grr T G

GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA
grr
Diagnóstico y Tratamiento
de Enfermedad
T ROFOBLÁSTICA
G ESTACIONAL
Evidencias y recomendaciones
Catálogo maestro de guías de práctica clínica: SS-228-09
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Guía de Referencia Rápida
D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de órganos genitales
femeninos
D39.2 placenta
O01 Mola Hidatiforme
O01.0 Mola Hidatiforme clásica
O01.1Mola Hidatiforme parcial
O01.9 Mola Hidatiforme no especificada
C58 Malignant neoplasma of placenta
GPC
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional
ISBN en trámite
DEFINICIÓN
Coriocarcinoma: tumor maligno del epitelio trofoblástico. Esta compuesto por sincitio y citotrofoblasto
anaplásico y células gigantes multinucleadas, que invade y puede dar metástasis a sitios distantes.
Mola completa: ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneración hidrópica de vellosidades coriales,
hiperplasia trofoblástica difusa con atipia difusa y marcada del trofoblasto en el sitio de la implantación
molar.
Mola invasora (corioadenoma destruens) es una lesión localmente invasora, que rara vez da metástasis a
distancia, caracterizada por invasión local al miometrio sin involucrar al estroma endometrial.
Mola Parcial: presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblástica focal, varibilidad marcada en
el tamaño de las vellosidades con importante edema y cavitación, presentando inclusiones prominentes en el
estroma trofoblástico de las vellosidades, presentandose ocasionalmente atipia focal y leve del trofoblasto
en el sitio de implantación.
Tumor del sitio placentario: es un tumor extremadamente raro. Se origina en el sitio de implantación de la
placenta y deriva de células del trofoblasto intermedio de la placenta, las cuales se identifican por la secreción
de lactógeno placentario y pequeñas cantidades de fracción beta de hormona gonadotropina coriónica. No
contiene vellosidades coriales.
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Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional
DIAGNÓSTICO DE ETG
En el primer trimestre del embarazo se debe sospechar ETG cuando se presenta:
Hemorragia uterina anormal,
Crecimiento uterino mayor al esperado por edad gestacional,
Ausencia de frecuencia cardiaca fetal
Presencia de quistes tecaluteínicos
Hiperémesis gravídica
Hipertensión gestacional en las primeras 20 SDG
Niveles elevados de hormona gonadotropina coriónica hGC
En mujeres con antecedente de un evento obstétrico y sangrado anormal deben determinarse niveles de
βhCG.
Cuando exista sangrado uterino anormal por más de 6 semanas posterior a cualquier embarazo descartar
ETG.
En pacientes que hayan tenido un aborto, embarazo de término, o pre término, o embarazo molar que
presenten sangrado uterino anormal y/o síntomas respiratorios o neurológicos se deberá sospechar en ETG y
se solicitaran niveles de hGC para descartar nuevo embarazo o ETG para realizar un diagnóstico temprano.
UTILIDAD DE LA ULTRASONOGRAFÍA PARA EL DIAGNÓSTICO DE ETG
Los datos de ETG por ultrasonido son los siguientes:
1. Patrón difuso ecogénico mixto (zonas hiperecoicas y zonas hipoecoicas)
2. Presencia de quistes tecaluteínicos (ovarios mayores a 3 cm de diámetro)
3. En casos de mola parcial o incompleta se puede encontrar la presencia de feto
4. Se puede sospechar la invasión a miometrio cuando hay imágenes hiperecoicas dentro del miometrio por
lo que se solicitara USG Doppler para descartar invasión a miometrio (incremento en la vascularización del
miometrio)
Los diagnósticos diferenciales de una molar parcial por USG son:
1) Hematoma retroplacentario.
2) Otras anormalidades retroplacentarias.
Degeneración de un mioma.
El ultrasonido tiene un valor limitado para detectar embarazos con mola parcial por lo cual es necesario
considerar el cuadro clínico y los niveles de βhCG.
Ante la dificultad de establecer el diagnóstico del tipo de ETG antes de su evacuación, el examen histológico
del material obtenido se recomienda para descartar una NTG.
UTILIDAD DE LA DETERMINACIÓN DEL CARIOTIPO FETAL EN LA ETG
La determinación del cariotipo fetal se recomienda sólo en aquellos embarazos múltiples que coexisten con
feto vivo con placenta normal en un saco gestacional y otro saco gestacional con mola completa o parcial
cuando ambos padres decidan continuar con el embarazo y firmen consentimiento informado a pesar del mal
pronóstico por las complicaciones médicas. Si el cariotipo es normal continuar con el embarazo hasta que el
feto sea viable.
