Segunda Sesión de Aprendizaje. Metodología de implementación y medición de la campaña

Adiós Bacteriemias:
Aumentando el impacto
2ª Sesión de aprendizaje
Aspectos técnicos de la Inserción de Catéter Venoso Central
Dr. Juan Gutiérrez Mejía
Dra. Alethse de la Torre Rosas
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
El Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán” de México, a través de los doctores Gutiérrez y De
la Torre, participaron con nuestra campaña en esta sesión para abarcar
en los aspectos técnicos para la inserción de CVC así como de la
experiencia en el Instituto a través de un Programa que ha ayudado a
alcanzar Bacteriemias 0 en los últimos años.
ASPECTOS TÉCNICOS
Catéter venoso
central
Dispositivo intravascular cuyo
extremo distal se ubica a nivel
de la desembocadura de la vena
cava superior y la aurícula
izquierda.
Para comenzar es importante determinar cual es la necesidad o
bien determinar si el paciente requiere un CVC, por ello definiremos
como INDICACIONES de CVC:
•
Terapia farmacológica endovenosa, como ejemplo terapia a
largo plazo o medicamentos especiales como pudiera ser el
caso de la quimioterapia.
•
Nutrición parenteral total
•
Monitoreo hemodinámico
•
Hemodiálisis / Plasmaféresis
•
Reanimación / marcapasos
Te recordamos que todo el material para cada una de las fases está disponible en www.clicss.org
2a Sesión de aprendizaje:
Aspectos Técnicos en la Inserción de un CVC
Por otro
mencionar:
lado
como
Campaña Adiós Bacteriemias:
Aumentando el Impacto
CONTRAINDICACIONES
•
Trombosis del vaso
•
Infección del sitio de punción
•
Coagulopatía severa
•
Trauma
•
Falta de experiencia del operador
podemos
Selección del sitio de
abordaje
• Subclavia
• Yugular interna
• Yugular externa
• Femoral
• Basílica
• Axilar
El British Journal of Anesthesia en el artículo Evidence-based consensus
on the insertion of central venous access devices: definition of minimal
requirements for training menciona 16 recomendaciones necesarioas
para la colocación de CVC, dentro de estas dos que nos interesa
recalcar son el uso de la lista de cotejo, los simuladores y la
reevaluación continua por parte de un supervisor.
• IMPORTANTE: La selección
del sitio de abordaje es
dependiendo de la experiencia
del profesional, aun así lo ideal
siempre será la yugular interna
aunque por seguridad y
comodidad optamos por la
subclavia.
Modo de abordaje
Puede ser guiado por ultrasonido, sobre todo cuando el abordaje será por yugular o femoral y
también lo podemos hacer en base a las referencias anatómicas por ejemplo en caso de que el
abordaje sea subclavio.
En caso de apoyarnos del ultrasonido es importante mencionar que no nos servirá para el abordaje
subclavio pero además tener el entrenamiento con que se debe contar para considerar que ya se esta
preparado para este apoyo.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Solución estéril
Guantes estériles
Gorro, cubre bocas, bata estéril, campos estériles
Solución antiséptica
Anestesia local
Gasas
Sutura, porta agujas
Hoja de bisturí
Guía metálica
Jeringas
Material requerido para
colocación de un CVC
2
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Aspectos Técnicos en la Inserción de un CVC
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Aumentando el Impacto
Preparación del personal
Cuando nos referimos a la preparación del personal corroboramos diferentes puntos:
1.
2.
3.
4.
Utilizar una lista de verificación
Verificar que todo el material necesario este cercano a la cama del paciente
Lavado de manos, aunque se vaya a hacer uso de guantos estériles
Quien va a realizar la inserción debe contar con una cobertura completa con ropa estéril,
cubrebocas, protección de ojos y gorro que cubra todo el cabello.
Para que exista una importante disminución de las BACVC es importante también tener una preparación del
paciente para ello consideramos:
1.
2.
3.
4.
5.
Posición de Trendelemburg 15´
Tracción del brazo
Evitar la hiperextensión
Asegurar la vía aérea
Anestesia local
La tracción del brazo con 5 cm hacia la porción inferior del cuerpo facilita el acceso a la subclavia. A pesar de
que el paciente tenga sedación es importante considerar la analgesia.
PROGRAMA DE IMPLEMENTACIÓN PARA LA REDUCCIÓN
DEL RIESGO DE INFECCIONES RELACIONADAS A TERAPIA
INTRAVENOSA
En la región de América latina los hospitales aun constituyen un riesgo para el paciente, presentándose eventos
adversos tanto infecciosos como no infecciosos. Dentro de los riesgos más frecuentes se encuentra la terapia
intravenosa que en muchas ocasiones se ha considerado un riesgo innecesario.
