3. Enfermedades autoinmunes II

ARTRITIS REUMATOIDEA







Enfermedad sistémica, crónica, inflamatoria, que afecta múltiples tejidos y órganos pero principalmente las
articulaciones, provocando sinovitis proliferativa no piógena que lleva a la destrucción del cartílago articular y
hueso subyacente, con anquilosis de la articulación.
Afecta además piel, corazón, vasos sanguíneos (vasculitis), músculos y pulmones (serositis…)
Prevalencia: 1/100 población mundial
Relación Mujeres : Hombres 3-5 : 1  mas frecuente en mujeres, pero a los hombres cuando les da es mas
severa
Edad: 30 a 60 años  sobretodo mujeres en edad reproductiva
Afecta ppmente: manos (sobretodo interfalangicas proximales y metacarpofalangicas), muñeca, codos, hombros,
rodillas, metatarsofalangicas en pies, columna vertebral, tobillos
 compromiso usualmene simetrico.
Al afectar inicialmente las manos, produce desviación cubital de los dedos y es deformante/anquilosa.
Es una reacción de hipersensibilidad tipo IV
PATOGENIA
o
Predisposición Genética: HLA-DR1 y HLA-DR4
 teniendo esto, estimulo desconocido (ambiental) desencadena todo: probablemente Antígeno
artritógeno probablemente microbiano
o Activación de Linf TCD4+  Producción de citocinas (TNF e IL-1)
o Activación de LB para prod masiva de autoAc ( lesion de articulación por deposito de complejos
inmunes; esto explica en parte la lesión pero no toda)
o Activación de macrófago, sinoviocitos, fibroblastos. Se activan condorcitos, condroblastos
o Producción de RANKL: regula desarrollo, crecimiento y resorción óseos  estimula actividad
osteoclastica
o Secreción de enzimas proteolíticas
o Reaccion de inflamación y secreción de mediadores químicos siguen aumentando, hay
neovascularizacion…hasta formar PANNUS reumatoideo, que es el que termina destruyendo la superf
articular, se fusionan los dos huesos: al deformarse la articulación, se pierde la movilidad
 Lesion y destrucción de cartílago y de hueso subcondral
 DESTRUCCION DE LA ARTICULACION
Factor Reumatoideo (FR): Ac IgM o IgG contra porción Fc de IgG autóloga
MORFOLOGIA
 Afecta simetricamente articulaciones pequeñas de manos y pies, tobillos, rodillas, muñecas, codos y hombros
 Sinovitis crónica:
Hiperplasia y proliferacion sinovial
Infiltrado inflamatorio mononuclear:
Linf. T CD4+, plasmocitos, macrofagos
Neovascularización
Neutrofilos y agregados de fibrina
Actividad osteoclástica con erosión osea
 PANNUS reumatoideo
Masa de estroma sinovial, sinoviocitos, celulas inflamatorias, tejido de granulación y fibroblastos.
Destrucción irreversible del cartílago y erosión del hueso subcondrial por la liberación de RANK-L
por LT, el cual estimula los osteoclastos.
o
o
CAMBIOS RADIOLÓGICOS
- muestra desgaste del cartílago por disminución del espacio articular
- derrame  liq proveniente de inflamación
- huesos presentan osteopenia/osteoporosis en proximidad de la articulación lesionada porque los pacientes no
mueven la articulación (y además generalmente están bajo tratamiento con corticoides lo cual tmb influye)
OTROS CAMBIOS visibles en artroscopia
-- Membrana sinovial que debe ser lisa en este caso es vellosa (proyecciones papilares gruesas que hacen parte del
pannus)
-- Infiltrado linfoide denso en vellosidad que incluso forma foliculos con hiperplasia de sinoviocitos, PMN,
macrofagos…
-- Edema de tejidos blandos periarticulares
-- depositos de fibrina y fragmentos liberados de fibrina dentro de la articulación
-- Neovasculariación
-- Anquilosis articular
o
LIQUIDO ARTICULAR: es de viscosidad baja (normalmente tiene que ser alta), gran contenido leucocitario,
coloracion amarillenta.

