Prevenci n de Lesiones Graves y Muertes Estudio Revela Precursores y Paradigmas Por Donald K. Martin y Alison Black

Gestión de la Seguridad
Revisado por pares
Prevención
de Lesiones Graves y Muertes
Estudio Revela Precursores y Paradigmas
Por Donald K. Martin y Alison Black
D
urante la última década, las
tasas de lesiones graves y
muertes (SIF, serious injuries
and fatalities) han disminuido a un
ritmo mucho más lento que el de las
lesiones ocupacionales menos graves.
Este problema debiese plantear serias
interrogantes y traer repercusiones
para los líderes de seguridad en todos
los niveles organizacionales, desde el
primer nivel de supervisión hasta el más
alto ejecutivo y miembro del directorio,
y hasta el dirigente sindical y organismo
gubernamental.
Siete
corporaciones
multinacionales buscan alcanzar una mejor comprensión de las causas y
correlaciones de las SIF. Estas organizaciones presentaron datos de
incidentes relacionados con las SIF,
lesiones registrables menos graves
y cuasiaccidentes de dos años. En
total, estos datos incluyeron 1.028
casos, los cuales representan aprox.
1 millón de trabajadores y contratistas globales. Esta investigación permitirá, a la larga, comprender mejor
las causas de las SIF y establecer
nuevos paradigmas para su prevención.
Un patrón evidente
Los líderes que siguen de cerca los
indicadores adelantados y atrasados del
Donald K. Martin, M.P.H., CSP, CIH, es vicepresidente sénior de
BST. Posee una amplia experiencia en el diseño e implementación de
sistemas de gestión de OSH, programas de gestión de riesgos e iniciativas de cambios en la cultura organizacional, tanto como consultor
y como líder de seguridad corporativo. Martin ha trabajado en una
amplia gama de sectores, como la exploración de petróleo mar adentro, minería, industria papelera, refinado de petróleo y productos de
consumo. Posee un M.P.H. de la Universidad de Texas en Houston y
un B.S. en Ciencias Ambientales de la Universidad Estatal Sam
desempeño de la seguridad han visto los
datos nacionales y globales (Figura 1, pág.
36), y saben que plantean interrogantes
en torno a la eficacia de los sistemas de
gestión de la seguridad actuales (BLS).
Los incidentes registrables no fatales en
los EE. UU. han ido disminuyendo sostenidamente en las últimas dos décadas. La tasa de lesiones registrables no
fatales se redujo en un 51%
en los últimos 15 años y un
EN RESUMEN
34% solo en los últimos 10.
•Durante la última década, las
Aunque la tasa de muertes
lesiones no graves en el lugar
de trabajo han disminuido, pero
también ha presentado balas muertes lo han hecho a un
jas, ha sido mucho menos
ritmo mucho menor.
notable: solo un 12,5% en los
•La investigación muestra que
últimos 10 años y un 25,5%
los factores coadyuvantes son
en los últimos 15 (BLS). Los
diferentes entre los eventos
datos que se basan en una
menos graves y los eventos con
muestra de países con datos
lesiones graves/muertes.
disponibles a través de la Or•Los precursores de las lesioganización Internacional del
nes graves y muertes están
presentes en la mayoría de las
Trabajo (2009), sugieren que
organizaciones y se pueden
muchos de ellos tienen una
identificar y medir. Se necesitan
experiencia similar (Figura 2,
nuevos paradigmas para influir
pág. 36).
en los cambios radicales que
Incluso se puede ver este
mejorarán las tasas de lesiones
mismo patrón en un nivel
graves y muertes.
más detallado. Los datos de
la Asociación Internacional
de Productores de Petróleo
y Gas (2012) muestran niveles de reducción de la tasa similares, pero no comparables, entre la población de contratistas
Houston. Martin es miembro profesional del Capítulo ASSE de
Florida del Norte y miembro de la Especialidad Práctica de Gestión.
Alison Black es consultora de investigación en BST con experiencia en
psicología, investigación de ciencias sociales y estadística. Lleva a cabo
estudios y proporciona análisis predictivos para BST y sus clientes.
Black es miembro del grupo de estudio Lesiones Graves y Muertes de
BST que incluye organizaciones globales de varias de las principales
industrias.
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existentes detrás de estas tendencias, enfoques para
los análisis de datos y nuevas conclusiones en torno
a la prevención de las SIF. En el estudio descrito, los
casos de SIF se definieron como lesiones y enfermedades fatales, las que suponen una amenaza a la
vida, o que alteran la vida (en la Tabla 1 de la pág.
38, encontrará una definición
completa).
