¿Puede estar justificada la detección sistemática de la

¿Puede estar justificada la detección sistemática de la hepatitis B en pacientes
con cáncer?.
Autor: Nick Mulcahy
Según investigadores australianos, la detección sistemática general del virus de la
hepatitis B (HBV) no es rentable en pacientes con tumores sólidos que reciben
quimioterapia.
Los autores de un nuevo estudio de modelación de rentabilidad, dirigidos por la
Dra. Fiona Day, de la University of Melbourne, dicen que la prueba es congruente
si se limitase a «algunas subpoblaciones de pacientes» o si se simplificaran.
El estudio es publicado recientemente en Journal of Clinical Oncology.
Sin embargo, un experto estadounidense objetó el nuevo estudio australiano
basándose en múltiples factores y dijo que su conclusión principal no era creíble
en Estados Unidos.
Al mismo tiempo, la Dra. Emmy Ludwig, del Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center en la Ciudad de Nueva York, agradeció a los investigadores por llamar la
atención a la cuestión de la detección sistemática de HBV en pacientes con
cáncer.
Dijo a Medscape Medical News: «Los médicos tienden a realizar la detección de
HBV una vez que se les muere un paciente», añadiendo que «para algunos
oncólogos, la detección sistemática no es un procedimiento que tengan en cuenta
en este contexto».
La quimioterapia y la inmunosupresión que conlleva pueden ocasionar una
reactivación de HBV, lo cual puede ser causa de hepatitis grave, un trastorno
potencialmente mortal y evitable en pacientes con cáncer que reciben
quimioterapia, explicó la Dra. Ludwig.
Comentó que las pruebas permiten tratar a los pacientes infectados —aquellos
con infección crónica o exposición previa— mediante tratamiento antiviral
profiláctico oral, lo cual es un medio «extremadamente eficaz» para evitar la
reactivación.
La Dra. Day y sus colaboradores dicen que los autores del estudio estuvieron de
acuerdo en que la detección sistemática general de HBV antes de la quimioterapia
no es un procedimiento que se realice ampliamente. En encuestas recientes
realizadas en Estados Unidos y Australia, sólo 13% a 19% de los informantes
comunicaron que llevaban a cabo el procedimiento.
No obstante, el Centers for Disease Control and Prevention en Estados Unidos
recomienda la detección sistemática general de todos los pacientes sometidos a
tratamiento inmunodepresor, señalan los autores.
Sin embargo, no está económicamente justificado, según los hallazgos del
estudio.
Utilizando un umbral de rentabilidad creciente de $50.000 dólares australianos
(que casi son equivalentes a los dólares estadounidenses) por año de vida
salvado, los autores determinaron que la detección general de HBV «no fue
rentable» en pacientes con quimioterapia posquirúrgica ($88.224/años-vida; 13%
de probabilidades de ser rentable), en pacientes con tratamiento paliativo
($1.344.251/año-vida; 0%) o para todos los pacientes ($149.857 dólares/año-vida;
1%).
La conclusión de los investigadores se basa en su definición de rentabilidad,
señaló la Dra. Ludwig.
El umbral del cociente de rentabilidad por año-vida salvado de $50.000 es
«arcaico», dijo, haciendo referencia a los comentarios de un colega que es experto
en esos análisis y que también realizó el estudio. La Dra. Ludwig dijo: «Una cifra
aceptable sería mucho más alta en Estados Unidos: $100.000 dólares o más».
Sin embargo, los investigadores calcularon las cifras para valores umbrales más
altos y de nuevo determinaron que eran insuficientes. Dicen: «Si el umbral es
$100.000 dólares, la probabilidad de que la detección sea rentable aumenta a
20%», haciendo referencia a un análisis que comprende a todos los pacientes,
incluidos los que reciben atención paliativa.
Otras cuestiones hacen que el estudio no sea muy adaptable a Estados Unidos
Lo apropiado del umbral de rentabilidad que constituye la base de la conclusión
del estudio fue sólo una de las objeciones de la Dra. Ludwig en torno al estudio.