Sin embargo la mayoría de las BACVC reflejan fallas importantes en la atención que son susceptibles de
prevención y control.
La NOM (Norma Oficial Mexicana 045 de México) define a la Bacteriemia o Fungemia en pacientes con
manifestaciones clínicas de infección, sin otra fuente a excepción de catéter, y donde el cultivo de punta de catéter
tenga el mismo microorganismo:
•
•
•
•
Cultivo semicuantitativo de la punta de catéter (15UFC)
Cultivo cuantitativo (102 UFC)
Cultivos cuantitativos simultáneos UFC 5:1 (CVC vs periférico)
Tiempo diferencial de positividad: 2 hrs (CVC vs periférico)
Si bien en muchos lugares solo determinan una BACVC en base a que se cuenta con una punta de cultivo
positivo, consideramos que existen otros métodos de diagnóstico más que sólo cultivos. Además sabemos que
puede existir colonización, es decir pacientes con crecimiento de microorganismos en el cultivo de la punta de
catéter sin crecimiento en hemocultivos periféricos y sin síntomas lo que no significa que estos pacientes aumenten
su riesgo de presentar bacteriemias.
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PUNTOS ESENCIALES PARA EL PROGRAMA DE TERAPIA
INTRAVENOSA
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”
1.- CALIDAD DEL AGUA
¿Con qué nos hacemos higiene de manos?
Cloración del agua que suministra el hospital, debemos ser capaces de tomar
agua de nuestros hospitales sin riesgo, esto asegurará una higiene de manos
adecuada.
Para ello sugerimos verificar diariamente la concentración de cloro en el agua de
las cisternas que abaste a los distintos servicios.
Clorar el agua en caso necesario y muestrear el agua en servicios diferentes para
asegurar la calidad del agua en todo el hospital.
Sugerimos también realizar limpieza de las cisternas cada 6 meses y contar con
la documentación de este programa que incluya bitácoras de registros.
2.- USO DE ANTISÉPTICOS
Cuando la concentración de yodo es por debajo del 10% se pueden presentar
brotes por microorganismos capaces de crecer en este medio. Por ello sugerimos
que existan políticas institucionales de antisépticos que se encarguen de verificar
la concentración adecuada, en México las recomendaciones las podemos
encontrar en al NOM-045.
Antes de la inserción del CVC y/o para el mantenimiento del mismo sugerimos
la utilización de:
•
•
•
Alcohol al 70%
Yodopovidona al 10%
Clorhexidina al 2%, la más ampliamente sugerida hasta el 2012.
Sin embargo, antes de aplicar cualquiera de estos antisépticos tenemos que
asegurarnos de que la piel este limpia, y tomar las siguientes precauciones:
•
•
•
Dejar secar el antiséptico al aire libre
No retirar el antiséptico de la piel
Preferir envases desechables para estos productos.
3.- CAPACITACIÓN AL EQUIPO DE ENFERMERÍA QUE MANEJARA
LOS CATÉTERES
Sugerimos el que se cuente con un equipo de enfermeras especialistas en el
cuidado de CVC, para ello proponemos una capacitación inicial incluida la
vigilancia y control de infecciones asociadas a la atención de la salud (IAAS),
acompañada de cursos anuales de actualización y por supuesto juntas mensuales
con un programa de educación continua y retroalimentación al equipo.
El contar con un equipo de enfermeras especialistas ha representado un punto
cardinal para la disminución de BACVC ya que disminuye la manipulación del
catéter, disminuye la contaminación por preparación de infusiones, este equipo
será el capacitado para realizar la limpieza del dispositivo y de retirar el mismo
o bien capacitar al paciente ambulatorio con CVC.
4
PROGRAMA DE
TERAPIA
INTRAVENOSA
1. Vigilar
reacciones
secundarias
2. Utilizar
soluciones
de
mayor volumen
3. Conectar el equipo de
volumen medido al equipo
de la solución de horario
4. Después de la aplicación
de cada medicamento lavar
el equipo con 10-20 ml de
solución
5. Higiene de manos
6. Previa desinfección del
puerto de inyección
7. Inocular las soluciones,
con una gota sobre medio
de cultivo.
IMPORTANTE: Todos los puntos
anteriores apoyan la presencia de la
Clínica de catéteres basada en: la
vigilancia epidemiológica activa,
contar con políticas de inserción y
fijación así como en las políticas de
cuidado de catéter.