Las lesiones de orígenes ergonómicos y los incidentes
seguridad
catastróficos con numerosas
víctimas originadas por PSM/
incendios/explosiones, fueron
excluidos intencionalmente del
diseño de esta investigación. El
equipo investigador tenía un
interés específico en los atributos de los eventos de una sola
víctima y sentía que la inclusión
de los casos ergonómicos/musculoesqueléticos y de múltiples
víctimas/PSM podía predisponer los resultados. Los investigadores recomiendan que
los futuros estudios incluyan
eventos de múltiples víctimas,
ya que estos podrían arrojar
una percepción adicional del
tema de la causalidad y revelar
la existencia o no existencia de
sesgos.
en todas las funciones comerciales (Figura 3, pág.
37). Muchas organizaciones han observado este
fenómeno en su población. Por ejemplo, la Figura 4
(pág. 37) presenta datos de una organización global
(identidad protegida).
Este artículo pretende esclarecer los factores
Figura 1
Indicadores de desempeño de la
Figura 2
Tasa de lesiones fatales por cada 100.000 trabajadores
Comparación de tasas de mortalidad
ocupacional en diferentes países
Francia
Alemania
Italia
Singapur
Fuente: Organización Internacional del Trabajo.
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Suecia
Reino Unido
Estados Unidos
Método de estudio
Siete organizaciones multinacionales expresaron su interés
y preocupación por el patrón
observado en la disminución
de lesiones menores y el aumento de las SIF. Estas organizaciones representaban a los
siguientes sectores industriales:
contratistas de servicios alimentarios, fabricación de productos
químicos orgánicos de base,
fabricación de gas industrial, extracción de crudo de petróleo y
gas natural, transporte naviero
de carga, cultivo de cereales y
minería. El número estimado
de trabajadores de cada empresa participante fluctúa entre
5.000 y más de 230.000, con
una media y mediana de aprox.
100.000.
Para comprender mejor esto,
se analizaron los siguientes
datos proporcionados por seis
de las siete empresas: frecuencias mensuales de las lesiones
con tratamiento de primeros
auxilios, casos de tratamiento
médico, casos de tareas restringidas, días perdidos, lesiones
graves y muertes de los años
2008 y 2009. Los datos incluían tanto a empleados evaluación para la exposición a las SIF, el equipo decomo contratistas, y se desglosaban por división y terminó que un porcentaje pequeño de los casos que
originalmente se pensaba no eran SIF, tenía en realiregión.
Adicionalmente, los investigadores pidieron a dad un potencial de exposición a SIF. Se determinó
cada organización que les proporcionaran relatos la tasa de esta exposición para cada organización y
completos de todas las lesiones graves y muertes del la media general se calculó dando a cada empresa la
periodo de investigación de dos años, y una muestra misma importancia para reflejar una representación
de lesiones registrables que no
constituían una SIF y cuasiacFigura 3
cidentes del mismo periodo
de tiempo (Tabla 2, pág. 38)
para la evaluación cualitativa y
cuantitativa de los precursores
de SIF. El equipo decidió solicitar el mismo número de relatos a cada organización para
equilibrar la representación de
las industrias (y, de este modo,
el tipo de trabajo y exposición
al riesgo) dentro de la muestra.
Mientras que todos los
participantes tenían amplios
sistemas de investigación de
incidentes y estructuras de
presentación de informes, la
madurez y la información contenida en las bases de datos de
cada una variaban mucho. Los
sistemas menos sofisticados
contenían, a lo más, números
exclusivos de identificación de
incidentes, indicaciones de la
consecuencia actual y relatos
de incidentes.
Debido a esta variación y
a los amplios recursos que
Tasa total de lesiones
Tasa de accidentes fatales
algunas organizaciones sinregistrables por 1 millón
por 100 millones de horas
de horas trabajadas
trabajadas
tieron que podrían estar involucrados en la obtención de la
información solicitada, cada
empresa participante estuvo
Figura 4
de acuerdo en presentar 30 relatos de SIF, 30 relatos de otras
Tasa de frecuencia y tasa de mortalidad
lesiones registrables (que efectivamente no fueron una SIF) y
30 relatos de cuasiaccidentes.
Las muestras se obtuvieron
mediante generadores de
semillas/números aleatorios.
A medida que el estudio avanzaba, los investigadores solicitaron otra muestra
aleatoria de relatos de casos
registrables para estudiar más
a fondo el hallazgo preliminar de que los casos que no
eran SIF tenían diferentes
causas en comparación con
los que sí lo son. Se obtuvo y
analizó un total de 571 relatos.
