SOLICITUD DE AGOGIDA DE ANIMALES DE LA

SOLICITUD DE AGOGIDA DE ANIMALES DE LA RAZA CANINA POR LA
PERRERA MUNICIPAL DEL ILUSTRE AYUNTAMIENTO DE SANTA LUCIA
Nombre:
Apellidos:
DNI/NIF o Pasaporte:
Domicilio actual:
Código Postal:
Localidad:
Municipio:
Teléfonos:
EXPONE
Soy persona interesada en que de acuerdo a la Ordenanza Municipal vigente, a
estos efectos, y previo pago de la tasa fiscal correspondiente se proceda a la recogida de
el/los animal/es, con las siguientes características,
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Raza:
Sexo:
Color:
Tamaño:
Número identificación:
DOCUMENTACIÓN ADJUNTA
Junto con la solicitud se presenta la siguiente documentación:





Fotocopia D.N.I
Original cartilla sanitaria del animal
Licencia Municipal de Tenencia de Animales Potencialmente Peligrosos ( sólo en caso de
animal considerado potencialmente peligroso)
Consentimiento informado
Declaración Jurada
En Santa Lucía, a
de
de 200
Fdo:
SR.ALCALDE-PRESIDENTE DEL ILUSTRE AYUNTAMIENTO DE SANTA LUCÍA