PRINCIPIOS EN OCLUSIÓN

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Oclusión
PRINCIPIOS EN OCLUSIÓN
Causas de su descuido:
 Teorías y conceptos contradictorios.
 Falta de crítica en la enseñanza.
Definición (según diccionario médico)
Es el acto de cierre o el estado de cierre. Se llega a oclusión en masticación y deglución, también
en hábitos parafuncionales.
Concepto más global
La mandíbula es un hueso unido al cráneo por ligamentos y está suspendido por un cabestrillo
muscular. El sistema está hecho para que sea estable, por tripoidismo (es lo más estable, una mesa de 4
patas puede estar coja), formado por las articulaciones a nivel posterior y por las arcadas a nivel anterior.
Componentes:
 ATMs.
 Arcos dentarios.
 Músculos.
Músculos
Son músculos fuertes. Cuando ambos arcos entran en contacto en relación céntrica, se encuentran
en su longitud ideal con ganancia biomecánica y sin dolor.
ATM
Su ubicación ideal está determinada por los músculos. El masetero y el pterigoideo medial ejercen fuerza
superior y anterior. El pterigoideo lateral ejerce fuerza anterior. El temporal ejerce fuerza superior. Al
sumar estos vectores de fuerza, la resultante es superoanterior. Por tanto, la posición articular óptima es
con los cóndilos en posición superoanterior, en las fosas articulares y cuando se apoyan contra las
pendientes posteriores de las eminencias articulares, con los discos articulares interpuestos.
Palanca (arcos dentarios)
Es una pieza rígida que rota alrededor de un eje (fulcrum). Existen 3 tipos:
1. se logra la mayor fuerza.
Ejemplo: tijeras.
Trabajo
Fulcro
2. Ej: carretilla.
Esfuerzo
3. Ej: biceps.
Esteban Arriagada
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Oclusión
Cuando la mandíbula está en posición estable, las ATMs funcionan como fulcro. La fuerza está
detrás de los arcos, por lo que se trataría de una palanca clse 3. De esta manera se protegen los dientes, ya
que la fuerza se va perdiendo hacia delante y a nivel posterior es máxima (por eso las piezas anteriores son
las últimas que se pierden). En lateralidad ocurre lo mismo, mientras más cerca se está del músculo,
mayor es la fuerza, y al otro lado es menor.
Los contactos deben ser uniformes, bilaterales y simultáneos, y más posteriores que anteriores, lo
que se logra con una palanca clase 3.
Si hay un contacto prematuro, la mandíbula desciende y el fulcro cambia. La palanca se convierte
en clase 1. Además los músculos tratan de que la articulación vuelva a su lugar.
En lateralidad, si hay un contacto prematuro en el lado de balance, se pasa de clase 3 a 2 y
funcionan los músculos del lado contrario.
Las piezas dentarias no están hechas para soportar fuerzas laterales. Lo ideal es que sean axiales al
eje de las piezas. Pero las piezas anteriores no solo reciben fuerzas axiales. Esto se logra con:
 Tripodismo: al tener 3 esferas y otra encima, hay 3 puntos de apoyo.
 Relación de contacto de punto a superficie: punta de la cúspide con superficie antagonista.
Si el sostén en buenas condiciones, la fuerza se transmite a la raíz y al hueso. Si el periodonto está
en mal estado o se ejerce mucha fuerza, hay problemas.
Análisis biomecánico
Posteriores
Fuerzas resultantes axiales
Mayor superficie oclusal
Mayor área periodontal
Anteriores
Fuerzas resultantes laterales.
Disposición anatómica desventajosa
Mayor cantidad de mecanorreceptores.
Al hacer movimientos excéntricos, no deben haber contactos posteriores, lo que depende de la
inclinación palatina de las piezas (y de la eminencia).
Esteban Arriagada
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Oclusión
CONCEPTOS DE OCLUSIÓN
Oclusión balanceada bilateral
Inicialmente las prótesis consistían en bases de vulcanita y dientes de baquelita o los mismos
dientes del paciente. El problema era estabilizarlas, para lo cual se usaba un resorte que las separaba.
La primera escuela se llamó “Oclusión balanceada bilateral”. Nació para balancear las prótesis,
para lo cual diseñaron prótesis donde siempre haya contacto a ambos lados y en la zona posterior y
anterior. Por eso al lado de no trabajo se le llamó lado de balance. Con eso se evita que al morder por un
lado, se desprenda el otro, problema que se presentaba antes. Esta escuela mejora los articuladores.