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Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
El diagnóstico definitivo de ETG es histopatológico.
Pacientes que hayan tenido un aborto, embarazo de término, o pre término, o embarazo molar que
presenten sangrado uterino anormal y/o síntomas respiratorios o neurológicos deberá descartarse ETG;
debe ser evaluado con hGC para descartar nuevo embrazo o ETG para realizar un diagnóstico temprano y
establecer el tipo de ETG
Pacientes que hayan tenido un aborto, embarazo de término, o pre término, o embarazo molar que
presenten sangrado uterino anormal y/o síntomas respiratorios o neurológicos deberá descartarse ETG;
debe ser evaluado con hGC para descartar nuevo embrazo o ETG para realizar un diagnóstico temprano y
establecer el tipo de ETG.
Los tejidos obtenidos pos evacuación uterina de un aborto completo o incompleto, en todos los casos y
obligadamente, deberán enviarse al servicio de patología con lo cual se evitará omitir el diagnóstico de ETG
o inclusive NTG.
VIGILANCIA POST EVACUACIÓN DE LA PACIENTE CON ETG
En toda paciente con sospecha de ETG preevacuación se deben realizar los siguientes estudios:
BH con diferencial y cuenta plaquetaria
Tiempos de coagulación,
Pruebas de funcionamiento renal y hepático
Grupo y RH
Niveles de hGC
Tele de tórax
Ultrasonido obstétrico
VIGILANCIA POST EVACUACIÓN DE LA PACIENTE CON ETG
Posterior a la evacuación de ETG se recomienda realizar lo siguiente:
1. Exploración ginecológica en cada consulta (determinación de tamaño uterino y búsqueda de metástasis
vaginales)
2. Determinación de niveles de βhGC sérica semanal hasta su negativización y posteriormente mensual
hasta los 6 meses pos evacuación. Cuando no se negativiza la hGC se aplican los criterios para descartar
NTG.
3. Tele de tórax para búsqueda de metástasis.
Cuando los niveles de hGC persisten elevados o en meseta sin evidencia de ETG por clínica ni estudios
radiológicos se deberá considerar lo siguiente:
1. Nuevo embarazo
2. Resultado falso positivo de βhGC
3. ETG quiescente
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Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Criterios para sospecha de malignidad:
1. Que los niveles de βhGC se mantengan en meseta con fluctuaciones ±10% en cuatro mediciones
los días 1, 7, 14, y 21 pos evacuación.
2. Que los niveles de βhGC presenten incrementos mayores a 10% en tres mediciones los días 1, 7 y
14 pos evacuación.
Que los niveles de βhGC persistan detectables después de 6 meses pos evacuación
Se han reportado pacientes en edad reporductiva sin antecedente de embarazo molar con metástasis de
coriocarcinoma gestacional Se recomienda que en pacientes en edad reproductiva, incluso sin antecedente
de embarazo molar pero con metástasis de origen primario desconocido. Se sospeche de coriocarcinoma
gestacional con enfermedad metastásica.
Pos evacuacion de ETG se debe realizar control anticonceptivo con los anticonceptivos hormonales como
primera elección y se podrá intentar un nuevo embarazo después de 6 a 12 meses de la remisión completa
Las pacientes con antecedente de mola parcial o completa tienen 10 veces más riesgo de un embarazo
molar subsecuente. (Incidencia 1-2%), por lo que se debe realizar USG obstétrico en cuanto se sospecha un
embarazo subsecuente.
En pacientes con quimioterapia se recomienda control anticonceptivo y vigilancia por 12 meses como
mínimo posterior a terminar el tratamiento
TRATAMIENTO PARA MOLA HIDATIDIFORME
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Una vez establecido el diagnóstico ETG debe realizarse la evacuación preferentemente por AMEO, posterior
a la evacuación se debe monitorizar con hGC seriada en sangre. En caso de mola completa se debe realizar
evacuación mediante AMEO, o en pacientes con paridad satisfecha, histerectomía en bloque.
Una alternativa del AMEO es el LUI, considerando el mayor riesgo de perforación uterina. En MH con altura
uterina similar a 16 SDG o mayor existe riesgo de embolización pulmonar.
