HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA

HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA
Las hipercolesterolemias monogénicas representan las elevaciones más severas del
colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C)sérico y de más alto riesgo para la
enfermedad cardiovascyular y la aterogénesis.
De estos padecimientos se conocen cuatro, llamados así por Golstein y Bronw 1 y son:
hipercolesterolemia familiar (HF), apolipoproteína B familiar defectuosa (BDF),
fitoesterolemia e hipercoleretolemia autonómica recesiva (HAR).
De estos cuatro padecimientos, tres HF, BDF y HAR presentan una eliminación
defectuosa de lipoproteínas de baja densidad (LDL) por el receptor LDL (R-LDL) y su vía
común lleva a la hipercolesterolemia.
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
Se relaciona con la cardiopatía coronaria prematura y se presentan mutaciones en el RLDL, que es el gen receptor del metabolismo de los LDL.
Esta entidad se presenta en individuos homo y heterocigotos, siendo una de las
manifestaciones características en estos últimos la presentación de xantomas tendinosos.
La frecuencia de la hipercolesterolemia familiar en pacientes heretocigotos es de casi 1 de
cada 500 personas.
La historia natural se presenta en la mitad de varones y un tercio de mujeres que han
sufrido un evento coronario fatal o no a los 60 años.
En los pacientes homocigotos además de presentar los xantomas tendinosos y plantares
pueden desarrollar cardiopatía coronaria en la infancia, igualmente la estenosis supra
aórtica secundaria que es una valvulopatía asociada al depósito de lípidos.
Detección:
La detección de la HF se realiza por un panel de estudios específicos que son del dominio
de los especialistas (endocrinólogos, internistas y cardiólogos). Se han realizado estudios
para analizar el costo eficacia de los distintos escrutinios para la detección de los
pacientes con riesgo en familiares de primera línea y fue necesario estudiar 2.6 individuos
para identificar un caso.
Si esto se realiza en la población general sería necesario estudiar 1365 personas por
caso detectado.
En cada estrategia el costo más eficaz fue en personas jóvenes y mujeres.
El costo/año de vida ganado es más bajo en personas jóvenes y mujeres, ya que son los
grupos que ganan más años de vida por el tratamiento temprano. El 80% de los pacientes
es mantuvieron con tratamiento continuo con estatinas.2
Relación de artículos sobre tratamiento de la Hipercolesterolemia familiar y primaria
con estatinas
 Tratamiento con Simvastatina a corto y mediano plazo disminuye la concentración
plasmática de los residuos ricos en triglicéridos medidos por apo B-48 y RLP-C en
ayunas. En este artículo se demuestra que la simvastatina como monoterapia para
1
2
Goldstein JL, Brown MS. The colesterol quarter. Science 2001; 292 (5520): 1310-12
Marks D, Wonderling D, Thorogood M, Lambert H, Humphries SE, Neil HA. Br Med J 2002;324(7349):1303-0
la HF disminuye las concentraciones de residuos ricos en triglicéridos. La muestra
fue de 15 pacientes con HF que fueron tratados en un periodo de 6 meses que fue
catalogado como de largo plazo y posteriormente con otro de 4 semanas
catalogado como de corto plazo. La dosis administrada de Simvastatina para
ambos esquemas fue de 40 mg/día.3
3

Partículas tipo residuos RLP-C aumentadas en HF no responden al tratamiento
consecutivo y continuo con estatinas y pueden requerir tratamiento adicional. Este
tipo de partículas residuales se han asociado con la presencia y progresión de
enfermedad ateroesclerótica. Este estudio se realizo en 327 pacientes con HF y el
seguimiento fue durante dos años con tratamiento con Simvastatina 80 mg/día. Los
niveles basales de RLP-C estuvieron muy elevados y a pesar de la reducción con
el tratamiento proporcionado no se pudo llegar a los niveles normales. Esto sugiere
que sea necesario una terapia adicional.4

Enfermedad vascular cerebral (EVC) en pacientes con HF tratada. La población
estudiada en este artículo fueron 1405 varones y 1466 mujeres con diagnóstico de
HF heterocigótica tratada con estatinas como monoterapia. El periodo de
observación fue de 1980-1998 con una mediana de seguimiento de 8 años. Se
llegó a la conclusión de que si existe un tratamiento adecuado, la mortalidad por
EVC en estos pacientes no es mayor que en la población general. En este estudio
no se evaluaron los eventos de isquemia cerebral transitoria y la EVC no fatal.5

Tratamiento de hipercolesterolemia primaria con ezetimiba. La ezetimiba es un
inhibidor de la absorción del colesterol a través de dos mecanismos de acción: la
reabsorción enteral y la recirculación por el circuito enterohepático. Tiene un efecto
aditivo con las dosis de estatinas. En el estudio que incluyó 729 pacientes mayores
de 18 años de edad, se realizaron comparaciones con: dosis bajas de estatina +
dosis de ezetimiba y dosis alta de estatina + dosis de ezetimiba, en estos
pacientes también se realizaron cambios en la dieta. En este estudio la adición de
ezetimiba al tratamiento con estatina logro una disminución adicional en LDL-C de
21% en las 8 semanas que se realizó (corto plazo). No se refiere si los pacientes
tenían HF.6