PIEL:
--Nódulos Reumatoides, sobre superficie extensora, cara cubital de antebrazos y zonas de presión. Aparecen
después de bastante tiempo de enfermedad. Sobretodo codos, rodillas.
--También presentes en pulmón, bazo, corazón.
--Foco central de necrosis fibrinoide rodeado por macrófagos y linfocitos en empalizado (como un granuloma)

V. SANG: vasculitis de arterias de pequeño y mediano calibre; respeta riñón.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Rigidez matutina  esta cede dsps
Atritis de tres o mas areas
Artritis en manos
Artritis simetrica
Nodulos reumatoideos
Factor Reumatoideo positivo
Cambios radiológicos característicos
8. Otros:
- velocidad de sedimentación globular esta aumentada indicando proceso inflamatorio agudo (normal es hasta
10mm/hr) (OJO: esto quiere decir solo está aumentada en recidivas)
- proteina C reactiva: indica proceso inflamatorio agudo o cronico
¿Cómo se diferencia de la osteoartritis degenerativa? La OD es una lesion intrinseca por vejez (no interviene un
proa inflamatorio): el cartílago se desgasta y los huesos al rozarse causa dolor. Las articulaciones que afecta
principalmente son: interfalangicas distales, rodilla, cadera. Es la principal responsable de los reemplazos de
rodilla y cadera. Se previene con glicosamina porque actua como precursor de proteoglicano en el cartílago
permitiendo así reducir la magnitud del desgaste.
La artritis en cambio SI implica un proceso inflamatorio.
ESCLEROSIS SISTÉMICA





