la Subintervención, los Niveles Gerenciales del Instituto
y tres áreas de menor jerarquía, directamente dependientes del Interventor. La conjunción de estos
antecedentes no pueden ser conceptualizados como “Manuales de Metodología y Procedimientos”.
En los trabajos presentados se encuentra ausente la operatoria prestacional del Instituto,
cuyos procedimientos están dispersos, generalmente en las normas que otorgan el beneficio o
prestación, los contratos y en rutinas internas de las áreas operativas.
El Manual de Usuarios SAP-Nivel Central por su parte se trata de una herramienta
informática adquirida por el Instituto, para la administración de los sistemas integrados de gestión
económica, financiera y presupuestaria del ente. La aprobación de este manual por la Intervención
institucionaliza el complejo instructivo de manejo de este software y le acuerda publicidad.
A su vez el Manual de Funciones de UGL no tiene carácter metodológico ni
procedimental. El documento expone sólo la “Responsabilidad Primaria” y las “Funciones” de las
distintas áreas de una UGL.
En función de lo expuesto se concluye que la Intervención ha cumplido parcialmente
con el objetivo establecido en la norma, aunque en esencia la denominada “revisión cero” de los
documentos aprobados, constituye sólo el relevamiento y compilación de las normas
procedimentales aprobadas y vigentes.
43
4.4.- Inciso d) Adopción de un sistema integrado y participativo de control de
cumplimiento de las prestaciones.
Durante la Intervención se verificó la realización de las siguientes acciones vinculadas
al control prestacional:
•
Por Resolución Nº 176/03 IN se dispuso que los informes sobre problemas prestacionales que
realicen los integrantes del Consejo Federal tendrán trato prioritario.
•
Se facultó a los Directores de las UGL a la aplicación de una sanción en forma inmediata a la
detección de un desvío prestacional, emitiendo corrrelativamente una orden de prestación
alternativa (OP).
•
La activación de las comisiones de seguimiento y control de los convenios prestacionales.
•
De la labor desarrollada por la Unidad de Auditoría Prestacional se observa:
Ø La implementación de nuevas guías de acreditación de Prestadores, con una menor
exigencia estructural, según se explicó para ajustarse a la realidad prestacional de todo el
país.
Ø Un aumento del promedio mensual de auditorías a efectores de la salud, 111 auditorías
mensuales que constituyen un incremento del 6 % respecto del promedio mensual del
anterior semestre (104 auditorías). Las auditorías a farmacias fueron las que evidenciaron el
mayor incremento (73%).
Ø Un significativo aumento de la actividad de control en Prestaciones Sociales, donde se
observa un incremento de 76 a 134 auditorías promedio mensuales (76%), principalmente
con motivo del aumento de los controles a la gestión del Programa Probienestar (124%).
•
Indicios de aumento de la actividad de control prestacional por parte de las UGL, limitada por
insuficiencias de personal técnico idóneo para este cometido.
•
Un discreto aumento de la comunicación y coordinación de las actividades de control
prestacional entre las UGL y el Nivel Central.
44
Las acciones indicadas precedentemente si bien tienden a fortalecer el control
prestacional, son aisladas, enmarcadas en el esquema de control prestacional preexistente a la
Intervención y no definen ni conforman en su conjunto un sistema integrado, participativo y
organizado de control. Este debió ser diseñado, aprobado formalmente y finalmente puesto en
ejecución por la Intervención.
Es dable destacar al respecto, que la existencia de un eficaz sistema de control de las
prestaciones debe ser uno de los pilares fundamentales en la administración del Instituto, sobre todo
teniendo en cuenta la cantidad y particularidad de la población asistida, la amplitud geográfica, la
variedad de necesidades, la cantidad y modalidades de contratos involucrados y la cuantía de
recursos necesarios para tales fines.
Consecuentemente no se ha dado cumplimiento al precepto normativo.
4.5.- Inciso e) Adopción de un sistema de información estadística administrativa y
sanitaria con indicadores de productividad y niveles de eficiencia estandarizados.