Como no había relación dentaria porque las prótesis eran completas, se pensó que la posición
mandibular más estable era la retruida, lo que hoy se conoce como posición retruida ligamentosa. Todavía
se usa en algunas escuelas de prótesis. En lateralidad hay contacto de todos los dientes en el lado de
trabajo y en el de no trabajo. En protrusión hay contacto de todos los dientes anteriores y posteriores.
 Posición mandibular óptima: retruida ligamentosa.
 PMI: contacto de todos los dientes.
 Excéntricas: contacto de todos los dientes.
Posteriormente aparecieron técnicas que permitían cambiar la oclusión del paciente, por
ortodoncia, prótesis fijas y operatoria. Al aplicar este concepto balanceado a las denticiones naturales
descubrieron:
 Desgaste vértices cusp´deos.
 Facetas en vertientes convexas
 Perdida del cierra hebitual.
 Alteraciones articulares.
Por su parte los pacientes relataban:
 Dificultad para masticar.
 Apretamiento y rechinamiento
 Cierre inconfortable.
 Fatiga y dolor difuso.
Gnatología
Esto hizo que se desarrollaran investigaciones. Así surge un grupo llamado gnatología (estudio de
las relaciones dentarias desde la función de los maxilares). Comenzaron a estudiar la dinámica mandibular
creando aparatos sofisticados. Crearon técnicas de rehabilitación novedosas, técnicas de encerado
progresivo. Esto se usa cada vez menos, porque las restauraciones se hacían en oro.
Pensamiento gnatológico:
 La relación céntrica no era la más retruida. Apareció el disco. Hacían coincidir la PMI con la relación
céntrica, por lo que se llamo oclusión céntrica. No existe un área de céntrica, sino un solo punto donde
se da la PMI y la relación céntrica simultáneamente.
 Desoclusión posterior. En cuanto la oclusión abandona la posición céntrica, debe existir desoclusión.
Por desoclusión (o disclusión) se entiende la ausencia de contacto interoclusal, sobre todo en el lado
de no trabajo.
 Relación cúspide – fosa (tripodismo). El vértice de la cúspide no se apoya en el fondo de la fosa.
En las bocas más sanas con periodonto intacto la desoclusión la producían los caninos en las
lateralidades, lo que llamaron función canina. En PMI hay contacto de todos los dientes posteriores
bilateralmente, múltiples puntos de contactos simultáneos y en los dientes anteriores debía haber un
contacto muy leve (25 micrones). 3 puntos de contacto para cada cúspide.
Esteban Arriagada
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Oclusión balanceada unilateral
Escuela escandinava, funcionalista o de céntrica larga. Crearon instrumentos, entre ellos el
articulador el Hanau. Decían que una vez que se solucionaban los problemas, se podían hacer
restauraciones trayectorias funcionalmente generadas (es una deprogramación y lego se toma un registro
en cera, y en base a esas trayectorias se hacen las restauraciones), diseñadas solo para restauraciones en
oro.
Pensaban que la relación óptima era la céntrica, pero esta no es un punto sino un área, no
permitiendo cambios de dimensión vertical. Los que quedan de esta escuela han ido achicando esta área.
Sostenían que en el lado de trabajo debe haber contacto, pero no del canino solo, sino del canino y todos
los dientes posteriores de ese lado, a lo que llamaron función de grupo, sin contacto en los anteriores ni
otro lado, de ese modo la fuerza se disipa. Postulaban relación de cúspide a reborde marginal o troneras.
Hoy en día la mayoría de los pacientes no necesitan rehabilitaciones completas, sino restauraciones
pequeñas. Las escuelas anteriores estaban diseñadas para tratar problemas en prótesis o grandes
restauraciones.
Normalmente en PMI debe haber la mayor cantidad de contactos, todos los dientes, los posteriores
más que los anteriores. Es importante que haya desoclusión, no importa si es función de grupo o canica, lo
importante es que en el lado de no trabajo no haya contacto.
Oclusión mutuamente protegida u oclusión orgánica (u organizada)
La posición condilar óptima es relación céntrica fisiológica.
