VENOMA DE YUGULAR EXTERNA CON TROMBOSIS PARCIAL Introducción

Mª Jesus Lara Villoslada
Servicio de angiología y cirugía Vascular
H.C. San Cecilio. Granada
VENOMA DE YUGULAR EXTERNA CON TROMBOSIS PARCIAL
Introducción
La definición de aneurisma venoso ha sido controvertida. La que mejor lo describe, en nuestra
opinión, es “dilatación venosa solitaria que comunica con una estructura venosa mayor por un
único canal sin asociación con fístula arteriovenosa ni con pseudoaneurismas”1. También han
sido llamados flebectasia, venoma, quiste venoso y dilatación venosa esencial2.
Pueden aparecer en cualquier localización, pero se puede considerar aparte el grupo de las venas
del cuello por presentar una clínica similar; de todas ellas la que presenta dilatación con mayor
frecuencia es la vena yugular interna, seguida de la externa, yugular anterior y comunicantes
superficiales3.Se presentan como una masa blanda, no dolorosa que se hace evidente con los
esfuerzos , el llanto, la tos y la maniobra de Valsalva, fácilmente depresible y que desaparece
con el reposo4. En el caso de la yugular interna existe una entidad clínica propia llamada
“flebectasia yugular interna”.Son más frecuentes los casos congénitos que se diagnostican en la
infancia y las causas barajadas son defectos en la capa muscular de la vena. Factores
etiopatogénicos en el adulto se consideran compresiones mecánicas en la parte baja del cuello y
el mediastino, entre la cúpula pulmonar y la clavícula, entre el esternón y el tronco innominado
en los pacientes afectos de pectum excavatum o por hipertrofia de los músculos escalenos5. Se
ha descrito como posible factor desencadenante la ventilación mecánica con presión positiva6.
Por los pocos casos descritos (especialmente en adultos), las diferentes teorías etiopatogénicas y
por la evolución de las técnicas diagnósticas y terapéuticas creemos que es útil la presentación
de este caso.
Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente varón de 51 años que es remitido a nuestro servicio para
valoración de masa cervical de 2 meses de evolución.
Entre los antecedentes personales del enfermo figuran: hipertensión arterial, Diabetes Mellitus
tipo II, artrosis, síndrome de apnea obstructiva del sueño en tratamiento con ventilación
mecánica con BiPAP, colecistectomia y herniorrafia inguinal bilateral.
Desde hace cuatro meses refiere una masa cervical izquierda en hueco supraclavicular que cede
a la presión y no es dolorosa. Simultáneamente presenta crisis vasovagales con sudoración fría y
sensación de mareo, sin hipoglucemia ni hipotensión, y episodios aislados de parestesias en
miembro superior izquierdo con los esfuerzos. Las crisis parecen desencadenadas también con
los esfuerzos y con la presión en el cuello (p.e. ajustarse el nudo de la corbata).
Ha sido estudiado en los servicios de otorrinolaringología y oncología que han descartado un
proceso tumoral y por el servicio de enfermedades sistémicas que no encuentra causa
cardiológica (se realizaron ecocardiograma y estudio Holter de arritmia) ni neurológica para los
cuadros sincopales.
A la exploración observamos una masa blanda, no pulsátil, depresible, no dolorosa en el borde
externo del hueco supraclavicular izquierdo y que se hace más evidente con la maniobra
deValsalva (fig.1) y desaparece con la inspiración profunda. El resto de la exploración vascular
es normal.
En cuanto a las exploraciones de imagen se realizó radiografía de tórax que sin ensanchamiento
mediastínico ni alteraciones traqueales y se practicó TC con contraste intravenoso que mostró
una imagen con contraste en región supraclavicular izquierda de 32 mm de diámetro, sin
infiltrar tejidos adyacentes y sin poder concretar si el origen era arterial o venoso, por lo que es
remitido a nuestro servicio con sospecha de malformación vascular.