Se recomienda de preferencia tratamiento con AMEO pero cuando se trate con LUI considerar que existe
mayor riesgo de perforación uterina. En MH con altura uterina similar a 16 SDG o mayor deberá vigilarse a
la paciente por el riesgo de embolización pulmonar.
No realizar inducción de trabajo de aborto en ETG. Tanto en el tratamiento con AMEO o LUI debe de
aplicarse oxitocina endovenosa trans operatoria.
El manejo de mola parcial es:
a) pacientes con paridad satisfecha histerectomía en “bloque” conservando ovarios.
b) paciente sin paridad satisfecha evacuación del útero por histerotomía, AMEO o LUI
En ambos casos con firma de consentimiento informado.
Se indica la histerotomía en casos donde el tamaño fetal no permite el AMEO.
En pacientes con Grupo RH negativo se debe aplicar la inmunoglobulina anti D después de la evacuación.
La histerectomía en pacientes con MH reduce el riesgo de una evolución maligna en 97% de los casos sin
embargo, las pacientes aún con histerectomía deberán contar con un seguimiento y cuantificación de los
valores de hGC.
En casos seleccionados cuando la paciente tiene paridad satisfecha la histerectomía y conservación de
anexos es una buena alternativa.
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Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Cuando se realiza el diagnóstico de mola parcial en embarazo temprano, se debe realizar la interrupción
inmediatamente, previo consentimiento informado, en virtud de que pueden presentarse complicaciones
médicas materno-fetales.
El curetaje repetido no induce remisión ni influye en el tratamiento de la ETG y si favorece la perforación
uterina.
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO POST EVACUACION DE MH
En toda paciente con MH de alto riesgo para desarrollar NTG se debe indicar quimioterapia profiláctica con
actinomicina dosis única (cuadro V). Utilizar los criterios de Berkowtz donde se considera que el beneficio
de la profilaxis se tiene en pacientes con 4 ó más puntos en relación al riesgo de desarrollar NTG. (cuadro
IV).
TRATAMIENTO PARA NTG
Criterios para indicar quimioterápia:
a) Cuatro mediciones de βhGC en los días 1, 7, 14 y 21 pos evacuación que se mantenga en meseta en
valores con fluctuaciones de ±10%
Tres mediciones de βhGC los días 1, 7 y 14 pos evacuación con incrementos mayores de 10%
Que la βhGC persista detectable después de los 6 meses pos evacuación.
b) Diagnóstico histológico de coriocarcinoma
c) Metástasis en hígado, cerebro y tracto gastrointestinal o pulmonares mayores de 2 cm en tele de
tórax.
En pacientes con NTG se considera remisión con:
Nivel de hGC menor de 5 UI/L en cada una de tres determinaciones semanales consecutivas.
Falla a tratamiento:
a) Disminución menor de 10% el nivel basal de hGC en 3 mediciones consecutivas semanales
b) Incremento del nivel de hGC mayor de 20% en 2 determinaciones semanales consecutivas
c) Aparición de metástasis durante el tratamiento
En las mujeres con 8 o más puntos de acuerdo a la clasificación de la OMS es primordial iniciar
poliquimioterapia.
Hasta el momento actual no existe evidencia de alto valor que demuestre que alguno de los esquemas de
quimioterapia para pacientes de alto riesgo sea superior, sin embargo como resultado del análisis de la
bibliografía existente se sugiere que la primera linea sea el EMA/CO, en caso de resistencia a tratamiento o
toxicidad no aceptable, la segunda linea es EMA-CE, MAC y como tercera línea CHAMOMA o CHAMOCA.
Sin embargo se requiren de ECC bien diseñado para determinar la superioridad de alguno de ellos. (cuadro
V).
El esquema EMA-CE y EMA-CO tienen similares porcentajes de respuesta sin embargo el primero se asocia a
mayor toxicidad hematologica e incremento del riesgo de segundas neoplasias ( leucemias ) relacionadas al
empleo de etoposido, por lo que su uso es recomendado en pacientes refractarias al EMA-CO.
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Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Para la NGT de alto riesgo debe ser tratada con la combinación de fármacos quimioterápicos:
1. EMA/CO
2. MAC o EMA-CE
3. CHAMOMA o CHAMOCA (cuadro V)
Pacientes con metástasis al sistema nervioso central utilizar metotrexate intratecal con altas dosis de
metotrexate endovenoso calculado a 1 gr por m2 de superficie corporal.
