declaración complementaria sobre conducta ciudadana

DECLARACIÓN COMPLEMENTARIA SOBRE CONDUCTA CIUDADANA
Ley 68/1980, de 1 de diciembre de 1980-B.O.E. 02/12/80
D/Dª.........................................................................................con D.N.I nº..................................
expedido en.............................................................................con fecha.......................................
de...............años de edad, natural de......................................provincia........................................
de.................................... ., y con domicilio en.............................................................................
nº...............piso.................., del municipio de Leganés (Madrid).
HAGO CONSTAR:
Bajo mi personal responsabilidad y con conocimiento de las sanciones que por falsedad
pudiera incurrir de los artículos del Código Penal, citado al dorso, y con fin de unirlo a
la certificación negativa de antecedentes penales, que he obtenido, y para que sirva de
informe de Conducta Ciudadana, de conformidad con lo dispuesto en la Ley arriba
mencionada, formulo la presente:
DECLARACIÓN COMPLEMENTARIA
1. Que ----- me encuentro inculpada/o o procesada/o.
2. Que ----- me han aplicado medidas de seguridad, ni estoy implicada/o en la Ley
de Peligrosidad Social.
3. Que ----- he siso condenada/o en juicio de faltas durante los tres años
inmediatamente anteriores a esta declaración.
4. Que ----- me han sido impuestas las sanciones gubernativas como consecuencia
de expediente administrativo, en los tres últimos años anteriores a la fecha de la
presente declaración.
Y para que conste, así lo declaro en Leganés (Madrid), a ------- de ------------------ de
dos mil -------------------.
Firma del declarante
Abril 2011
DORSO QUE SE CITA
Artículo 390 del Código Penal
1. Será castigado con las penas de prisión de tres a seis años, multa de seis a
veinticuatro meses e inhabilitación especial por tiempo de dos a seis años, la autoridad o
funcionario público que, en el ejercicio de sus funciones, cometa falsedad:
Alterando un documento en alguno de sus elementos o requisitos de carácter esencial.
Simulando un documento en todo o en parte, de manera que induzca a error sobre su
autenticidad.
Suponiendo en un acto la intervención de personas que no la han tenido, o atribuyendo a
las que han intervenido en él declaraciones o manifestaciones diferentes de las que
hubieran hecho.
Faltando a la verdad en la narración de los hechos.
Artículo 392 del Código Penal
El particular que cometiere en documento público, oficial o mercantil, alguna de las
falsedades descritas en los tres primeros números del apartado 1 del artículo 390, será
castigado con las penas de prisión de seis meses a tres años y multa de seis a doce
meses.