SOLICITUD DE SEGURO TODO RIESGO COPROPIEDADES TIPO DE SOLICITUD MODIFICACIÓN A PÓLIZA VIGENTE PÓLIZA NUEVA N.I.T. 860.002.505-7 INTERMEDIARIO: CIUDAD: SUCURSAL: FECHA: VIGENCIA DESDE: CLAVE: Para nosotros en Royal & Sun Alliance Seguros (Colombia) S.A., es muy importante conocer a nuestros clientes. Por esto le agradecemos diligenciar completamente la siguiente información. NIT: PERSONA JURÍDICA RAZÓN SOCIAL: DIRECCIÓN: TELÉFONO: CIUDAD: FAX: CORREO ELECTRÓNICO: DEPARTAMENTO: ACTIVIDAD ECONÓMICA RESIDENCIAL OTRA COMERCIAL SERVICIOS SERVICIOS FINANCIEROS Código CIIU Actividad Económica (diligenciar sólo si lo conoce) ¿CUÁL? TIPO DOCUMENTO C.C. C.E. NÚMERO NOMBRE PERSONA NATURAL REPRESENTANTE LEGAL PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO DIRECCIÓN RESIDENCIA TELÉFONO RESIDENCIA OCUPACIÓN U OFICIO EMPRESA DONDE TRABAJA SEXO Día DIRECCIÓN OFICINA Mes CEL Masculino Femenino Masculino Año CIUDAD DEPARTAMENTO CARGO CIUDAD TELÉFONO OFICINA FAX Femenino ESTADO CIVIL DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO INFORMACIÓN ECONÓMICA Persona Natural o Jurídica I INFORMACIÓN DEL TOMADOR PAS INGRESOS MENSUALES APROX. EGRESOS MENSUALES APROX. Detalle de otros ingresos no operativos o los originados en actividades diferentes a la principal ACTIVOS APROX. OTROS INGRESOS PASIVOS APROX. CONCEPTO OTROS INGRESOS OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA / Persona Jurídica - Persona Natural ¿REALIZA USTED TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA? SI NO ¿POSEE CUENTA EN MONEDA EXTRANJERA? INDIQUE CUAL SI NO INDIQUE TIPO NO DE CUENTA BANCO CIUDAD PAÍS II INFORMACIÓN DEL ASEGURADO (Diligenciar sólo en caso de ser diferente al Tomador) TIPO DOCUMENTO C.C. C.E PAS T.I. NÚMERO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO DIRECCIÓN RESIDENCIA TELÉFONO RESIDENCIA OCUPACIÓN U OFICIO EMPRESA DONDE TRABAJA Mes Día DIRECCIÓN OFICINA CEL Año CIUDAD DEPARTAMENTO CARGO CIUDAD TELÉFONO OFICINA FAX SEXO ESTADO CIVIL DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO TIPO DOCUMENTO C.C. C.E PAS T.I. NÚMERO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL SEGUNDO APELLIDO PRIMER APELLIDO LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO DIRECCIÓN RESIDENCIA TELÉFONO RESIDENCIA OCUPACIÓN U OFICIO EMPRESA DONDE TRABAJA DIRECCIÓN OFICINA TELÉFONO OFICINA SEXO Femenino Masculino ESTADO CIVIL Día Mes Año CIUDAD DEPARTAMENTO CARGO CIUDAD DEPARTAMENTO III INFORMACIÓN BENEFICIARIOS (Diligenciar sólo en caso de ser diferente al Tomador y/o Asegurado) FAX CEL CORREO ELECTRÓNICO Nota: En caso que desee incluir en la oferta otra ubicación, es necesario diligenciar solicitud por cada una de ellas, diligenciando únicamente las secciones IV, V y VI, si el Tomador, Asegurado y Beneficiario son los mismos. IV INFORMACIÓN DE LA COPROPIEDAD AÑO DE CONSTRUCCIÓN DIRECCIÓN DE LA UBICACIÓN DE LOS BIENES (INMUEBLE Y CONTENIDOS) UBICACIÓN LOCALIDAD: BARRIO: URBANA RURAL TIPO DE INMUEBLE N° DE TORRES: N° DE APARTAMENTOS / OFICINAS: N° DE PISOS POR TORRE: N° DE SÓTANOS: DESCRIPCIÓN Áreas Comunes Áreas Comunes y Privadas Contenidos de la Copropiedad