Posición retruida de contacto (deprogramado): posición de la mandibula cuando es llevada
voluntariamente a la posición muscular de contacto (elevada hasta el contacto inicial). Esta posición está
determinada por los dientes y constituye un estado fisiológico en la mayoría de los dentados naturales
(90%, por lo que no es patología, siempre y cuando el primer contacto sea posterior, bilateral y simultáneo
y de la misma intensidad). Al apretar los dientes va a llegar a PMI, y va a haber un deslizamiento, máximo
1 mm y sin componente lateral.
Deslizamiento en céntrica: desplazamiento de la mandíbula desde la posición retruida de contacto
a la de PMI. Normalmente debería ser anterior y simétrica, de 1 mm. Si es así, los contactos no son
prematuros.
En PMI debe haber un contacto simultáneo de todos los dientes. En los posteriores debe ser de la
misma intensidad a ambos lados y mucho más intenso que el de los dientes anteriores. Esto asegura que
las piezas posteriores reciban las fuerzas axiales. Los dientes anteriores tienen que tener contacto, pero
leve. En PMI manifiestan un entrecruzamiento y un resalte.
Al hacer lateralidad, debe haber desoclusión en el lado de no trabajo. En el contacto del lado de
trabajo siempre debe estar el canino, solo o acompañado por los dientes posteriores. Si está solo,
aparentemente es mejor, pero si hay reabsorción, es mejor incluir los posteriores.
En protrusión, debe haber contacto de los incisivos, no importa si son los 4 o los centrales. No
deben haber más contactos.
Se llama mutuamente protegida, porque los dientes posteriores protegen a los anteriores. Y en las
excéntricas, los anteriores protegen a los posteriores.
Este es el concepto actual de oclusión.
Esteban Arriagada
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Oclusión
RELACIÓN CÉNTRICA
Objetivo
Aprender el procedimiento para obtener registro interoclusal de relación céntrica para traspasarlo
al articulador.
Introducción:
La ATM es una articulación sinovial, con amplia movilidad, estable, libre de roce e indolora. De
esa manera se sabe cuándo una articulación funciona dentro de condiciones normales y cuando no. Se
caracteriza además por la interposición de un disco fibroso avascular que da estabilidad a la ATM.
Para mantener la estabilidad, además del disco interpuesto, debe haber cierta presión, dada por los
músculos elevadores.
Cuando están las 3 estructuras (ambas superficies con disco) se da relación de ganancia
biomecánica y relación céntrica. Esta estabilidad está asegurada por los músculos, cuyo vector de fuerza
resultante es postero anterior y de abajo hacia arriba.
Características RC
 Posición mandibular tridimensional.
 No tiene una dimensión vertical particular. Es independiente de la abertura bucal del paciente.
 Es inducida por los músculos.
 Es estable, repetible y reproducible.
Definición
Relación fisiológica de la mandíbula contra la base de cráneo, cuando los cóndilos están
adecuadamente relacionados con sus disco, ambos complejos disco-condilares están estabilizados contra
la vertiente posterior de las eminencias articulares del temporal.
Es la posición de las superficies articulares con el disco en su zona media.
Requisitos
 Articulación sana.
 Discos ubicados correctamente sobre los cóndilos.
 El complejo disco – condilar estabilizado contra la vertiente posterior de la eminencia articular.
 El polo condileo medial debe estar abrazado por hueso.
 Los músculos pterigoideos laterales deben estar relajados. Si están hiperactivos, uno o ambos cóndilos
van a estar fuera de la relación céntrica.
Factores limitantes en la obtención de RCF
- Hiperactividad de los músculos pterigoideos laterales.
- Edema articular.
- Incoordinación disco-condilar.
- Desarmonía oclusal. Un contacto prematuro genera un engrama muscular, lo que implica
movilización de la mandíbula, lo que implica inestabilidad articular. Cuando hay alguna disfunción
se logra una relación céntrica terapéutica, donde se armoniza la función de acuerdo a las
condiciones que se presentan.
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Relación céntrica terapéutica.
Relacion craneo mandibular estable, basada en una adaptación funcional de las estructuras articulares que
permite una función normal. Normal pero no ideal.
Es la posición de tratamiento oclusal de los pacientes que han presentado disfunción (prótesis fija,
removible).
Consideraciones previas a un tratamiento rehabilitador.
