infiltrado inflamatorio tumoral en el carcinoma

2do Congreso Virtual de Ciencias Morfológicas.
2da Jornada Científica Virtual de la Cátedra Santiago Ramón y Cajal.
INFILTRADO INFLAMATORIO TUMORAL EN EL CARCINOMA DUCTAL
INFILTRANTE DE LA MAMA (SOE). RELACIÓN CON EL ESTADO DE
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES. HOSPITAL UNIVERSITARIO
“V.I.LENIN”. HOLGUÍN.
Nitza Julia Sanz Pupo 1, Yanicey Ayón Tamayo2, Pedro A. Fernández Sarabia3, Jenny M.
Patiño Pérez4, Yamilka Rodríguez Alberteris 5, Alexander Portelles Cruz6.
1
2
3
4
5
6
Especialista de II grado en Anatomía Patológica. Profesora Auxiliar. Máster en
Ciencias. Investigadora agregada. Hospital Universitario “V.I.Lenin”. Holguín.
Especialista de I grado en Anatomía Patológica. Hospital Universitario “V.I.Lenin”.
Holguín.
Especialista de II grado en Oncología. Profesor Auxiliar. Máster en Ciencias.
Investigador agregad. Hospital Universitario “V.I.Lenin”. Holguín.
Especialista de I grado en Anatomía Patológica. Asistente. Máster en Ciencias.
Especialista de II grado en Ginecología y Obstetricia. Profesora Auxiliar. Máster en
Ciencias. Hospital Universitario “V.I.Lenin”. Holguín.
Especialista de I grado en Oncología. Hospital Universitario “V.I.Lenin”. Holguín.
email: [email protected]
Resumen
Introducción: el carcinoma ductal infiltrante (SOE) es el tumor epitelial más frecuente de
los originados en la mama, muestra características anatomopatológicas consideradas
factores pronóstico de la enfermedad, como el estado de los ganglios linfáticos axilares,
evaluado como el más importante entre ellos, mientras otras alteraciones histopatologicas
como la presencia e intensidad de infiltrado inflamatorio intra y peritumoral, requieren
mayores evidencias para ser establecidas como tal.
Objetivos: determinar la intensidad del infiltrado inflamatorio intra y peritumoral e
identificar su relación con el estado de los ganglios linfáticos axilares.
Materiales y métodos: en un estudio de serie de casos de 78 biopsias diagnosticadas con
carcinoma ductal infiltrante de la mama (SOE) en el Departamento de Anatomía patológica
en el año 2013, se determinó la presencia e intensidad del infiltrado inflamatorio intra y
peritumoral y el estado de los ganglios linfáticos axilares.
1
Resultados: el infiltrado inflamatorio clasificado cualitativamente ligero predominó en las
localizaciones intratumoral (44,0%) y peritumoral (55,1%), seguido del moderado y el
intenso. En el 44.9 % de los casos no se evidenciaron metástasis ganglionares mientras
que el 34,6% de ellos las presentaron en uno a tres ganglios. El procesamiento estadístico
demostró relación significativa entre la inflamación tumoral y el estado de los ganglios
axilares, considerado como factor pronóstico validado.
Conclusiones: el infiltrado inflamatorio intra y peritumoral se comportó con predominio de
la intensidad ligera y se presenta como un factor pronóstico potencial al evidenciar
significativamente la relación proporcional entre la intensidad del infiltrado inflamatorio con
la afectación ganglionar.
Palabras clave: carcinoma ductal infiltrante de la mama, infiltrado inflamatorio intra y
peritumoral, estadiamiento axilar.
Introducción
El cáncer de mama es el más frecuente en el sexo femenino, ocupa el segundo lugar en la
mortalidad por enfermedades neoplásicas malignas en la mujer.
Su heterogeneidad
1,2,3,4
como enfermedad y la susceptibilidad a un tratamiento diferente en
cada paciente, propicia la búsqueda continua de factores pronósticos contribuyentes a la
elección de una terapéutica local y sistémica cada vez más individualizada.4,5,6,7
Se
han
identificado
factores
pronósticos
clínicos,
anatomopatológicos,
biológicos,
moleculares, genéticos y psicológicos dependientes de la paciente, del tumor, del
tratamiento y del efecto del tumor sobre la persona enferma.2,3,4,5
Constituyen factores pronósticos anatomopatológicos del cáncer de mama el estado de los
ganglios linfáticos axilares con determinación de ruptura capsular y extensión extracapsular,