La muestra fue proporcional
AIFR
Tasa de mortalidad
Lineal (tasa de mortalidad)
al total de incidentes en cada
Nota. Tasa de frecuencia de todas las lesiones (promedio de meses continuos) y tasa de muertes, entre diciembre de 2000 y
organización (Tabla 3, pág.
agosto de 2008.
38). Con la metodología de
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Tasas de PPG de lesiones registrables y
muertes, contratistas
equitativa de cada sector industrial.
Resultados del estudio
El triángulo de Heinrich
tiene una precisión descriptiva
Heinrich (1931) sostenía que las lesiones menos
graves ocurrían con más frecuencia que las más
graves. El análisis de los datos de las empresas de
este estudio confirmó que existía una relación inversa entre la frecuencia y gravedad de las lesiones.
Aunque este hallazgo confirma lo que todos saben,
esta investigación indica que la relación de las lesiones menos graves con las lesiones más graves
varía entre las empresas, y que no existe una relación constante. Esta conclusión valida las críticas
específicas a la relación 300:29:1 de Heinrich
(Anderson y Denkl, 2010; Manuele, 2002, 2011).
Tabla 1
Definición de SIF
Un subconjunto de incidentes reportados tendrá
potencial de exposición a una SIF
Durante el análisis de cada caso, se estableció un
patrón en el cual un porcentaje de los casos informados en un principio como no graves tenía el potencial de que sucediera algo significativamente peor.
Se determinó que un caso de lesión tenía el potencial de exposición a una SIF cuando el incidente resultaba en una SIF real o cuando la exposición podía
ocasionar, de forma razonable y realista, una muerte
o lesión grave en caso de que se repitiera.
El examen del contexto global de estos casos
reveló numerosos resultados que pudieron haber
pasado a ser fácilmente una SIF. Después, se estableció una lógica de decisión adicional para habilitar una metodología consistente, válida y confiable
para poder determinar la exposición a una SIF. Con
esta lógica, se determinó que la confiabilidad entre
evaluadores para determinar el potencial de SIF era
mayor al 90%. Cuando se sumaron todos los casos
de todas las organizaciones, se determinó que el
21% de todos los casos informados tenían exposiciones a SIF.
El triángulo de Heinrich no
tiene una precisión predictiva
La evaluación de las descripciones y relatos de los
casos dejó claro que no todos los incidentes tienen
el potencial de ser una SIF. Por lógica, esto no lleva
a concluir que la reducción de la frecuencia de los
incidentes menos graves en la base del triángulo
no reduce necesariamente el número de la parte de
arriba del triángulo de manera proporcional. Esto
confirma los datos vistos a nivel nacional, sectorial
y organizacional, indicando la discrepancia entre las
tasas de reducción (BLS).
El potencial de que ocurra una SIF es variable en
todo el rango de las lesiones menos serias que se
producen, reflejando el hecho de que este potencial varía entre los diferentes tipos de exposición.
Tabla 3
Tabla 2
Datos obtenidos de las
organizaciones en estudio
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Número de relatos recopilados de
muestras aleatorias
Por ejemplo, una lesión en la espalda por levantar
una carga tiene poco potencial de exposición a una
SIF, mientras que una caída desde una posición de
trabajo en altura tiene una alta exposición. Como
resultado, una iniciativa puede ser altamente eficaz
en la reducción del número de lesiones con baja exposición a SIF aunque se tenga poco efecto, o nada,
sobre las exposiciones con alto potencial de SIF.
Los datos analizados indicaron que el porcentaje de lesiones no graves que tenían potencial
de exposición a SIF variaba de un empresa a otra,
de un 10% a un 36% (Figura 7, pág. 40). Esto
demuestra que el porcentaje de todas las lesiones con
exposición a SIF es específica de cada organización
y lugar, y en todos los casos es un subconjunto de
todas las lesiones menos graves informadas.
Los factores coadyuvantes
de las SIF son diferentes a aquellos
que subyacen a los casos sin SIF
El diseño del estudio requería una comparación
entre el análisis cualitativo y el cuantitativo de los
relatos a través de una herramienta estadística. Esta
evaluación comparativa demostró que el enfoque
cualitativo arrojaba resultados que se podían comparar con un enfoque cuantitativo más riguroso.
Las causas y orígenes de los casos SIF y no SIF son
considerablemente diferentes, ya que así lo determinaron ambos tipos de análisis. El estudio examinó y comparó las correlaciones y raíces
causales de dos categorías de eventos de lesión e
incidente (incluidos los cuasiaccidentes) en los que
las organizaciones pudieron proporcionar detalles y
relatos adecuados.
