Formulario de solicitud - Análisis de rocas y suelos

SOLICITUD DE ANÁLISIS FÍSICOS Y QUÍMICOS
DE ROCAS Y SUELOS
R QC 10/01
Página 1 de 1
Nº Análisis
Uso exclusivo del
Laboratorio
Cliente:
Dirección:
Teléfono:
E-mail:
Información de la muestra
Identificación:
Departamento / Localidad:
Cantidad entregada:
Responsable del muestreo:
Sección Judicial:
Coordenadas geográficas:
Latitud:___________ Longitud: ___________
UTM: X _____________ Y ______________
Análisis solicitado (marque con una x lo que corresponda):
Humedad
Acidez titulable
Materia Orgánica
Granulometría vía seca
Pérdida a 1000 ºC
Análisis de calcáreos
pH
Molienda mol. mandíbulas y cuarteo
Aluminio intercambiable
Molienda mol. aros ágata y tamizado
Observaciones____________________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE:
Fecha:
Fecha de recepción:
Uso exclusivo del Laboratorio
ACLARACIÓN:
Nombre y firma de quien recibe:
Uso exclusivo del Laboratorio
Laboratorio DINAMIGE – Hervidero 2861 – 2200 19 51 int. 764 -715
Ministerio de Industria, Energía y Minería