Con relación al sistema de información del Instituto, el responsable del área de sistemas
informó haber encarado los siguientes proyectos destinados al mejoramiento del mismo:
•
Adopción de un tablero de comando como herramienta de gestión para alcanzar los objetivos y
metas planteados.
•
Centralización de padrones llevados por otras gerencias (Probienestar y otros).
•
Generalización del sistema SAP.
•
Digitalización de la gestión a través del expediente electrónico.
•
Desarrollo de un portal de compras.
Al cese de la Intervención se observó que de los mismos sólo pudo concluirse la
incorporación del padrón Probienestar al padrón general, todavía en proceso de ajuste y con
problemas en su implementación, habida cuenta que algunas UGLs informan sobre la exclusión de
45
los afiliados locales (Santa Fé y Catamarca) y el empadronamiento como beneficiarios de afiliados
inexistentes, fallecidos o afiliados a otras obras sociales (Formosa).
También se verificó que el Instituto había logrado acceder a la información de las bases
de datos del sistema informático de La Industria relativa al consumo de medicamentos, de cuyo
manejo y acceso se había desprendido. Aunque no se informó sobre la implementación de un
sistema de acceso habitual a esta importante información para la toma de decisiones.
Con relación a la información estadística sanitaria cabe señalar que según la Cláusula 33
del Pliego de Bases y Condiciones del año 2000, cuyos contratos siguen vigentes, las UGP están
obligadas a proporcionar la misma -aunque no se la define-, dentro de los quince días posteriores a
la finalización del mes de las prestaciones. En las “Actas Modificatorias” del año 2002 se modifica
el plazo de entrega, estipulándose "la información se deberá entregar con la facturación al mes
subsiguiente al que se brindaron las prestaciones".
En las Actas Acuerdo firmadas durante la actual Intervención se indica que la
información estadística "se deberá presentar dentro de los primeros quince días del mes siguiente al
que corresponde la misma".
El circuito no ha variado, los prestadores generan las Tasas de Uso en forma mensual y
las entregan en soporte magnético a la División Estadística, la cual conforma un comprobante de
recepción para que el prestador presente en el sector facturación del Instituto.
Esta información se recibe con demoras por parte de algunos prestadores en particular
(al 1/12/03 faltaban dos prestadores para completar el mes de Julio/03).
Una vez ingresada la misma, la División Estadística evalúa su consistencia general en la
exposición de los datos y en su caso, le informa al prestador para que efectúe correcciones. Esta
revisión mantenía un considerable atraso (al 1/12/03 se estaba terminando con los datos de
Febrero/03).
Los indicadores fueron diseñados en el año 2000 por las áreas operativas inferiores del
Instituto y puestos en vigencia sin acto formal aprobatorio del ente, cabe señalar que se refieren al
seguimiento de la cantidad de prestaciones médicas brindadas, no así a la calidad de las mismas.
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La información estadística entregada por la Intervención correspondiente a un mes de su
gestión coincide con la preexistente, con sus deficiencias y problemas, lo que indica que no se
introdujeron modificaciones.
El Ministerio de Salud con fecha 20/6/03 dictó la Resolución N° 54/03 aprobando la
Guía de Indicadores Básicos de Calidad para Establecimientos de Salud, incorporándola al
Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. En la misma se enumeran los
indicadores mínimos que se deben aplicar y se describe la fórmula de los mismos. Estos indicadores
todavía no fueron incorporados a la información estadística del organismo.
4.6.-
Inciso f) Regularización contable y presentación de balances hasta la
actualidad.
La Intervención presentó los estados contables correspondientes a los ejercicios 2000,
2001 y 2002, restando aún avanzar en la regularización contable que motivara los recurrentes
dictámenes con “abstención de opinión” por parte de la AGN, sobre los Estados Contables.
En consecuencia el objetivo de la norma fue parcialmente cumplido por la Intervención.
4.7.- Inciso g) Publicación mensual de datos en la red informática desde su
disponibilidad o como máximo a los 120 días corridos.