Resultados cualitativos
Un enfoque de análisis cualitativo sería más práctico para las organizaciones que no tienen un fácil
acceso a competencias y herramientas estadísticas.
En tales casos, una empresa tiene los recursos para
analizar no más de 100 casos a la vez. Considerando estas típicas limitaciones, los investigadores
eligieron un tamaño de muestra similar para la
evaluación cualitativa.
En este análisis, el equipo evaluó las causas raíz en
una muestra aleatoria de los 457 relatos originales
recopilados para realizar comparaciones entre dos
grupos creados de acuerdo con su potencial de exposición a una SIF:
•Grupo 1: Las lesiones SIF y no SIF, y los cuasiaccidentes con potencial de ser SIF (n = 55)
•Grupo 2: Lesiones que no son SIF y cuasiaccidentes sin el potencial razonable de ser SIF (n = 35)
Los datos demuestran que las raíces causales de
los incidentes del Grupo 1 son significativamente
diferentes a las del Grupo 2. Los incidentes del Grupo 1 tienen una estrecha relación con las deficiencias de los sistemas de gestión relativos a políticas
y programas de seguridad (ver recuadro, abajo a la
derecha) y evaluaciones de riesgos previo a la tarea,
y los incidentes del Grupo 2 tienen más probabilidad
de tener relación con otros factores humanos.
Este análisis identificó siete temas relacionados
con las causas de las lesiones.
Tres de ellos representaron el 82% de las SIF y el
91% de los casos no SIF:
•El 42% de las SIF tuvo relación con fallas de los
procesos relativos a políticas y programas de seguridad, mientras que un 0% de los casos no SIF presentó esta relación.
•El 29% de las SIF y el 17% de los casos no SIF
se relacionó con el desempeño de tareas de rutina
durante las cuales la exposición dejó de ser planificada, no se reconoció y se pudo haber prevenido
con la aplicación de procesos eficaces de evaluación
de riesgos antes de la tarea.
•El 11% de las SIF y el 74% de los casos no SIF se
relacionaron con factores humanos no concernientes a la implementación de un proceso de normas de
seguridad (Tabla 4, pág. 40).
Es importante destacar que los investigadores
diseñaron las categorías temáticas para que fuesen
mutuamente inclusivas y así poder garantizar que
todo caso solo se pudiera asignar a una categoría,
evitando, de este modo, su doble contabilización.
Resultados cuantitativos
Para realizar un análisis cuantitativo, el equipo
de investigación evaluó las técnicas de aprendizaje
automático supervisado para la clasificación. Estas técnicas evalúan las propiedades y patrones de
variables explicativas (independientes) en función
de la variable del objetivo fijado (dependiente). Se
escogieron árboles de decisión, en parte, porque los
diagramas de salida son fáciles de comprender, lo
que mejora su aplicación práctica (Hastie, Tibshirani
y Friedman, 2009).
Después de evaluar varios tipos de árboles de
decisión basados en el análisis de datos y en la
validación del modelo, se utilizó un detector automático de interacciones mediante chi-cuadrado.
Estos no solo predicen la variable del objetivo (SIF/
no SIF), sino que también detectan interacciones
entre variables explicativas. El modelo se validó
sobre la base de la partición de la base de datos en
los conjuntos de capacitación y prueba.
Los análisis se llevaron a cabo en todos los 457
relatos originales que se obtuvieron. Este conjunto
Esta
investigación indica
que la relación de
las lesiones menos
graves con las
lesiones más graves
varía entre las
empresas, y que no
existe una relación
constante.
Normas y políticas de seguridad para salvar vidas
Las normas, políticas y programas de seguridad para salvar vidas son
aquellos procesos diseñados específicamente para preservar la vida humana en el lugar de trabajo. Los típicos programas y políticas identificados por los investigadores incluyeron:
•bloqueo/etiquetado;
•entrada a espacios confinados;
•trabajo en alturas/detención de caídas;
•protección de maquinarias (barreras);
•operaciones con equipos móviles;
•cargas en suspensión;
•equipos y traspaso de tuberías;
•permisos de trabajo en caliente;
•zanjas y excavaciones;
•norma NFPA 70E (protección contra arco eléctrico).
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Figura 7
Estudio de BST sobre las SIF
El porcentaje de lesiones no graves que
tenían potencial de
exposición a SIF tuvo
una variación entre el
10% y el 36%.
de datos utilizó la determinación de SIF como la
variable objetivo e incluyó:
•Grupo 1: Las lesiones SIF y no SIF, y los cuasiaccidentes con potencial de ser SIF (se analizaron 319
casos).