Enfermedad crónica, de etiología desconocida, caracterizada por acumulación anormal de tejido colágeno en piel
(principalmente) y muchos órganos más.
Predominio en mujeres 3 : 1
Edad 40 - 50 años ( 8:1 )
Amplia FIBROSIS que afecta todo el organismo
Mortalidad por lesión visceral (insuficiencia renal, cardiaca, pulmonar o malabsorción intestinal)
Dos categorías:
1. Esclerodermia difusa:
* Extenso compromiso cutáneo
* Compromiso visceral precoz
* Rápidamente progresiva
2.
Esclerodermia localizada:
* Compromiso cutáneo limitado a dedos de mano, antebrazo y cara.
* Compromiso visceral tardío y raro
* Curso Benigno.
* Síndrome CREST: Calcinosis: calcificaciones en articulaciones de los dedos
Fenómeno Raynoud: vasoconstricción severa (vasoespasmo; tmb en difusa)
en microvasculatura, por frío, en manos, pies y dedos
 puede causar necrosis distales
Dismotilidad Esofágica
ESclerodactilia: colágeno en dermis. Desaparecen huellas digitales.
Telangiectasias: dilatación de vasos
ETIOPATOGENIA
 Causa desconocida
 Microorganismos:
•
Infecciones virales (CMV, parvovirus B19??)
•
Factores Ambientales.
 Activación excesiva de fibroblastos (causa ??)
Cursa con:
• Lesión de microvasculatura
- Por sustancias no conocidas: fibrosis y engrosamiento de la intima de arterias digitales y disminución la luz (isquemia)
- Asas capilares distorsionadas, que desaparecen
- Lesión endotelial y agregación plaquetaria con liberación de mediadores (PDGF. TGF) que contribuyen a la activación
fibroblástica
• Activación del sistema inmunológico
- Activación de linfocitos T CD4, en la dermis
- Liberación de citoquinas que reclutan y activan celulas inflamatorias (Histamina, IL-1, IL-2, IL-13, TNF, PDGF y TGF-B),
y factor de crecimiento fibroblastico que activa los fibroblastos.
- Activación de linfocitos B
* Hipergamaglobulinemia
* AAN (+): Anti-Scl 70 (DNAtopoisomerasa 1) mas especifica de la forma difusa (28 - 70 %)
Anti-centrómero: 95 % localizada
Anti-nucleolo
* Factor Reumatoideo: 25 %
* Ac. anti-células endoteliales (AECA)  lesionan V.sang
=> Acumulación local de factores del crecimiento que actúan sobre fibroblastos, activandolos de forma descontrolada
=> Producción excesiva de tejido colágeno y matriz extracelular (fibronectina, tenascina, fibrilina 1 y
glucosaminoglucanos). Esto en todos los organos: se vuelven fibrosos.
MORFOLOGÍA:
*Cambios prominentes en la piel, tracto digestivo, sistema músculoesquelético y riñón.
 Piel: pierde suavidad, turgencia; se vuelve acartonada, gruesa,pierde humedad
pierden rasgos de expresión y pueden perder capacidad de estirar los dedos
desaparecen huellas digitales
ATROFIA ESCLEROSANTE DIFUSA: inicio en dedos, manos y distal del mmss
Inicialmente edema y consistencia pastosa
- Micro: Edema, infiltrado inflamatorio (infiltrado linfoide perivascular), degeneración de fibras colágenas.
Fibrosis progresiva de dermis (aumento del colageno dermico) y adelgazamiento de epidermis.
Oclusión de V. sang
Deposito de colageno se profundiza  Atrofia de anexos
Hay deposito de Ca  calcinosis en TCS
 Aparato digestivo: Afectado en el 90%
Deposito de colageno en lamina propia y submucosa, que se engruesa y se vuelve fibrosa
Pb al digerir por rigidez.
Atrofia mucosa progresiva
Sustitución fibrosa de capa muscular
Principalmente esófago
Alteración en movilidad
Aplanamiento de las vellosidades  Síndrome mala absorción
 Riñón: Afectado en el 66%
Engrosamiento arterias interlobulares de 150 a 500 micras
Proliferación concéntrica de la íntima
30% HTA maligna
Insuficiencia Renal
 Pulmones: Comprometidos en el 50%
Hipertensión pulmonar
Fibrosis intersticial (deposito en tabiques interalveolares)  pulmón en panal de abejas
 Corazón: Fibrosis y engrosamiento miocárdica
Pericarditis
Engrosamiento de arteriolas intramiocárdicas
MIOSITIS INFLAMATORIA
 Grupo de enfermedades que produce inflamación “inmunológica” de los músculos esqueléticos.
Diferentes tipos; las 2 primeras se asocian con procesos neoplásicos
 Dermatomiositis
- Compromiso de piel y más tarde músculos
- Afecta niños y adultos
- Piel:
* Eritema parpado sup con edema periorbital. Dsps rojo/violaceo tmb en cachetes, nariz.
* Erupción eritematosa se extiende a manos: nudillos, dedos. Codos, rodillas…  Lesiones de Grotton
- Músculos: Debilidad bilateral (en miembros sobretodo), simétrica, de inicio lento y proximal (que inicia en cintura
escapular y pelvica).
- Otros órganos: sobretodo por vasculitis, miocarditis, enfermedad pulmonar intersticial
- Mayor riesgo de desarrollo de Ca (6 - 45%) Se ha visto que las neoplasias abdominales tienen polimiositis y
dermamiositis como Sd paraneoplasicos
- CAUSA: depósito de C.I. en microvasculatura; vasculitis e isquemia de fibra muscular
 Polimiositis
- Compromiso muscular similar a la anterior.
- No hay compromiso de piel
- Afecta principalmente adultos
- Puede afectar corazón, pulmones y vasos sang.
 Miositis de Cuerpos de Inclusión
- Afecta músculos distales principalmente cuadriceps y flexores de muñeca y dedos
- Debilidad muscular asimétrica.
- Afecta a mayores de 50
- presentación aguda, poco severa
 RESUMEN
Compromiso
Otros organos
Debilidad mm
Afecta
Etiología y patogenia
causa??
hipersensibilidad??
Dermatomiositis
Polimiositis
Piel, mm
mm (NO PIEL)
Corazón, pulmones, V.sang
Simetrica, bilateral, inicio
lento y proximal
Adultos
- LTc y macrog destruyen
fibra mm
 Reaccion de HS IV
- ↑ molec CMH-I en fibras
mm
- AAN: Anti Jo-1 (Anti tRNA
sintetasa) 15-20% de pac
 marcador de fibrosis
pulmonar
Simetrica, bilateral, de
inicio lento y proximal
Niños y adultos
- Depósito de complejos
inmunes en
microvasculatura 
vasculitis e isquemia de
fibra mm: infiltrado linfoide
(LTh y LTB) en fibra mm
 Reaccion de HS III
-poco agresivo
Miositis de cuerpos de
inclusión
mm distales
asimetrica
Mayores de 50
Debilidad mm puede comprometer diafragma e intercostales  ventilación asistida
Dx:
-- CPK  prod por por mm cardiaco: niv elevados en polimiositis por destr de fibras mm. Tambien se aumentan
transaminasas, aldolasas, deshidrogenada lactica… pero estas son menos caracteristicas
-- Electromiografía alterada
-- biopsia mm (deltoides pej)  en dermatomiositis y polimiositis se ve proceso inflamatorio; depende del tiempo se ve
mas o menos atrofia mm (si es cronica o no)
Rq: en dermato proceso inflamatorio esta en la periferia de la fibra mm y perivascular (fibra mm no destruida); en poli
infiltrado EN fibra y esta se destruye.
En MCI la inflamación es minima; hay cuerpos de inclusión
Otras Manifestaciones
 Serositis y Derrames
 Sinovitis no erosiva
 SNC : Vasculitis
 Pulmón: Fibrosis Intersticial
 Hígado : Inflamación esp. porta
 Bazo : Hiperplasia Folicular , Arterias en “Capas de Cebolla”
PANARTERITIS NODOSA (P.A.N)