el tamaño tumoral, el patrón histológico, la invasión vascular y linfática, el grado de
diferenciación nuclear, la presencia de infiltrado inflamatorio intra y peritumoral, necrosis
tumoral y multicentricidad, asi como la ploidia nuclear, el estado de los receptores
hormonales de estrógeno, progesterona y el gen HER-2/neu, entre otros. 3,4,5,6,7
2
La frecuencia e importancia de este tipo de neoplasia así como la celeridad de los cambios
actuales en su tratamiento, incentivan el estudio histopatológico de las características
tumorales en la búsqueda de perfeccionar cada vez más los factores pronósticos. 3,4,5,6,7
En sistemas experimentales se ha documentado la presencia de resistencia del huésped
contra el desarrollo de neoplasias, sugiriendo que la inmunidad juega un papel fundamental
en el desarrollo tumoral.6,7,8,9
Existe evidencia de que en neoplasias como el melanocarcinoma y los canceres epiteliales
de la cavidad oral, pulmón y estómago, entre otros, la intensidad del infiltrado inflamatorio
mononuclear peritumoral, como parte del microambiente tumoral se relaciona con el
pronóstico.5,6,7
Los tumores expresan antígenos que son reconocidos como extraños por el sistema
inmunitario, lo cual explicaría el infiltrado inflamatorio de células T y células citotóxicas
naturales rodeando a estos tipos de tumores y en los ganglios donde drenan. 6,7,8,9,10
La ausencia de infiltrado linfocitario podría tomarse como un fallo en la vigilancia del
sistema inmunitario debido, entre otras razones, a que al derivar las células tumorales de
las células del propio organismo, ambas comparten semejanzas y el sistema inmunológico
las consideraría como propias; esto podría estar relacionado con un mayor crecimiento y
diseminación.6,7,8,10,11,12
Sin embargo, el infiltrado inflamatorio también pudiera ser un reflejo de la actividad
tumoral, en cuyo caso el crecimiento tumoral produce daño hístico y se liberan una serie de
citoquinas que activan la respuesta inmune mediada por células. 11,12,13,14
En estas dos explicaciones de la presencia de infiltrado inflamatorio mononuclear intra y peri
tumoral reside lo controversial que ha resultado su hallazgo en los estudios realizados hasta
la fecha.
La infiltración de los ganglios linfáticos axilares es el factor pronóstico aislado más
importante en el cáncer mamario, evidencia que la enfermedad ya no está localizada, de ahí
la importancia de determinar su relación con el infiltrado inflamatorio intra y peri tumoral.
3,4,5,13,14,15,16,17
3
Por lo antes expuesto nos proponemos como objetivo determinar la intensidad del infiltrado
inflamatorio intra y peritumoral e identificar su relación con el estado de los ganglios
linfáticos axilares.
Materiales y métodos.
Se realizó un estudio de serie de casos del comportamiento del infiltrado inflamatorio
tumoral en el carcinoma ductal infiltrante (SOE) de la mama en biopsias diagnosticadas en
el Departamento de Anatomía patológica del Hospital General Universitario” V. I. Lenin” en
el período comprendido entre los meses de enero y diciembre del 2013.
El universo estuvo constituido por las biopsias con diagnóstico de cáncer de mama en el
departamento de Anatomía patológica del Hospital General Universitario”V. I. Lenin” en el
período estudiado mientras que la muestra se conformó con las 78 diagnosticadas como
carcinoma ductal infiltrante (SOE), que cumplieron con los siguientes criterios:
De inclusión: haber recibido tratamiento quirúrgico que incluyera la resección del tumor y la
disección radical axilar.
De exclusión: haber recibido tratamiento neoadyuvante.
Se realizó la revisión de las láminas histológicas procesadas por la técnica de inclusión en
parafina y coloración con hematoxilina y eosina, cortada a 4- 6 micrómetros de grosor para
determinar las variables morfológicas. Se utilizaron fuentes primarias de información como
el original de biopsia y fuentes secundarias como el registro de biopsias del departamento.
Operacionalización de las variables.
1. Estado de los ganglios linfáticos.