•Grupo 2: Lesiones que no son SIF y cuasiacci-
Tabla 4
Ejes causales de una lesión
dentes sin el potencial razonable de ser
SIF (se analizaron 138 casos).
El modelo desarrolló correctamente los
incidentes clasificados con una precisión
general del 78% y calificó los incidentes
SIF con un 82% de precisión. Este análisis demostró que las lesiones del Grupo 1
tenían una mayor asociación con las dos
variables en comparación con las lesiones
del Grupo 2.
•Tipo de actividades y situaciones laborales. Esto incluyó la operación de equipos
móviles, embarcaciones, trabajo debajo
de cargas en suspensión y trabajo en altura. De las 126 lesiones producidas en
relación con estas actividades, 114 (90,5%)
fueron del Grupo 1, y solo 12 lesiones
pertenecieron al Grupo 2. Entre estas actividades, 36 se vincularon con factores
tales como procedimientos de operación
estándar riesgosos o defectuosos, o una
desviación o cambio de dirección de los
procedimientos normales a lo largo del
tiempo.
•Tipo de fuentes de exposición y controles
de seguridad. Este grupo incluyó equipos
y traspaso de tubería de sustancias peligrosas,
bloqueo/etiquetado, protección de máquinas y
barreras, entrada a espacios confinados y uso de
permisos de trabajo en caliente. De las 47 lesiones
experimentadas en relación con el tipo de control
de seguridad, 47 lesiones pertenecieron al Grupo 1.
Este hallazgo confirma que los datos de los
casos que no tienen como resultado una
SIF pero sí un alto potencial pueden ser
útiles al momento de definir la exposición
a las SIF. Estas exposiciones, o precursores
de SIF, constituirán las bases para los esfuerzos de intervención.
Los análisis cualitativos y cuantitativos
fueron realizados de forma independiente
por diferentes miembros del equipo de
investigación con el objetivo de reducir la
posibilidad de sesgo. Cuando los resultados de cada análisis se compararon entre
sí, se observó que cada enfoque de análisis
arrojaba básicamente las mismas conclusiones: Los factores que contribuyen a los
casos SIF y no SIF son muy diferentes; los
precursores de SIF son detectables en los
casos de menor gravedad y con potencial
de exposición; y la integridad y confiabilidad en los programas de normas de seguridad son áreas importantes en las que
enfocarse para su prevención.
Los casos de exposición a
SIF tienen precursores detectables
La revisión sistemática de los casos presentados reveló que la incidencia de un
evento importante requiere una configuración especial e infrecuente de factores:
se debe presentar una situación de alto
riesgo, deben fallar los controles de se-
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guridad diseñados para protegerse contra la lesión
y se debe permitir que esta combinación de eventos
siga su curso. Esta serie de factores debe ocurrir en
su totalidad, y esto es lo que el equipo de investigación denominó “precursor de SIF”.
Un precursor de SIF es una situación de
alto riesgo donde los controles de gestión están ausentes, son ineficaces o no cumplen los
requisitos, y que tendrá como resultado una
lesión grave o fatal si se permite que siga su curso.
La otra definición aceptada, y más concisa, del
equipo para un precursor de SIF es: Una auténtica
situación de alto riesgo que provocará una lesión
grave o fatal si se permite que siga su curso.
En
nuestras
discusiones
grupales,
investigación y experiencia, es evidente que los
precursores de SIF tienen un eje unificador central, que puede tener la forma de condiciones,
conductas, prácticas, exposiciones, situaciones y
factores que conducen o contribuyen a la causalidad de una lesión grave o muerte.
Por ejemplo, suponga que un trabajador está
reemplazando una válvula mientras trabaja sobre un andamio que está a 30 pies sobre el nivel
de inclinación. El trabajador está conectado incorrectamente a una bandeja portacables suspendida desde el cielo, y el andamio en sí tiene una
barandilla superior mal asegurada. El trabajador
se tropieza mientras retira el montaje pesado de la
válvula, cae sobre la barandilla y posteriormente al
suelo, cuando colapsa la bandeja portacables a la
cual está conectado.
La investigación también revela que el andamio
no había sido inspeccionado y que el supervisor
aprobó la utilización del punto de anclaje improvisado, pensando que la política del lugar lo autorizaba
a hacerlo. Cuando se entrevistó a los otros equipos
de trabajo y supervisores, revelaron que los trabajadores solían utilizar puntos de anclaje improvisados que no pasaban por una evaluación formal ni
eran aprobados por los ingenieros, que los andamios eran montados por el equipo contratado, y que
la inspección y el procedimiento de giro tenían un
seguimiento irregular. Los trabajadores recibían capacitación en el uso de los dispositivos de retención
de caídas, pero esta no requería una demostración
de lo aprendido. En este caso, el programa de control
de gestión, “trabajo en alturas”, existía pero no era
eficaz, y las deficiencias del proceso seguían estando
presentes el tiempo suficiente para que eventualmente ocurriera una muerte.
