Solicitud de análisis fisico químico en aguas V12-14

SOLICITUD DE ANÁLISIS DE AGUAS
MUESTRAS DE AGUAS NATURALES SUPERFICIALES
Y SUBTERRÁNEAS
R QC 01/07
Página 1 de 2
Nº Análisis
Nombre del solicitante: ………………………………………..
Uso exclusivo del
Laboratorio
Dirección: ……………………….………………………………...
Teléfono: ….…………..………….. E-mail: …………………….
Ubicación
Número o
Identificación de
la muestra
Tipo de muestra
Fecha y hora de
extracción
Departamento
Sección
Coordenadas
Judicial o
UTM
Paraje
(X; Y)
Laboratorios DGS - DINAMIGE – Hervidero 2861 – 2200 19 51 int. 764 -715
Ministerio de Industria, Energía y Minería
SOLICITUD DE ANÁLISIS DE AGUAS
MUESTRAS DE AGUAS NATURALES SUPERFICIALES
Y SUBTERRÁNEAS
R QC 01/07
Página 2 de 2
Análisis solicitado (marque con una x lo que corresponda):
pH (Unidades pH)
Calcio (mg/L Ca+2)
Turbidez (NTU)
Magnesio (mg/L Mg+2)
Alcalinidad fenolftaleína
(mg/L CaCO3 )
Alcalinidad Total
(mg/L CaCO3 )
Potasio (mg/L K+)
Sodio (mg/L Na+)
Dureza Total (mg/L CaCO3 )
Cloruros (mg/L Cl-)
Sólidos totales (mg/L)
Nitratos (mg/L NO3-)
Sólidos disueltos (mg/L)
Nitritos (mg/L NO22-)
Sólidos sedimentables (mL/L)
Fósforo total (mg/L P)
Sólidos suspendidos (mg/L)
Sílice (mg/L SiO2)
Sulfatos (mg/L SO42-)
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
FIRMA DEL GESTIONANTE: ……………………………. ACLARACIÓN: ………………………….
Fecha: …………………………..
Fecha de recepción:
Uso exclusivo del Laboratorio
Nombre y firma de quien recibe:
Uso exclusivo del Laboratorio
Laboratorios DGS - DINAMIGE – Hervidero 2861 – 2200 19 51 int. 764 -715
Ministerio de Industria, Energía y Minería