Continuar la quimioterapia 6 semanas después de la remisión entendiendose por esta niveles βhGC menores
de 2 UI/l, en determinaciones semanales consecutivas en 3 ocasiones.
La ETG no metastásica, la histerectomía temprana puede reducir los ciclos de quimioterapia y reducir los
efectos tóxicos con una rápida remisión.
En pacientes con ETG no metastásica si se da uno o dos ciclos de quimioterapia después de la normalización
de los niveles de HCG la recurrencia es menor a 5%.
Con base en que ETG no metastásica, la histerectomía temprana puede reducir los ciclos de quimioterapia y
reducir los efectos tóxicos con una rápida remisión, esto se recomienda solo en pacientes con paridad
satisfecha ya que cada paciente debe decidir su futuro de fertilidad mediante decisión informada.
En pacientes con ETG no metastásica la quimioterapia deberá ser continuada hasta la normalización o
negativización de los niveles de HCG.
INDICACIONES DE HISTERECTOMÍA EN NTG
Realizar tratamiento quirúrgico en las siguientes condiciones:
Tumor del sitio placentario
Hemorragia uterina severa o sepsis
Persistencia endouterina de la NTG a pesar de quimioterapia
Pacientes con paridad satisfecha con NTG confinada al útero
Antes o después de la quimioterapia en aquellas pacientes consideradas de alto riesgo
El tratamiento quirúrgico en la enfermedad metastásica tiene las siguientes indicaciones:
Toracotomía cuando persiste tumor viable posterior a quimioterapia intensiva o cuando existen nódulos
fibróticos sospechosos en tele de tórax posterior a una remisión completa de la fracción beta de hormona
gonadotropina criónica
Resección hepática: indicada en el control de metástasis hemorrágicas.
Craneotomía para el control de hemorragia o resección de una metástasis solitaria.
COMPLICACIONES DE MOLA HIDATIFORME
Las complicaciones médicas de mola hidatidiforme se presentan en aprox. 25% de las pacientes con un
crecimiento uterino similar a un embarazo de 14 o más SDG.
Estas incluyen anemia, infección, hipertiroidismo, hipertensión inducida por el embarazo, hemorragia uterina
grave y coagulopatía.
Se ha reportado la presentación del síndrome de distrés respiratorio causado principalmente por el síndrome
de embolización trofoblástica, falla cardiaca congestiva, anemia, hipertiroidismo, preeclampsia o sobrecarga
de líquidos iatrogénica.
El curetaje repetido favorece la perforación uterina.
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Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
El manejo de la mola deberá ser en unidad hospitalaria que cuente con unidad de cuidados intensivos, banco
de sangre y servicio de anestesiología.
1. Todas las pacientes en primer nivel con diagnóstico de Embarazo Molar serán referidas a un segundo
nivel.
2. En el segundo nivel podrán ser tratadas aquellas pacientes con diagnósticos de: Mola Completa,
Mola Parcial con remisión de la enfermedad y sin complicaciones médicas.
3. Las pacientes pasarán de un segundo a un tercer nivel cuando:
Cuenten con el diagnóstico post-evacuación de MH de alto riesgo (candidatas a quimioterapia profiláctica).
Pacientes con diagnóstico de Mola Invasora, Coriocarcinoma y Tumor del Sitio Placentario).
Pacientes con enfermedad metastásica.
CRITERIOS TÉCNICO MÉDICOS DE CONTRARREFERENCIA
Mola hidatiforme completa y parcial
A) Bajo riesgo para desarrollo de NTG:
Vigilancia en el servicio de Obstetricia
Se enviará de βhGC o hGC en orina de 24 horas según criterios de inactividad de la enfermedad; se
enviará a segundo nivel con reporte histopatológico de mola hidatidiforme y con negativización de
hGC
B) Alto riesgo para desarrollo de NTG:
Vigilancia en el servicio de Oncología
Alta a HGZ posterior a negativización de βhGC o hGC en orina de 24 hrs según criterios de inactividad de
la enfermedad.
Neoplasia trofoblástica gestacional
Vigilancia y Tratamiento en el servicio de Oncología.
a) Bajo riesgo
Alta a HGZ posterior a negativización de de βhGC o hGC en orina de 24 horas según criterios de
inactividad de la enfermedad durante un año posterior a la normalización
b) Alto riesgo
Alta a HGZ posterior a negativización de βhGC o hGC en orina de 24 horas según criterios de
inactividad de la enfermedad durante 5 años posterior a la normalización.