Los precursores de SIF de este evento se podían
detectar a través de la observación, inspecciones,
entrevistas, informes de cuasiaccidentes y otros
informes de lesiones. Otra técnica que es especialmente útil en la identificación de los precursores
de SIF es el análisis longitudinal (estudios correlacionales que incluyen observaciones repetidas de
los eventos informados durante largos periodos de
tiempo) de los datos disponibles. Esto puede revelar
que los precursores de SIF han existido en una organización/lugar de trabajo por largo tiempo. Cuando
se elimina este punto ciego, resulta obvio que la in-
cidencia de un evento de SIF no se debe considerar
como un caso aislado o fortuito.
Discusión
Resumen de los
resultados de la investigación
Para recapitular, el equipo del estudio llegó a las
siguientes conclusiones:
•El triángulo de Heinrich tiene una precisión
descriptiva.
•El triángulo de Heinrich no tiene una precisión
predictiva.
•Un subconjunto de incidentes reportados tendrá el potencial de exposición a una SIF.
•Los factores coadyuvantes de las SIF son diferentes de aquellos que subyacen a los casos sin SIF.
•Es improbable que un evento de lesión grave
sea un hecho puntual, considerando que los precursores que llevaron a su desenlace han estado
presentes por largo tiempo.
Limitaciones de los
datos e interpretaciones
Como se ha señalado, hubo una gran variación
en los datos disponibles. Algunas organizaciones
simplemente no tenían suficientes incidentes para
poder proporcionar los 30 relatos solicitados. Por
ejemplo, la empresa E solo tenía cinco casos de SIF
y la empresa B no tenía un sistema de reporte de
cuasiaccidentes, por lo que no pudo entregar los 30
relatos de esta categoría. Sin embargo, los investigadores creen que esto solo tendría un efecto inapreciable en los resultados.
La limitación más significativa fue las diferencias en la extensión y nivel de detalle de los relatos
proporcionados, los que iban de unas cuantas oraciones a varias páginas. Mientras que esto posiblemente puede provocar algún sesgo o interpretación
errónea de los análisis y resultados, los investigadores están seguros de que sus evaluaciones eran
válidas sobre la base de su conocimiento de las
condiciones del lugar de trabajo y las tareas relacionadas con los incidentes.
El nuevo paradigma
para la prevención de las SIF
Como resultado de esta investigación, se propone un nuevo paradigma para comprender y prevenir las SIF. Se presentan varios nuevos conceptos
para que los profesionales de OSH, responsables
de organizaciones, líderes sindicales y organismos
reguladores de la seguridad los tomen en consideración.
1) No esperar una prevención de las SIF trabajando fuera del triángulo de las SIF. En promedio, el 21% de los casos reportados tendrá una
exposición a las SIF. Debido a que las causas de los
casos SIF son diferentes a las de los casos no SIF,
trabajar en el 79% de la sección no SIF del triángulo
de lesiones probablemente no evitará los casos de
SIF.
El
modelo desarrolló
correctamente
los incidentes clasificados con una
precisión general
del 78% y calificó
los incidentes SIF
con un 82% de
precisión.
2) El registro de lesiones se presta a confusiowww.asse.org
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riesgos de seguridad tanto de los procesos como
de las personas.
•Integrar las intervenciones en los sistemas
existentes de gestión de la seguridad. Ya existen
muchos sistemas organizacionales, como las normas de seguridad para salvar vidas, las evaluaciones de riesgos previo a la tarea, autoridad para
detener el trabajo, sistemas de gestión de incidentes, auditorías y observaciones de seguridad, y las
soluciones para los precursores de SIF se pueden
desarrollar dentro de estos sistemas.
5) El reporte de incidentes y las investigaciones no son tan efectivas como debiesen. Los
relatos de los casos son fundamentales para comprender el contexto de una situación de exposición
a una SIF. Un análisis longitudinal revelará oportunidades importantes de mejora, tales como identificación de los múltiples factores y precursores
coadyuvantes; eficacia de las acciones correctivas y
preventivas; y eficacia de la comunicación e implementación de las lecciones aprendidas. Los sistemas de investigación y reporte de incidentes que
son altamente eficaces pueden tener un papel decisivo en la transformación de una empresa en una
organización de alto rendimiento.