Afecta adultos jóvenes.
Más frecuente en hombres.
Relación hombre : mujer de 3 : 1
Vasculitis generalizada con inflamación necrotizante transmural de arterias musculares de pequeño y
mediano calibre
 No afecta vénulas, arteriolas ni capilares.
Enfermedad remitente y episódica.
Afecta vasos viscerales: riñón, corazón, hígado, TGI, músculos, SNC y piel.
 Respeta vasculatura pulmonar
Lesiones segmentarias principalmente en bifurcaciones y ramificaciones, que producen adelgazamiento de la
pared, dilatación aneurismática o ruptura localizada.
No se presenta de forma clara: Sx son vagos, se ascocian a HBV
Es una reaccion de HS tipo III






MORFOLOGIA:
1.
2.
3.
4.
Fase Inicial, predominantemente degenerativa
Fase Exudativa celular (fase aguda)
Fase Proliferativa (fase de curación) tejido granulomatoso
Fase Cicatrizal (fase curada o crónica)
Un paciente no necesariamente tiene todos sus vasos con lesiones en el mismo estado de desarrollo
Inclusive un mismo vaso puede tener diferentes lesiones en diferentes estados
MANIFESTACIONES CLINICAS Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS
•
Malestar general, fiebre, perdida de peso (4 kilos)
•
Livedo Reticularis en extremidades (zonas moradas), ulceraciones en MMII
•
Mialgias, debilidad o dolor de piernas
•
Dolor o inflamación testicular
•
Neuritis motora periferica (poli o mononeuropatía)
•
H.T.A diastólica > 90 mm Hg
•
Elevación creatinina (>1.5mg/dl) y N.U. (>40 mg/dl)
•
Presencia de Ag superficie de Hepatitis B (30%)
•
Arteriografía patológica (aneurismas u oclusiones vasc)
•
Biopsias de arterias con infiltración por PMN (muestra alteración morfologica) (o biopsia de cualq otro
org con alteraciones morfologicas)
Enf se puede Dx si se cumplen 6 de estos criterios.
 Es de difícil Dx.
ORGANOS AFECTADOS
Riñón
Corazón
Nervio Periférico
Hígado y vesícula biliar
S.N.C.
85 %
76 %
32 %
62 %
27 %
Músculo Esquelético
Páncreas
Testículos
Tubo Digestivo
39 %
35 %
33 %
51 %
Linfocitos B 10-20 %.
Linfocitos T 60-70% de los cuales:
CD4+ 60%
CD8+ 30%
CMH II generalmente presente en APC (celulas dendriticas interdigitantes, celulas dendriticas foliculaes, macrofagos…).
El Interferon alfa puede estimular la expresión de CMH-II en celulas que no son APC clasicas: endotelio, fibroblastos,
epitelio tubular renal.