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Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional
ALGORITMOS
Algoritmo 1. Vigilancia de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional pos evacuación en pacientes sin
sospecha de metástasis
En todas las pacientes pos evacuación: envío del tejido obtenido
a estudio histopatológico
Neoplasia Trofoblastica
Gestacional
Mola hidatidiforme
Determinaciones de
βhCG días cada
semana en 3 ocasiones consecutivas ( día
7, 14 y 21) pos evacuación
¿ βhCG
negativa ?
si
Tratamiento quirúrgico
o quimioterapia
no
si
Determinaciones de βhCG mensual
por 6 meses e indicar anticoncepción
Considerar criterios de
malignidad
si
¿βhCG negativa
durante 6 meses ?
¿Criterios de
malignidad?
si
no
no
Sospecha de ETG
quiescente
Envío a primer nivel
de atención
Criterios de malignidad:
a) Cuatro mediciones de βhCG en los días 1, 7, 14 y 21 pos
evacuación que se mantenga en meseta en valores con
fluctuaciones de +-10%
b) Tres mediciones de βhGC los días 1,7 y 14 posevacuación
con incrementos mayores al 10%
c) Que la βhGc persista detectable después de los 6 meses pos
evacuación.
¿Existe un
nuevo
embarazo?
no
Los niveles de βhCG son persistentes y en límites bajos.
No disminuyen los valores de hGC posterior a Quimioterapía.
No existe correlación de los Niveles séricos y urinarios de
hGC.
Probabilidad de resultados
falsos positivos
Control prenatal y vigilancia
pos parto
Vigilancia con exploración
física, y βhCG
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Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Sistema de clasificación, por factores de riesgo para NTG, en pacientes pos evacuación de MH
Factores pronósticos
Antecedente de embarazo
molar
Puntuación
1
0
2
3
Mola parcial
Mola completa
Recurrente
-
≥1
>1
>2
>3
<50,000
>50,000100,000
>100,0001000,000
>1000,000
Diámetro de Quistes
tecaluteínicos (cm)
-
<6
6-10
>10
Edad de la paciente (años)
-
<20
≥ 40
>50
-
≥1
-
-
Tamaño uterino para la edad
Gestacional (meses)
Niveles de fracción β hCG
(mUI/ml)
Complicaciones asociadas:
Hipertiroidismo, hiperémesis,
preeclampsia, embolización
trofoblástica, coagulación
intravascular diseminada
Interpretación: pacientes con < 4 puntos BAJO RIESGO para desarrollar NTG
desarrollar NTG
≥ 4 = ALTO RIESGO para
Hartmann
UE, Carmo FM, Vieira da Cunha A et al. Prevention of postmolar gestational trophoblastic neoplasia using prophylactic
single bolus dose of actinomycin D in high-risk hydatidiform mole: A simple, effective, secure and low-cost approach
without adverse effects on compliance to general follow-up or subsequent treatment. Gynecologic Oncology
2009;114:299-305
Clasificación de la NTG (FIGO/OMS 2000)
a) Etapa
I
Enfermedad confinada al útero
II
Fuera del útero pero confinada al tracto genital (anexos, vagina, ligamento ancho)
III
Presencia de metástasis pulmonares con ó sin involucro al tracto genital
IV
Metástasis a otros sitios
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Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional
b) Sistema de clasificación para pacientes con NTG con base en el riesgo de mal pronóstico para
guiar quimioterápia.
Puntos
Características
0
1
2
4
Edad
<40
≥40
-
-
Antecedente de embarazo
Mola
Aborto
Embarazo de
término
-
<4
4 a <7
7 a <13
≥13
Nivel de hgc (UI/mL) basal en
suero
<10³
10³ a <104
104 a <105
≥105
Tamaño del tumor, incluyendo
útero (cm)
<3
3 a <5
≥5
-
Pulmón
Bazo, riñón
Gastrointestinal
Hígado, cerebro
Número de metástasis
-
1a4
5a8
>8
Falla previa a quimioterápia
-
-
Monoterapia
Dos o más
quimioterápicos
Periodo intergenésico
Sitio de metástasis
Interpretación: pacientes con bajo riesgo ≤6 puntos, pacientes con alto riesgo > 7 puntos.