6) El papel de la seguridad basada en la conducta es significativo y está infrautilizado. El
equipo del estudio examinó con más detenimiento
un tamaño de muestra de 55 casos SIF y con potencial de ser SIF, y confirmó que los precursores,
precondiciones y exposiciones que contribuían a la
ocurrencia de estos incidentes podían detectarse a
través de entrevistas y/u observaciones en el 87%
de los casos. Se necesita trabajar más en el desarrollo de las habilidades de los observadores para
descubrir los precursores de SIF.
7) Los eventos de exposición a SIF no son
eventos aislados. Puesto que los precursores de
estos eventos han estado vigentes por largo tiempo
antes de que el evento ocurriera, el vocabulario
(“apareció de la nada”, “accidente extraño”) y la
reacción (confusión) frente a la ocurrencia de una
SIF deben cambiar. Es algo conocido que ciertos tipos de situaciones gatillan, preceden o causan las
SIF, que no ocurren al azar y que casi nunca son
eventos aislados (Manuele, 2008).
Conclusión
El estudio tenía por objetivo comprender mejor
las causas que originan las SIF para poder desarrollar enfoques mejorados para su reducción.
Los hallazgos sugieren posibles deficiencias en la
forma en que las organizaciones piensan tradicionalmente en ellas. Muchas organizaciones están al
tanto del alto potencial que tienen los eventos de
OSH, pero solo unas pocas poseen la visibilidad
consistente necesaria para abordar los precursores
mediante métodos sostenibles (Phimister, Bier y
Kunreuther, 2005).
Las empresas que hacen un seguimiento de las
SIF logran descubrir que estas claramente se diferencian de los otros tipos de lesiones (Nash, 2008).
Perder la vida, la visión o la movilidad, o tener otras
lesiones de similar magnitud no es lo mismo que
sufrir una lesión que se puede curar sin tener consecuencias que cambian la vida. Todos los gerentes
desean reducir y eliminar todo tipo de lesión, pero
deben considerar la asignación de recursos de seguridad específicamente orientados a la reducción
del potencial de eventos graves o fatales.
A menos que esta problemática sea abordada,
el patrón descrito anteriormente —donde no hay
cambios ni mejoras en la ocurrencia de SIF—
probablemente continuará. La falta de visibilidad
hace poco probable que los factores que subyacen a
las SIF se puedan abordarse con eficacia. Los tipos
de actividades que la mayoría de las organizaciones
lleva a cabo en la actualidad no ofrecen la visibilidad necesaria para abordar los problemas detrás
de las SIF. Si se sigue haciendo lo mismo, no se
logrará reducirlas.
El nuevo paradigma reconoce que se necesita
una estrategia diferente para prevenir las SIF. Se
necesita una intervención para cambiar el curso y
dirección de cómo se utilizan los recursos y así
tener influencia en las exposiciones. El objetivo
central de tal intervención es identificar y corregir los precursores, no como una actividad de una
sola vez, sino como un proceso continuo. La forma en que cada organización aborda los detalles
dependerá de muchos factores, como el nivel de
madurez de la seguridad, fortaleza de los sistemas de seguridad existentes, capacidad organizativa para enfrentar los cambios, y fortaleza del
liderazgo y cultura de la seguridad. PS
Referencias
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nes cuando se trata de la exposición a las SIF.
Las organizaciones deben revisar todos los incidentes de OSH informados e identificar aquellos
que posean potencial de exposición a las SIF. Todas las lesiones registrables no son iguales. Una
fractura de pie causada por pisar una piedra en el
estacionamiento posee una exposición a SIF significativamente menor a una fractura de pie por
ser atropellado por un montacargas. En el registro
OSHA 300, estos dos casos parecen idénticos debido al resultado, pero la situación de exposición
cuenta una historia diferente. La mayoría de las
organizaciones no posee una visibilidad consistente de estos datos, ya que están enterrados en la
categoría de lesiones registrables y porque aquellas
con alto potencial de ser una SIF no se distinguen
de aquellas con bajo potencial (Manuele, 2008). El
equipo de investigación insta a la incorporación de
una nueva columna al registro OSHA 300 titulada
“SIF, SÍ/NO”, como una forma de obtener un criterio genuino para medir lo que realmente importa.
3) El punto ciego de las SIF es importante.
Mientras que muchas organizaciones están al tanto
del alto potencial que tienen los casos no SIF, hay
otras cuantas que no poseen la visibilidad consistente necesaria para abordar los precursores mediante métodos sostenibles (Busse, Curtin, Longhi,
et al., 2008; Nash, 2008). Puesto que los cambios
de las tasas totales de incidentes registrables de la
OSHA no representan los cambios en el potencial
de SIF, sin medir los incidentes que poseen este
potencial, las organizaciones no tienen cómo determinar si están avanzando en la reducción de las
exposiciones que contribuyen a la ocurrencia de
una SIF (Manuele, 2008).