- hiperactividad delos musculos pte laterales: relajar musculatura.
- Edema articular: eliminarlo.
- Incoordinación disco-condilar: recuperar la mejor relacion entre las estructuras.
- Desarmonía oclusal: no es importante.
Requisitos
- Armonia neuromuscular
- Pterigoideos lateralesMusculatura relajada
- Adaptación articular funcional
- Ausencia de edema intra articular.
Procedimiento
Propósito: asegurar la estabilidad estructural y funcional de las ATMs a largo plazo.
Métodos de registro.
Aseguran posición estable y funcional
- Activos: guía dentaria anterior. Los músculos del paciente ubican la mandíbula en RC.
- Pasivos, como guía de la punta del mentón o manipulación bimanual. El operador guía la mandíbula
del paciente a RC. No participa la musculatura del paciente. Defecto: depende de la experiencia y
fuerza del operador, sin generar fuerzas reflejas; es difícil saber si el paciente tiene la musculatura
relajada o no. La manipulación bimanual consiste en manipular la mandíbula con ambas manos, el
meñique se ubica en el ángulo de la mandíbula, pulgar en mentón y los demás dedos en el borde
basilar, también exige de técnica del operador.
Guía dentaria anterior
Jig incisal, para piezas 8 y 9. La idea es eliminar el contacto posterior. Con eso se interrumpe la
información propioceptiva. Luego, en base a obleas de cera se obtiene la posición mandibular, quedando
impresas solamente las cúspides. Se pueden usar siliconas o pastas de regristro.
Usaremos el Jig como deprogramador que luego se reemplazará por láminas de long. En la parte
posterior utilizaremos cera.
La musculatura sana del paciente ubica la mandíbula en RC. Se coloca un tope anterior que impida
contacto posterior. La posición se registra en una oblea de cera.
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Confección del aparato interoclusal.
Pueden ser rodetes o deprogramador o jig incisal. En un vase dapen se prepara acrílico. En boca se
aprecia la dimensión vertical, porque el aparato a usar debe aumentarla de 4 a 5 mm. Se coloca vaselina en
piezas 8 y 9. Cuando el acrílico está en la etapa plástica se confecciona un dado que se aplica contra el
borde incisal de los incisivos centrales, se adapta por vestibular (delgado) y por palatino (superficie
extensa), no quedando muy delgado hacia incisal, la superficie inferior debe ser plana y perpendicular al
eje de los incisivos inferiores. Se coloca y retira varias veces, se pueden eliminar los excesos.
Con papel articular se verifican los contactos de los incisivos inferiores, solo debe contactar el
ángulo mesial de los incisivos inferiores. En excursiones excéntricas debe contactar solo con incisivos
centrales. El dispositivo se recorta, alisa con pómez y creta, etc.
Indicaciones de uso
 72 horas de uso continuo, o
 1 semana de uso continuo toda la noche y 2 horas durante el día. El día que corresponda el registro
debe llegar con él puesto.
Confección de cera para registro
Usar ceras estables. Se plastifica a la llama del mechero. Se dobla y recorta, debe extenderse desde
el ultimo molar a mesial del canino. La cera se recorta con tijera.
El paciente está sentado y se aplican láminas de long. Se debe comprobar que no exista contacto en
dientes posteriores con pinza Miller y papel de estaño.
Se necesita el mínimo espesor de cera, pero sin que esté perforada. Mientras más se tenga que
compensar en el articulador el espesor de la cera, aumenta el grado de inexactitud.
La cera tiene un refuerzo central, es recta y cubre la mitad de la caras oclusales, porque al morder
escurre. Se plastifica la zona activa de la oblea a la llama del mechero. Se coloca la cera pidiéndole al
paciente que muerda con los molares, no haciendo prehensión de las láminas. Para estar seguros se le pide
movimiento de protrusión y retrusión sobre las láminas 3 veces.
El objetivo es obtener un registro en cera lo más delgado posible, pero no perforado, lo que
indicaría contacto dentario y actividad muscular del paciente.
Esteban Arriagada
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DIMENSIÓN VERTICAL Concepto clínico




Altura del tercio inferior de la cara
Distancia entre 2 puntos arbitrariamente localizados.
Medida que fija la posición de la mandíbula respecto al maxilar.
Posición de la mandíbula respecto al macizo craneofacial.