2a Sesión de aprendizaje:
Aspectos Técnicos en la Inserción de un CVC
Campaña Adiós Bacteriemias:
Aumentando el Impacto
PARA LOGRAR UN PROGRAMA EXITOSO
4.- CAPACITACIÓN AL PERSONAL MÉDICO
Nos referimos a una capacitación al momento del
No olvidemos los siguientes puntos esenciales
ingreso que incluye un curso teórico – práctico donde
para que nuestro programa en la reducción de
hacemos especial énfasis en el lavado de manos, uso
BACVC alcance sus objetivos:
de barrera máxima y listas de verificación.
•
5.- CONTAMINACIÓN DE SOLUCIONES
presentó
en
el
2005
un
brote
secundario
Formar equipos interdisciplinarios
•
Quisimos plantear este punto ya que nuestro hospital
•
a
Trabajo estandarizado y simplificado
•
contaminación de soluciones y después de analizar
•
este hecho nos encontramos con que se rompió la
•
parte de instalación de soluciones intravenosas y esto
dado a que no existía capacitación del personal para
Liderazgo
Acciones diarias
Transparencia y Cultura de NO culpa
Auditoria continua y retroalimentación
No dejes de participar en nuestras siguientes
el uso del equipo. Por otro lado se ha registrado que
sesiones de aprendizaje… juntos lograremos el
cerca del 8% de las soluciones que se aplican a niños
cambio.
(multidósis) están contaminadas por Gram negativos
lo que se manifiesta con un deterioro clínico y fiebre
sin causa aparente en pacientes hospitalizados.
Material de apoyo
• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/
NEJMvcm055053
• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/
NEJMvcm074357
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2a Sesión de aprendizaje:
Aspectos técnicos en la inserción de un CVC
FORO DE PREGUNTAS Y COMENTARIOS
Campaña Adiós Bacteriemias:
Aumentando el impacto
¿Que definición tomaremos en cuenta para efectos de la Campaña?
En el material disponible en la pagina www.clicss.org manejamos una definición el cual nos ayudará a
homogeneizar los criterios para el reporte durante la campaña.
¿Es recomendable el agua oxigenada e hiperoxigenada como antisépticos?
Hay reportes de aproximadamente 10 años donde se demuestra que estos pueden causar infecciones
asociadas a pseudomonas por lo que no es recomendable su utilización como antisépticos
¿Se puede obtener la credencialización para la colocación de un CVC?
Depende de cada institución, en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán se
da un curso estandarizado que nos ayuda a capacitar al personal en formación
¿Es recomendable la toma de hemocultivos de forma rutinaria a todos los pacientes?
Los hemocultivos se toman cuando el paciente tiene datos clínicos de infección no de rutina, si no tengo otro
foco se toman hemocultivos periféricos o transcateter de preferencia en el mismo momento porque esto nos va
a permitir tener el tiempo diferencia de positividad que nos habla de la carga bacteriana.
¿Hay un tiempo definido para el cambio de un catéter?
Los catéteres no se cambian por antigüedad si nosotros descartamos algún proceso infeccioso el riesgo de
complicaciones no justifica dejar un CVC sin necesidad.
¿Qué tipo de apósito es el que debemos usar y cada cuanto tiempo se deben hacer las
curaciones?
Principalmente que sea estéril, hay dos variantes algunos sugieren poner apósitos transparentes para poder
ver el sitio de inserción sin embargo por anatomía algunas ocasiones existen zonas muy húmedas por lo que
se decide cubrirlo con gasas que sean estériles. En general se sugiere que sean transparentes para permitirnos
la vigilancia del sitio de inserción. Las curaciones se hacen cada vez que sea conveniente, va a depender de
que tan fortalecida se encuentre la clínica de catéteres además de la vigilancia. Un punto importante es que
los catéteres no se tienen que mantener para la toma de muestras, únicamente, recordemos que mientras
menos los manipulemos habrá también menor riesgo de una BACVC.
¿Existe evidencia a favor del uso de clorhexidina en neonatos?
Existe la experiencia en algunos hospitales públicos y privados donde usan este tipo de antisépticos en base
alcoholada y han tenido buena respuesta y una disminución aparente de las tasas de infección.
¿Qué podemos considerar en la incidencia de infecciones en población pediátrica cuando el abordaje
para CVC se hace vía femoral?
En la revisión de la literatura la incidencia de infecciones a nivel de catéter femoral en población pediátrica a diferencia
de la población adulta NO es mayor que en comparación con el abordaje en tórax, igualmente con respecto a
complicaciones mecánicas por lo que se puede usar como una alternativa de primera intención.
Existen puntos relevantes que incluyen: como sugerencia el abordaje guiado por USG, el trayecto de el agua por mayor
distancia de forma perpendicular al vaso para semitunelizar el catéter y que la punta del catéter quede por debajo de la
bifurcación de las renales.
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