0 ganglios metastásicos

1 a 3 ganglios metastásicos

4 a 9 ganglios metastásicos

10 o más ganglios metastásicos
2. Infiltración linfocitaria intra y peri tumoral.

Ligero
(menos del 10%)

Moderado

Intenso
(entre 10 y 50 %)
(más del 50%)
4
Se creó una base de datos en el programa estadístico Microsoft Office Excel 2007 en una
computadora Intel Celeron para el resumen de los datos a través de medidas de frecuencia
como números absolutos y porcentajes, así como su disposición en una escala cualitativa
nominal. Para determinar la relación entre las variables se utilizó la prueba de hipótesis Chi
cuadrado. Los resultados se presentan en tablas.
Resultados y Discusión.
La tabla 1 muestra el comportamiento de la intensidad del infiltrado inflamatorio intra y
peritumoral. Se observó un predominio del infiltrado ligero con 44.9% y 55.1 %
respectivamente, seguido por los infiltrados moderados.
En la tabla 2 se observa el comportamiento de los ganglios axilares. El grupo representado
por los casos sin metástasis ganglionares predominó con un 44.9 %, seguido por los casos
con metástasis en uno a tres ganglios (34.6 %).
Estos resultados concuerdan con los reportados por un estudio uruguayo de 1311 pacientes
en el cual el 56.8 % de la muestra no presentó metástasis ganglionares
el estudio realizado por Reigosa, Castillo y Barrios en Venezuela
17
16
, mientras que en
se reportó un predominio
en el grupo con 4 a 9 ganglios afectados.
La afectación ganglionar y el número de ganglios linfáticos metastásicos son los factores
mejor demostrados en la evaluación pronostica, con empeoramiento de esta en la medida
que se incrementan los ganglios afectados.
La relación entre el estado de los ganglios axilares y el infiltrado inflamatorio intratumoral
puede observarse en la tabla 3. En los casos en que no se encontró metástasis en los
ganglios axilares, el infiltrado fue predominantemente ligero (57.1%) y sólo en el 8.6 % se
presentó un infiltrado intenso.
En la medida que el número de ganglios metastásicos aumentó también lo hizo la intensidad
del infiltrado, así en los casos con más de 10 ganglios afectados, la incidencia del infiltrado
intenso se elevó al 57.1 %.
5
Las pruebas estadísticas realizadas demostraron relación estadísticamente significativa. Este
hallazgo es muy importante, debido a que el estudio de los ganglios axilares exige la
realización de una disección axilar, técnica trabajosa que se acompaña de múltiples
complicaciones a corto y mediano plazo, por lo que todos aquellos elementos que permitan
predecir la ausencia de metástasis a ese nivel entrañan un valor inestimable
18
.
La tabla 4 muestra la relación entre el estado de los ganglios axilares y la intensidad del
infiltrado inflamatorio peritumoral. En los casos sin metástasis solo el 8.6 % presentó un
infiltrado inflamatorio intenso, mientras que en el grupo de 1 a 3 ganglios metastásicos este
tipo de infiltrado predominó sobre el moderado con un 25.9 por ciento. En el grupo con más
de 10 ganglios metastásicos predominó el infiltrado intenso (57.1%). El procesamiento
estadístico demostró relación significativa entre la inflamación tumoral y el estado de los
ganglios axilares, considerado como factor pronóstico validado.
Conclusiones
El infiltrado inflamatorio se presentó mayoritariamente en grado ligero en las localizaciones
intra y peritumoral, y se muestra como un factor pronóstico potencial al evidenciar la
relación proporcional entre su grado de intensidad con la afectación ganglionar y el mayor
número
de
estos
perfeccionando
afectados,
estas
hecho
determinaciones
que
de
demuestra
las
la
importancia
características
de
tumorales
continuar
con
fines
pronósticos.
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7
18. Gazzaniga S. El papel del infiltrado inflamatorio en tumores: Dos caras de una misma
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ANEXOS
Tabla 1: Comportamiento del infiltrado inflamatorio intra y peri tumoral según intensidad
en el carcinoma ductal infiltrante (SOE). Hospital” V. I. Lenin”, enero- diciembre del 2013.
Infiltrado
Ligero
Moderado
Intenso
Total
inflamatorio
#
%
#
%
#
%
#
%
Intra tumoral
35
44.9
29
37.1
14
17.9
78
100
Peri tumoral
43
55.1
21
26.9
14
17.9
78
100
Fuente: Informes de biopsias.
Tabla 2: Comportamiento del estado de los ganglios axilares en el Carcinoma Ductal
Infiltrante (SOE). Hospital” V. I. Lenin”. Enero- diciembre del 2005.
Estado de los ganglios axilares
Comportamiento
#
%
0 ganglios
35
44.9
1 a 3 ganglios
27
34.6
4 a 9 ganglios
9
11.5
10 o más ganglios
7
9.0
8
Total
78
100
Fuentes: Informes de biopsias.
Tabla 3: Relación entre el estado de los ganglios axilares y el infiltrado inflamatorio
intratumoral en el carcinoma ductal infiltrante (SOE). Hospital” V. I. Lenin”, enerodiciembre del 2013.
III
Estado
L
ganglionar
Total
M
S
#
%
#
%
#
%
#
%
0
20
57.1
12
34.3
3
8.6
35
100
1a3
10
37.0
10
37.0
7
26.0
27
100
4a9
5
55.6
4
0
0
9
100
10 o mas
0
0
3
4
57.1
7
100
44.4
42.9
Fuente: Informe de biopsias.
X
2
=15.42
X
2
Tab = 12.59
p= 0.05
Tabla 4: Relación entre el estado de los ganglios axilares y el infiltrado inflamatorio
peritumoral en el carcinoma ductal infiltrante (SOE). Hospital” V. I. Lenin”, enero- diciembre
del 2013.
Estado
IIP
Total
ganglionar
L
M
S
9
#
%
#
%
#
%
#
%
0
22
62.9
10
28.6
3
8.5
35
100
1a3
16
59.2
6
22.2
5
18.5
27
100
4a9
5
55.6
3
33.3
1
11.1
9
100
10 o mas
0
0
2
5
71.4
7
100
28.6
Fuente: Informe de biopsias.
X
2
=17.79
X
2
Tab = 12.59
p= 0.05
10