En nuestro servicio realizamos eco-doppler color que muestra dilatación venosa dependiente de
vena yugular externa, mínima en reposo, que desaparece con la inspiración profunda y que
aumenta hasta unos 32 mm con la maniobra de
Valsava. Presenta flujo venoso en su interior y es
parcialmente compresible. Para confirmar nuestra
sospecha diagnóstica realizamos flebografia por
punción directa yugular externa (el abordaje
habitual de miembros superiores no evidencia
patología). Al provocar un aumento de la presión
intrabdominal se pone de manifiesto un venoma
Fig.1: Masa supraclavicular; se marca
dependiente de vena yugular externa con
yugulum y clavícula
trombosis parcial (fig.2).Ante la sintomatología y
el riesgo de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar intervenimos al paciente de
forma electiva y bajo anestesia general. Practicamos una incisión supraclavicular transversa,
paralela al eje de la clavícula y accedemos al espacio supraclavicular donde encontramos una
dilatación venosa de unos 4 cm. de diámetro con dos pedículos;
el proximal conecta con la vena subclavia y el
distal con la vena yugular externa por lo que
ligamos ambos pedículos y resecamos el
aneurisma que presenta trombo en su interior
(fig3).Tras la cirugía el paciente refiere
desaparición de los cuadros sincopales y mantiene
movilidad del cuello y de la extremidad superior
izquierda. No se presentaron complicaciones trombo-
Fig.2: Imagen de la flebografia por
embólicas en el postoperatorio inmediato ni en las
punción directa yugular externa
revisiones siguientes.
Fig.3: Imagen del aneurisma durante la disección y una vez resecado y abierto donde se
observa el trombo intravenoso.
Discusión
Los aneurismas venosos son poco frecuentes en general1. En las venas de cuello la más
frecuentemente afectada es la yugular interna constituyendo una entidad propia, flebectasia
yugular interna, que se suele diagnosticar en la edad pediátrica. La experiencia obtenida en estos
casos puede orientarnos en el diagnóstico y tratamiento de las dilataciones venosas en otras
localizaciones.
La sospecha diagnóstica se inicia ante una masa cervical o supraclavicular que varia con los
movimientos respiratorios y con el aumento de la presión intrabdominal. El resto de la
sintomatología es muy inespecífica (dolor, edema, alteraciones de la voz…) y la mayoría de los
casos son asintomáticos5.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con laringoceles externos, faringoceles, hemangiomas y
tumores y quistes de mediastino superior. La técnica diagnóstica inicial es el angioTC, que
descarta otras patologías pero no siempre evidencia claramente la lesión. Al igual que en el caso
que presentamos se han publicado otros en los que la ecograma-doppler se ha mostrado más
efectivo en el diagnóstico de esta patología7, planteándose como el método no invasivo de
elección por su inocuidad, reproducibilidad y la posibilidad de obtener imágenes dinámicas.
Las técnicas invasivas como la flebografia por punción directa se reservan para los casos en los
que se sospecha trombosis y para el planteamiento quirúrgico.
Los casos asintomáticos evolucionan bien con tratamiento conservador 4, 5, aunque algunos
autores abogan por el tratamiento quirúrgico ante el riesgo de enfermedad tromboembólica
venosa o de ruptura. En nuestro caso creemos que no cabe duda de la indicación de cirugía tanto
por la trombosis parcial como por la clínica que presentaba el paciente. Los cuadros vasovagales
se explican como compresión del bulbo carotídeo al aumentar la masa venosa con la maniobra
de Valsalva o con la presión de la misma.
Las posibilidades quirúrgicas contemplan la resección del aneurisma tanto total como tangencial
con venorrafia.
En conjunto los aneurismas venosos son malformaciones vasculares poco frecuentes que pueden
aparecer en cualquier localización del organismo. Suelen ser infradiagnósticados ya que
presentan pocos síntomas. El tratamiento quirúrgico depende de la sintomatología y de la
localización, en general, los que afectan al sistema venoso superficial deben resecarse1.
1. Gillespie DL, Villavicencio JL, Gallagher C, Chang A, Hamelink JK, Fiala LA,
O'Donnell SD, Jackson MR, Pikoulis E, Rich NM. Presentation and management of venous
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