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CURSO DE BOTÁNICA 2016 | FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
Apellidos
pegue aquí
su foto*
Nombres
Cédula de identidad
4 x 4 cm
fondo blanco
tomada en 2016
tipo pasaporte
Fecha de nacimiento
e-mail
Teléfono
Institución en la qué cursó 6to año (Nombre de la misma, localidad y departamento)
Horario de grupo práctico
de Curso de Botánica FAGRO 2016
8:00 - 10:00
Opción cursada en 6to año
Salón de curso 2016
Salón de Química (8)
Cursó Botánica en Secundaria?
SI
NO
Realiza por primera vez el curso de Botánica de FAGRO?
SI
NO
En caso de respuesta negativa al punto antrior, indique:
Número de veces
que tomó el curso
Número de veces
que rindió el examen
Año en que rindió el curso
Lugar de trabajo
Presenta alguna dificultad de aprendizaje?
Ha tramitado tolerancia en la Unidad de EnseñaRza?
Horario de trabajo
SI
NO
SI
Indique cuál:
NO
OBSERVACIONES (espacio reservado para uso exclusivo del Laboratorio de Botánica)
* La foto debe ser de frente sobre fondo blanco estilo pasaporte, estar impresa en papel fotográfico y haber sido obtenida durante 2016 (No se aceptarán formularios
que incumplan este formato). Para completar el formulario use la aplicación Adobe Reader. Si lo hace en forma manuscrita, escriba en forma clara y legible.
FECHA LIMITE DE PRESENTACION: viernes 26 de agosto de 2016