Registro de Empresas Supervisoras del OSINERGMIN

Registro de Empresas Supervisoras del OSINERGMIN
Gerencia de Fiscalización de Gas Natural
Solicitud para Inscripción de Empresa Supervisora
Lima,
de
del 201_
Señores
Gerencia de Fiscalización de Gas Natural
OSINERGMIN
Asunto:
Solicitud de Inscripción en el Registro de Empresas Supervisoras de la Gerencia
de Fiscalización de Gas Natural, para Instalaciones de Gas Natural Vehicular, Gas
Natural Comprimido y Gas Natural Licuefactado.
De mi consideración:
(Indicar Nombres y Apellidos), en calidad de representante legal de (Indicar la RAZÓN
SOCIAL de la empresa), solicito a usted se sirva inscribir a mi representada en el Registro de
Empresas Supervisoras de la Gerencia de Fiscalización de Gas Natural, para Instalaciones de
Gas Natural Vehicular, Gas Natural Comprimido y Gas Natural Licuefactado, conforme se
dispone en el artículo 14.1.1. del Reglamento de Supervisión de Actividades Energéticas y
Mineras de OSINERGMIN, aprobado por RCD Nº 205-2009-OS-CD, para lo cual indico lo
siguiente:
De la Empresa:
Razón Social:
Número de RUC:
Domicilio legal:
Distrito:
Provincia:
Teléfono(s)
correo electrónico:
Del Representante Legal:
Nombres y Apellidos completos:
Tipo de Documento de
Identificación:
Número de Documento de
Identificación:
Departamento:
DNI
( )
Carné de extranjería
( )
Asimismo, deseo que mi representada sea inscrita en las siguientes actividades de Gas
Natural:
ACTIVIDAD DE GAS NATURAL (*)
Gas Natural Vehicular (GNV)
Gas Natural Comprimido (GNC)
Gas Natural Licuefactado (GNL)
SI
NO
(*) Notas:
1. Debe marcar con una “X” en la columna “SI” o en la columna “NO” según desee o no desee que su representada
sea inscrita en la actividad correspondiente.
2. Puede marcar más de una actividad.
Conforme lo establece el numeral 3.7. del Anexo 3 del Reglamento del Registro de
Hidrocarburos aprobado mediante 191-2011-OS/CD1, adjunto se presenta a los ingenieros
1
“Artículo 3.- Definiciones
(…)
(profesional titulado y habilitado) que conforman el personal técnico de mi representada,
quienes cuentan con la Constancia de Competencia Técnica como instalador en la categoría
de IG-3, y con un mínimo de tres (3) años de experiencia en la verificación de proyectos de
Gas Natural Vehicular, Gas Natural Comprimido, Gas Natural Licuefactado o afines, según el
siguiente detalle:
Apellidos y Nombres
Ítem
Documento de
Identificación
Nº de
Tipo
Documento
ACTIVIDADES
Constancia de Competencia
DE GAS
Técnica
NATURAL
Empresa
Nº de
GNV GNC GNL
Certificadora Constancia
Notas:
1.
Para cada persona de la relación puede marcar con una X en la columna que corresponda a la actividad de Gas Natural en la cual
desea inscribirla.
2.
Para cada persona de la relación puede marcar más de una actividad de Gas Natural, siempre que la constancia de competencia
técnica lo avale.
3.
Agregue más líneas si fuese necesario.
En ese sentido, en concordancia con los artículos 13.1º, 13.2º, 14.1.1º, 14.1.4º y 17º del
Reglamento de Supervisión de Actividades Energéticas y Mineras, aprobado por Resolución de
Consejo Directivo Nº 205-2009-OS/CD y modificatorias, cumplo con adjuntar la siguiente
documentación:
1.
2.
3.
4.
5.
Copia simple de los estatutos de la empresa con la constancia de inscripción en
los Registros Públicos.
Certificado vigente del Poder del Representante Legal expedido por Registros
Públicos (con una antigüedad no mayor a 6 meses)
Para cada uno de los técnicos con los cuales estoy presentando a mi
representada, adjunto la siguiente documentación:
Nombres y Apellidos
a. Título Profesional
b. Constancia de Inscripción en el Colegio Profesional y Certificado de Habilidad
para el ejercicio profesional
c. Diploma de Bachiller
d. Currículo Vitae firmado.
e. Constancia de Competencia Técnica como Instalador en la categoría de IG-3.
f.
Declaración Jurada de no estar incurso en ninguno de los supuestos
señalados en los modelos 3A y 3B.
Currículo Vitae de la empresa, referencias bancarias y comerciales, organigrama.
Constancias de los trabajos efectuados por el personal técnico que la integren, que
acredite contar con un mínimo de tres (3) años de experiencia en la verificación de
proyectos de GNV, GNC y GNL o afines.
Sin otro particular y agradeciendo anticipadamente su atención a la presente, quedo de
ustedes.
Atentamente,
Empresas Supervisora de Instalaciones de GNV, GNC y GNL (ESI): Persona jurídica, inscrita en el Registro de
Empresas Supervisoras del OSINERGMIN, seleccionada para verificar el cumplimiento de las normas técnicas y de
seguridad, respecto del diseño y la construcción, GNC, GNL y Medios de Transporte de GNC y GNL que requieran
inscripción en el Registro de Hidrocarburos del OSINERGMIN.
Los ingenieros que conformen el personal técnico de las ESI, deberá haber obtenido la Constancia de Competencia
Técnica como Instalador en la categoría de IG-3, y contar con un mínimo de tres (03) años de experiencia en la
verificación de proyectos de GNV, GNC y GNL o afines.”
FIRMA
(Indicar Nombres y Apellidos del
Representante Legal)
(Indicar Nombre de la empresa)
Modelo 3A
DECLARACIÓN JURADA
Persona natural
_________________________________________________________, identificado(a) con
_______________, con domicilio en ______________________________________________,
distrito de __________________________________, provincia de ______________________,
departamento de ____________________________, declaro bajo juramento que:
1. No me encuentro incurso(a) en alguna de las causales de nepotismo que señala el Decreto
Supremo N° 021-2000-PCM,
2. No tengo antecedentes policiales,
3. No tengo antecedentes penales,
4. No estoy impedido(a) de contratar con el Estado.
5. No tengo sentencia condenatoria con calidad de cosa juzgada por la comisión de un delito
doloso.
6. Respecto a los registros administrados por OSINERGMIN, no se me ha suspendido o
cancelado de ninguna inscripción.
7. No he sido sancionado(a) con inhabilitación por los colegios profesionales, por los órganos
competentes o a través de una sentencia judicial con calidad de cosa juzgada.
8. No he sido sancionado(a) con inhabilitación para ejercer la función pública mediante
decisión administrativas firme.
9. No he sido despedido(a) por causa justa o sancionado(a) con destitución por una entidad
del Estado.
10. No mantengo proceso judicial, arbitral o un procedimiento administrativo que amerite
inhabilitación, pendiente contra OSINERGMIN o las entidades supervisadas.
FIRMA
(Indicar Nombres y Apellidos del
postulante)
Nota:
1.
Repetir el listado de documentos por cada persona de la relación.
2.
Debe ser presentada adicionalmente por el Representante Legal de la empresa.
Modelo 3B
DECLARACIÓN JURADA
_________________________________________________________, identificado(a) con
_______________, con domicilio en ______________________________________________,
distrito de __________________________________, provincia de ______________________,
departamento de ____________________________, declaro bajo juramento que no me
encuentro inhabilitado de la actividad de supervisión en ninguna actividades de supervisión de
OSINERGMIN.
FIRMA
(Indicar Nombres y Apellidos)