4) La perspectiva de una organización en
cuanto a las SIF debe evolucionar. Esto comprende varios pasos:
•Educar a los directivos superiores. Los ejecutivos corporativos deben comprender este problema
antes de que las circunstancias lo exijan. Las soluciones para el problema de las SIF requieren su
atención, por lo que conseguir su apoyo es fundamental (Krause, 2005).
•Dar visibilidad a la exposición a una SIF. Desarrollar una nueva definición práctica de lesión
grave dentro de la organización. Determinar el
potencial de exposición a una SIF de cada evento
reportado y calcular su tasa de exposición.
•Los precursores de SIF son detectables y una
clave para el diseño de las intervenciones. Estos
están insertos en las tareas de alto riesgo/alta exposición (y los datos de la investigación
demostraron que el 81% de estas exposiciones
ocurrió al realizar tareas rutinarias). Es posible que
los sistemas de control de gestión no sean los
adecuados, tengan deficiencias o no cumplan con
las normas, y que no se tomen medidas al respecto.
Es necesario establecer un proceso continuo para
identificar y corregir precursores. Esto requiere
examinar todos los datos, incluidos los incidentes,
cuasiaccidentes, observaciones de seguridad, resultados de auditorías y entrevistas con empleados. Los profesionales de OSH deben incluir los
Anderson, M. y Denkl, M. (2010). The Heinrich
accident triangle: Too simplistic a model for HSE
management in the 21st century? SPE International Conference on Health, Safety and Environment in Oil and Gas Exploration and Production.
doi:10.2118/126661-MS
Bureau of Labor Statistics (BLS). (9 de agosto de
2010). Census of fatal occupational injuries summary, 2009. Extraído de www.bls.gov/iif/oshcfoi1.
htm
BLS. Ilnesses, injuries and fatalities. Extraído de
www.bls.gov/iif
BLS. (2010, Oct. 21). Workplace injuries and
illnesses, 2009. Extraído de www.bls.gov/news.
release/
archives/osh_10212010.pdf
Busse, K.E., Curtin, J., Longhi, M., et al. (2008).
Industry safety a top concern. Town hall forum by
top steel executives. Association for Iron & Steel
Technology Conference, Pittsburgh, PA.
Hastie, T., Tibshirani, R. y Friedman, J. (2009).
The elements of statistical learning: Data mining,
inference and prediction (2° ed.). Nueva York, NY:
Springer Science+Business Media.
Heinrich, H.W. (1931). Industrial accident
prevention: A scientific approach. Nueva York, NY:
McGraw-Hill.
International Association of Oil & Gas Producers. (2012). Safety performance indicators: 2011
data. Extraído de www.ogp.org.uk/pubs/2011s.pdf
International Labor Organization. (2009).
Statistics and databases: ILOSTAT [Archivo de
datos]. Disponible en www.ilo.org/global/statistics-and-databases/lang--en/index.htm
Krause, T.R. (2005). Leading with safety. Hoboken, NJ: Wiley-Interscience.
Manuele, F.A. (2002). Heinrich revisited: Truisms
or myths. Itasca, IL: National Safety Council.
Manuele, F.A. (Dic. de 2008). Serious injuries
and fatalities: A call for a new focus on prevention.
Professional Safety, 53(12), 32-39.
Manuele, F.A. (Oct. de 2011). Reviewing Heinrich: Dislodging two myths from the practice of
safety. Professional Safety, 56(10), 52-61.
Nash, J. (Nov. de 2008). Preventing death on
the job: Did Heinrich get it wrong? Industrial
Safety & Hygiene News, 42(11), 18.
Phimister, J.R., Bier, V.M. y Kunreuther, H.C.
(2005, Fall). Flirting with disaster. Issues in Science
and Technology, 22(1). Extraído de http://issues.
org/22-1/p_phimister
El nuevo
paradigma
reconoce
que se
necesita
una estrategia
diferente
para prevenir las SIF.
Se necesita una
intervención para
cambiar
el curso y
dirección.
Agradecimiento
Este proyecto de investigación
seminal no habría sido posible
sin el liderazgo intelectual de
Tom Krause, Ph.D., fundador de
Behavioral Science Technology.
Su visión e impulso
contribuyeron al éxito de este
estudio.
www.asse.org
SEPTEMBER 2015
ProfessionalSafety 43