Tratamiento con estatinas a largo plazo reduce la concentración de lipoproteína A
en HF. Es un estudio prospectivo de dos años con 325 pacientes, se compararon
Atorvastatina 80 mg y Simvastatina 40 mg. Fue un estudio doble ciego,
aleatorizado, con duración de dos años. A los pacientes se les midió la
concentración de lipoproteína A y el grosor de la íntima-media de la arteria
carótida. Los resultados reportaron que el tratamiento a largo plazo disminuye en
forma significativa la lipoproteína A en pacientes con HF, pero sin cambios en el
grosor de la íntima-media, lo que concuerda con otros estudios sobre el beneficio
de la monoterapia con estatinas para este tipo de padecimiento, en el cual el riesgo
de cardiopatía coronaria esta muy elevado.7
Dane-Stewart CA, Watts GF, Mamo JC et al . Efecto sw Simvastatina sobre marcadores de lipoproteínas ricas en
triglicéridos en HF. Eur J Clin Invest 2002, 32(7):493-9
4
De Sauvage Nolting PR, Twickler MB, Dallinga –Thie GM. Circulation 2002; 106(7):788-92
5
Huxley RR, Hawkins MH, Humphries SE, Karpe F. Riesgo de evento vascular cerebral fatal en pacientes con
hipercolesterolemia familiar tratada: un estudio prospectivo de registros. Stroke 2003; 34(1):22-5
6
Gagné C, Bays HE, Weiss SR et al. Eficacia y seguridad de ezetimibe agregado a tratamiento con estatina en curso
para el tratamiento de pacientes con hipercolesterolemia primaria. Am J Cardiol 2002;90(10) 1084-91
7
Van Wissen S, smilde TJ, de Boo T, Kastelein JJ, Stalenhoef AF. El tratamiento con estatinas a largo plazo reduce las
concentraciones de lipoproteína A en hipercolesterolemia familiar heterocigota. Heart 2003; 89(8).893-6

Partículas tipo residual (TPR-C) elevadas en HF y respuesta con estatina. Es un
estudio prospectivo a dos años con 327 pacientes, se utilizó Simvastatina 80 mg
durante dos años. A los pacientes se les midieron niveles basales de colesterol,
LDL-C y TPR-C y a los dos años de tratamiento, encontrándose una disminución
del 49% en los niveles de TPR-C (p<0.0001), sin embargo el perfil de lipoproteínas
muy aterogénicas permaneció en estos pacientes. Se concluye que la Simvastatina
reduce los niveles de TPR-C pero no los retorna a niveles normales. Los niveles
elevados de este marcador pueden ser consecuencia de una función alterada del
R-LDL en la HF. La determinación de estos marcadores como parte del perfil de
lipoproteínas aterogénicas y podrían utilizarse para identificar pacientes que
requieren tratamiento adicional.8

Ezetimiba coadministrada con Simvastatina en pacientes con hipercolesterolemia
primaria. Se realizó con varios grupos en los cuales se administraron dosis
diferentes de Simvastatina. Se detectaron disminuciones significativas en los
niveles de LDL-C, triglicéridos e incremento en los niveles HDL-C.9

Eficacia y seguridad de Ezetimiba agregada al tratamiento con estatinas en
pacientes con hipercolesterolemia primaria. Se estudiaron 769 adultos. El
tratamiento fue con estatinas + Ezetimiba 10 mg. Al agregar al tratamiento con
estatina en curso se presenta una reducción adicional en los niveles de HDL-C, lo
que facilita que los pacientes alcancen las metas de NCEP ( Panel de Tratamiento
para Adultos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol ).10

Efecto de Ezetimiba coadministrado con Atorvastatina en 628 pacientes con
hipercolesterolemia primaria. Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego en 628
pacientes durante 12 semanas. La asociación Ezetimiba + Atorvastatina fue bien
tolerada, con reducciones incrementales en LDL-C y triglicéridos e incremento en
HDL-C significativos.11
Medicamentos hipolipemiantes en Cuadro Básico del IMSS
Medicamento
Presentación
Clave
Atorvastatina
Ezetimiba
Fluvastatina
Pravastatina
20 mg / 10 tabs
10 mg / 28 tabs
40 mg / 28 tabs
10 mg / 30 tabs
5106
4024
659
657
De Sauvage Nolting PR, Twickler MB, Dallinga –Thie GM, Buirma RJ, Hutten BA, Kastelein JJ; for the Examination
of Probands and Relatives in Statin Studies wih Familial Hypercholesterolemia ( ExPRESS) Study Group. Circulation
2002; 106(7):788-92
9
Davidson MH, McGarry T, Bettis R, et al. Ezetemibe coadministrado con Simvastatina en pacientes con
hipercolesterolemia primaria. J Am Coll Cardiol 2002; 40 (12). 2125-34
10
Gagné C, Bays HE, Weiss SR et al. for the Ezetimibe Study Group . Eficacia y seguridad de ezetimibe agregada para
el tratamiento con estatina de pacientes con hipercolesterolemia primaria. Am J Cardiol 2002; 90(10). 1084-91
11
Ballantyne CM, Houri J, Notarbartolo A, et al for the Ezetimibe Study Group. Circulation 2003; 107(19): 2409-15
8