Ni al inicio de su gestión ni durante la misma, la Intervención definió formalmente los
datos que se darian a publicidad,de acuerdo a las necesidades institucionales, en la red informática
para dar cumplimiento con lo requerido en este inciso.
No es posible en consecuencia medir el cumplimiento de este objetivo. De todas formas
se ha corroborado que en la página web institucional se publican datos referidos a: Afiliados,
Comunicaciones, Institucionales, Consolidación de Deuda, Compras, Médicos y Prestadores.
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4.8.- Inciso h) Propuesta normativa para la reestructuración estratégica del
Instituto.
A efectos de dar cumplimiento a este inciso el Señor Interventor presentó con su
Informe de Gestión un documento nominado como "Marco del Plan Estratégico". Este documento
carece de elementos indispensables para la formulación de una estrategia sólida y perdurable. En él
se intercalan descripciones de situación, con objetivos ambiguos y expresiones de deseo. Se
alternan medidas tomadas y acciones a tomar poco claras y ceñidas a la estructura actual del
organismo y no a la adecuada para un nuevo modelo prestacional.
Del mismo surge la inexistencia de diversas cualidades imprescindibles en un plan
estratégico, como ser:
•
Definición de objetivos concretos e integrales para el Instituto.
•
Definición de un segundo nivel de objetivos (áreas críticas por gerencias o UGLs), con idénticas
características que los anteriores.
•
Fijación de metas cuantificadas y plazos en que deberán ser satisfechas.
•
Detallada enunciación de las acciones que hagan al proceso de transformación y conlleven al
cumplimiento de las metas establecidas.
•
Determinación y análisis de las herramientas necesarias para llevar a cabo el desarrollo de las
acciones preestablecidas, como ser la implementación de un Sistema de Información Gerencial,
con definición de áreas críticas, de variables relevantes que funcionen como sensores
permanentes del giro de las actividades del Instituto, del tipo de lectura que debe darse a los
diversos alertas, y la periodicidad con que ha de generarse información para las máximas
autoridades y para el nivel gerencial. El desarrollo de un sistema de costos adecuado,
relacionado con el sistema de ejecución presupuestaria, con especial énfasis en la definición de
las bases de distribución para la apropiación de los costos directos e indirectos, el desarrollo de
estructuras de costos necesarias para la adecuada negociación de los valores de las diversas
prestaciones, y el análisis de los desvíos observados en el chequeo permanente del tablero de
comando.
•
El establecimiento de un sólido ambiente de control, perfeccionando el desarrollo de las tareas
de control de metodologías y circuitos administrativos internos, competencia de la Unidad de
48
Auditoria Interna, y fortaleciendo el control operativo a través del trabajo planificado (con
definición de riesgos y prioridades), metódico y oportuno de la Unidad de Auditoría
Prestacional (Ex Subgerencia de Control Prestacional), requisito de fundamental importancia.
•
Consideración de otro tipo de necesidades para la organización, como ser la Gestión
Prestacional y Social, la de Recursos Humanos y la Económico-financiera.
Consecuentemente el citado documento no llegó a conformar un plan de restructuración
estratégica, base de la propuesta normativa que debió elaborarse.
También cabe señalar que el Informe de Gestión presentado por la Intervención, da
cuenta del relevamiento que llevó a cabo (Diagnóstico FODA), el cual puso de manifiesto la
existencia en la estructura actual del organismo, de unas pocas Fortalezas (F) e incontables
Debilidades (D), que continuan intactas y que necesariamente deberán ser consideradas en todo
nuevo proyecto institucional. Las de mayor significación se enuncian a continuación agrupadas
según el área principal que afectan:
Relacionadas con la gestión organizacional:
•
Inexistencia de una visión estratégica en la cultura organizacional. (D)
•
Insuficiencia de planeamiento estratégico. (D)
•
Excesiva concentración de recursos y poder de decisión en nivel central. (D)
•
Excesiva burocracia. (D)
•
Normativa sobre procedimientos dispersa, insuficiente, heterogénea e inadecuada. (D)
•
Insuficientes y escasas Normas de Control Interno.(D)
•
Presencia territorial en todo el país.(F)
Relacionadas con la gestión organizacional del Area Jurídica:
•
Información jurídica dispersa, insuficiente, desarticulada y de acceso asimétrico.(D)
•
Falta de capacidad de respuesta en defensa jurídica de los intereses del Instituto.(D)
Relacionadas con el gerenciamiento de la organización.