Es la base de una rehabilitación oral: tratamiento de prótesis fija, removible, parciales, totales.
Dimensión vertical (DV)
Concepto clínico que indica la altura o longitud del segmento inferior de la cara.
DV oclusal
Altura del segmento inferior de la cara cuando la mandíbula está en su posición intercuspal o
cuando la mandíbula se estabiliza contra el maxilar en PMI.
DV postural
Altura del segmento inferior de la cara cuando la mandíbula adopta su posición postural (no de
reposo) habitual.
Posición postural mandibular
Posición mandibular básica desde la cual se inician y terminan todos los movimientos
mandibulares funcionales.
La posición postural (mantenida por actividad tónica de los músculos masticadores, principalmente
el músculo temporal) es una relación de equilibrio entre los elevadores y depresores (milohioideo y
digástrico).
Entre DV postural y DV oclusal existe un espacio de inoclusión fisiológico o espacio libre de
inoclusión, que va de 1 a 3 mm, espacio que depende de la relación maxilo mandibular del paciente. En
mesiooclusión el espacio menor, cuando la mandíbula está más retruída, el espacio es mayor. En el
prognatismo, la relación de los incisivos es bis a bis o cercana a ella. En una distoposición mandibular, el
resalte está aumentado (la guía anterior no funciona).
DV de reposo neuromuscular
Cercana con la verdadera longitud de reposo de los músculos elevadores, en la que se registra una
mínima actividad EMG tónica de ellos. Se estableció a un espacio de entre 10 y 13 mm. Esta es la base de
la terapéutica ortopédica de la disfunción craneomandibular. (por eso posición postural mandibular no se
denomina de reposo).
Posición postural mandibular determinada por mecanismo de control
 pasivos o no nerviosos:
 Propiedades viscoelásticas de los músculos.
 Espacio de Donders: espacio virtual que se genera en relación con el paladar duro por detrás del
sello labial y hasta el sello entre el dorso de la lengua y el paladar blando; este espacio genera una
presión negativa capaz de generar una fuerza de hasta 300 gr, es como una ventosa.
 Fuerza gravitacional en relación con las posiciones corporales.
 y activos o nerviosos
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Métodos de la determinación de la dimensión vertical
Método de Gillis o test fonético métrico
Es para pacientes edéntulos. Considera 2 puntos arbitrarios en los tercios medios (puente nasal) e
inferior en la línea media.
Comienza por determinar la DVP (postural) en base al fonema “em” (con “m” sostenida).
Establece la DVO (oclusal), a 3 mm menos de la DVP. Esto es útil para diseñar rodetes de godiva
o cera dura, que ocluya con esa distancia en PMI.
Método de Silverman o método al hablar.
Método para pacientes dentados o cuando los dientes van a ser extraídos, como en caso de
enfermedad periodontal avanzada.
A partir de PMI se traza el nivel del borde incisal del incisivo superior sobre el inferior. El paciente
pronuncia “yes” con “s” sostenida. Se marca el nivel que alcanza el borde incisal durante la
pronunciación.
Se determina así el “menor espacio al hablar”. Este espacio va de 1 a 10 mm. Puede coincidir con
el espacio libre de inoclusión fisiológica, o puede ser mayor o menor.
Para pacientes edéntulos
Se basa en las prótesis preexistentes, a las que se les abre una ventana en el flanco vestibular, a la
superior y a la inferior. Puede ser corte en V o una perforación.
A través de la ventana se marca con tinta china un punto directamente sobre la encía vestiblar del
reborde.
Estas marcas constituyen un registro que se debe conservar en la prueba de dientes y en las prótesis
nuevas.
Consideraciones
 Es delicado hablar de pérdida de la DV. La determinación no se puede hacer en base a lo visual, por lo
que un diente desgastado no indica pérdida DV, puede haber hipercementosis o hIpertrofia del hueso
alveolar.
 Los métodos de medición son una referencia. A veces el paciente no se acostumbra a la DV
determinada. Importante es controlar.
 Se debe observar el aspecto facial del paciente. Cómo lo veo, como se ve él y como lo ven las
personas de su núcleo más cercano.
 La DV no es una distancia prefijada, sino un rango óptimo o zona confortable de separación
interoclusal.
 La DV puede ser variada por el odontólogo utilizando fundamentos científicos.
Esteban Arriagada