Modificada de: El-Helw LM, Coleman RE, Everard JE et al. Impact of the revised FIGO/Who system on the management
of patients with gestational trophoblastic neoplasia. Gynecologic oncology 2009;113;306-311
Esquemas de quimioterapia para el manejo de NTG con base en el Sistema de Clasificación
FIGO/OMS 2000
A) PACIENTES CON BAJO RIESGO ≤6 PUNTOS (FIGO/OMS )
1ª. LINEA
a) Actinomicina
1.25 mg/m² SC vía EV
Actinomicina:
Pulsos cada 2 semanas
b) Metotrexate
0.4mg/kg /día vía IM
Metotrexate día uno al día cinco ,
repetir cada 2 semanas y 2 ciclos
posteriores a su remisión.
2º. LINEA:
Actinomicina-etoposido (AE)
Actinomicina 0.5 mg/día IV x3
Etoposido 100 mg/m²/díax3 con
intervalos de 7 días entre los ciclos
11
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional
AlazzamM,Tidy J,HancockBW,OsborneR. First line chemotherapy in lowrisk gestational trophoblastic
neoplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art.No.: CD007102. DOI:
10.1002/14651858.CD007102.pub2.
B) PACIENTES CON ALTO RIESGO >6 PUNTOS (FIGO/OMS )
1ª. LÍNEA
EMACO
Días
1
Fármaco
Etopósido
Metotrexato
Dosis y vía de administración
100 mg/m², EV, infusión/30 min (en 200 ml de
solución salina)
100 mg/m², EV, bolo seguido por
200 mg/m², EV, infusión/ 12 hora
2
Actinomicina
Etopósido
Actinomicina
Acido Folínico
350 μg/m², EV, bolo
100 mg/m², EV infusion/30 min
350 μg/m², EV bolo
15 mg, IM ó VO/ 12 hr por 4 dosis.
Iniciando 24 hrs después de metotrexato
7
Ciclofosfamida
Vincristina
600 mg/m², EV infusión (en solución salina)
1.0 mg/m², EV bolo
15
Iniciar el siguiente ciclo
Deng L, Yan X, Zhang J, Wu T. Combination chemotherapy for high-risk gestational trophoblastic
tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.:
10.1002/14651858.CD005196.pub3.
CD005196.
2ª. LÍNEA
MAC
Días
1-5
Fármaco
Dosis y vía de administración
Metotrexate
15mg EV o IM
Actinomicina
0.5 mg EV
ciclofosfamida
3mg/kg/IV
Repetir cada 14 a 21 días
Deng L, Yan X, Zhang J, Wu T. Combination chemotherapy for high-risk gestational trophoblastic
tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD005196. DOI:
10.1002/14651858.CD005196.pub3
12
DOI:
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional
3ª. LÍNEA
CHAMOMA
Días
Fármaco
Dosis y vía de administración
1
Hidroxiurea
Actinomicina
Vincristina
Metotrexato
500 mg tid
0.2 mg, ( día 1-5)
1 mg/m2
100 mg/m², EV, bolo
2
Actinomicina
Metotrexato
350 μg/m², EV, bolo
200 mg/m², EV, infusión/ 12 h
3
Ciclofosfamida
Actinomicina
600 mg/m2, EV, infusión
350 μg/m², EV bolo
4
Ácido folínico
Actinomicina
15 mg, (15 mg, IM/ 12 hr × 4 dosis)
350 μg/m², EV bolo
5
Actinomicina
350 μg/m², EV bolo
6, 7
8
Descanso
Doxorrubicina
Melfalán
30 mg/m2, día 8
6 mg/m2 vía oral, día 8
Iniciar otro ciclo en 21 días
Curry SL, Blessing JA, DiSaia PJ, et al. A prospective randomized comparision of methotrexate, dactinomycin and chlorambucil versus
methotrexate, dactinomycin, cyclophosphamide, doxorubicin, melphalan, hydroxyurea, and vincristine in “poor prognosis” metastatic
gestational trophoblastic disease. A
Gynecologic Oncology Group study. Obstet Gynecol 1989:73.357-62.
Deng L, Yan X, Zhang J, Wu T. Combination chemotherapy for high-risk gestational trophoblastic tumor. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD005196. DOI: 10.1002/14651858.CD005196.pub3.
Wright JD, Mutch DG, Treatment of High-Risk Gestational Trophoblastic Tumors. Clinical Obstetric and Gynecology
2003;46(3):593-606
13