•
Inexistencia de información para la toma de decisiones a nivel directivo y gerencial.(D)
•
Falta de medición de Eficiencia y Eficacia.(D)
•
Muy insuficiente información sobre características y demandas de la población beneficiaria.(D)
•
Deficiente información sobre afiliaciones.(D)
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•
Casi inexistente información sobre prestaciones brindadas a los afiliados(D)
•
Inadecuada organización funcional del INSSJP.(D)
Relacionadas con las prestaciones médicas.
•
Definición incompleta del modelo prestacional.(D)
•
Mala calidad prestacional.(D)
•
Carencia de políticas de promoción y protección de la salud.(D)
•
Desconocimiento de la demanda de la población en riesgo socio-sanitario.(D)
•
Desconocimiento de la opinión del afiliado sobre el alcance y la calidad de las prestaciones.(D)
•
Escasa capacidad institucional de negociación.(D)
•
Registros deficientes y dispersos sobre prestadores y proveedores.(D)
•
Capacidad de gestión prestacional propia. (F)
•
RRHH con potencial perfil para gestión de calidad.(F)
•
RRHH capacitados en prestaciones médicas.(F)
Relacionadas con la gestión económico-financiera.
•
Inapropiada gestión presupuestaria y asignación de recursos subóptima.(D)
•
Insuficiente información sobre ingresos.(D)
•
Insuficiente implementación SAP.(D)
Relacionadas con los recursos humanos.
•
Inexistencia de carrera laboral.(D)
•
Malestar, tensión, conflictivo clima laboral.(D)
•
Falta de cultura de trabajo en equipo.(D)
•
Desorganización funcional e insuficiente información sobre distribución del trabajo.(D)
•
Insuficiente información sobre potencial del personal.(D)
•
Carencia de un sistema adecuado para administración de RRHH y liquidación de haberes.(D)
•
Remuneración promedio superior a la del mercado.(F)
Esta ausencia de formulación de un plan estratégico institucional con las
carácterísticas técnicas que se indican al inicio de este punto, tendiente a superar las deficiencias
estructurales señaladas luego (Diagnóstico FODA), se erige entonces como un obstáculo para la
formulación de la propuesta normativa sobre cuya elaboración nada dice el Informe de Gestión.
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De lo expuesto precedentemente, se concluye en consecuencia que la Intervención
no ha cumplido con el objetivo fijado en este inciso.
CONSIDERACIONES FINALES
A modo de síntesis puede señalarse que la AGN, en ejercicio de las facultades
conferidas por el artículo 85 de la Constitución Nacional, y de acuerdo a lo establecido en los
artículos 118, inciso g), 125, inciso e) y 129, inciso c), de la Ley Nº 24.156, procedió a efectuar una
tarea de seguimiento en el ámbito del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y
Pensionados (INSSJP), siendo su objeto el análisis del cumplimiento de las acciones encomendadas
a la Intervención del Instituto por el artículo 5° del Decreto N° 348/03.
Con este propósito la AGN asistió a las reuniones del Consejo Participativo de
Auditoría , Control y Planeamiento Estratégico (CPACPE), lo que facilitó el acceso a la
información de las decisiones de la Intervención que permitieron desarrollar adecuadamente la
mencionada labor.
Como resultado de la actividad llevada a cabo, cabe concluir que la Intervención
del Instituto sólo cumplió parcialmente la concreción de las acciones encomendadas por el Poder
Ejecutivo Nacional.
Por último, se recomienda que los objetivos no alcanzados sean considerados por
las actuales autoridades del Instituto como un instrumento orientador de su accionar .
BUENOS AIRES,
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