«Esta ya no es la manera en que realizamos los análisis de costos en Estados
Unidos», dijo además, haciendo referencia a los costos que se consideraron como
factores en el análisis. En los costos que se incluyeron en el estudio no se toman
en cuenta factores como hospitalización, tiempo de ausentismo laboral, retrasos
del tratamiento en relación con la reactivación de la hepatitis y otros factores más,
señaló.
Los autores del estudio también utilizaron la población australiana para sus
estimados sobre la prevalencia de la infección crónica por HBV (positividad para el
antígeno de superficie de la hepatitis B [HBsAg]: 0,7%) y la exposición previa a
HBV (positividad para el anticuerpo de hepatitis B aislado [HBcAb]: 6%) en
pacientes que comienzan la quimioterapia para los tumores modelados (carcinoma
de mama en etapa temprana y carcinoma pulmonar no microcítico avanzado).
El problema aquí es que estos porcentajes son más bajos que los que
probablemente se encuentren en «centros oncológicos importantes en Estados
Unidos» dijo la Dra. Ludwig. En el Memorial-Sloan Kettering, por ejemplo, la Dra.
Ludwig y sus colaboradores han determinado que 10% de los pacientes aptos
para quimioterapia resultan positivos en las pruebas para HBcAb y 0,9% para
HBsAg. La Dra. Ludwig también señaló que el incorporar en el estudio a pacientes
con cuidados paliativos confundió el análisis. Afirmó que el incluirlos en un estudio
que estima el costo por año-vida salvado es engorroso pues la duración de sus
vidas es breve dado su padecimiento oncológico.
Por último, la Dra. Ludwig cuestionó el contexto de la frugalidad en la cual tuvieron
lugar tales estudios. Planteó la interrogante: «¿Por qué hay tanta vacilación en
invertir recursos económicos desde un principio en la detección sistemática
preventiva como la de HBV, que es mucho menos costosa por lo que respecta a
años-vida salvados que muchos tratamientos oncológicos?».
¿Realizar pruebas sólo en algunas subpoblaciones de pacientes?
En el estudio se utilizó un modelo de árbol de decisiones para comparar la
rentabilidad de la detección general de HBV (grupo con la intervención) frente a
ninguna detección (grupo de comparación) en pacientes que comenzaron la
quimioterapia posquirúrgica o paliativa por tumores sólidos.
Los pacientes con neoplasias malignas que tenían positividad para HBsAg
recibieron profilaxis antiviral, desde una semana antes de la quimioterapia hasta
seis meses después de la quimioterapia con lamivudina, 100 mg al día, o
entecavir, 0,5 mg al día. En los pacientes con negatividad para HBsAg y
positividad para HBcAb se llevó a cabo la vigilancia mediante pruebas de HBsAg y
ADN de HBV durante y después de la quimioterapia, pero sin profilaxis. En los
pacientes con negatividad en las dos pruebas de detección no se llevaron a cabo
más investigaciones.
Los investigadores también llevaron a cabo análisis de sensibilidad que revelaron
que la detección general de HBV es cada vez más rentable con incrementos en la
prevalencia de la infección crónica por HBV, entre otros factores.
Este hallazgo hizo que los autores analizaran la detección «en algunas
subpoblaciones de pacientes», lo cual se refiere a la etnicidad de los pacientes.
Señalan que «El país de origen tiene una gran correlación con el riesgo de
infección crónica por HBV». Sin embargo, la Dra. Ludwig no está de acuerdo con
la «selección por grupos étnicos», incluido el de los asiáticos, en la detección
sistemática de HBV.
«El seleccionar a los pacientes según país de origen pasa por alto a muchos:
alrededor de la mitad de ellos», dijo aludiendo a la experiencia de su centro en la
Ciudad de Nueva York.
Los autores del estudio también hacen notar que una «estrategia de detección
alternativa» utilizando sólo las pruebas de HBsAg produjo los resultados más
económicamente favorables: 30.126 dólares/años-vida (probabilidad de 80%) para
los pacientes con quimioterapia posquirúrgica y 51.201 dólares/año-vida (43%)
para la cohorte combinada.
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico
pertinente.
Referencias:
J Clin Oncol. 2011;29:3270-3277. Abstract
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