Maquinaria y Equipo Equipos Eléctricos y Electrónicos de la Copropiedad Dinero en Efectivo Otros bienes (por favor especificar) Continúa en la página siguiente... VALOR DE REPOSICIÓN/RECONSTRUCCIÓN $ $ $ $ $ $ $ Viene de la página anterior V INFORMACIÓN SOBRE PÉRDIDAS (Relacione a continuación las pérdidas ocurridas en la Copropiedad en los últimos tres (3) años. AÑO VI TIPO DE P ÉRDIDA VALOR AMPAROS REQUERIDOS Descripción SI AMPAROS AMPARO BÁSICO - INCENDIO TODO RIESGO DIRECTORES Y ADMINISTRADORES $ 50.000.000 Límite Asegurado $ 100.000.000 $ 200.000.000 $ 300.000.000 EQUIPOS ELÉCTRICOS Y ELECTRÓNICOS ASISTENCIA ÁREAS COMUNES ASISTENCIAS NO $ 500.000.000 ROTURA DE MAQUINARIA SUSTRACCIÓN CON VIOLENCIA MANEJO GLOBAL $ 50.000.000 Límite Asegurado $ 100.000.000 ASISTENCIA ÁREAS PRIVADAS TRANSPORTE DE VALORES Suministrar el valor de las movilizaciones anuales VII SI RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL Límite Asegurado $ 100.000.000 $ 250.000.000 NO Indicar el N° de Empleados de la Copropiedad $ DECLARACIÓN SOLEMNE Y AUTORIZACIÓN DE CONSULTA Y REPORTE A CENTRAL DE RIESGO VIII V FIRMASY HUELLA Hago constar que los datos, declaraciones e informes y contenidos en el presente documento son verídicos y constituyen la base del seguro solicitado. en consecuencia en caso de inexactitud, falsedad o reticencia, acepto la aplicación de las sanciones de que tratan los artículos 1058, 1060 y/o 1061 del código de comercio, que puedan conducir a la perdida total o parcial del derecho a la indemnización en caso de siniestro. Declaro expresamente que: 1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro de los marcos legales y los recursos que poseo no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano. 2. La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente. 3. Autorizo a ROYAL & SUN ALLIANCE SEGUROS (COLOMBIA) S.A. para que consulte, reporte y actualice mis datos personales y la información correspondiente a mi comportamiento como deudor y/o usuario de cualquier servicio financiero contratado con ustedes, a la Central de Información de la Asociación Bancaria y de Instituciones Financieras de Colombia o a cualquier otra central de información debidamente constituida. Se que en cualquier momento puedo conocer la información de la cual soy titular, y solicitar su rectificación, en caso de que haya lugar. IX Huella Dactilar sin repisar NOMBRE DEL TOMADOR FIRMA DEL TOMADOR Autorizo a ROYAL & SUN ALLIANCE SEGUROS (COLOMBIA) S.A., a enviarme mensajes de texto a mi número celular, así como también a mi correo electrónico, cuando éstos se relacionen con mis productos. No Documento SI NO DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR A ESTA SOLICITUD P. Jurídica Por favor entregue los siguientes documentos acompañando ésta solicitud, si el valor asegurado supera 1.270 S.M.M.L.V. para personas naturales y 8.450 S.M.M.L.V. para personas jurídicas. 1. Fotocopia del documento de identificación del representante legal. 2. Certificado de existencia y representación legal con vigencia no superior a (3) meses, expedido por la Alcaldía. NOTA: ROYAL & SUN ALLIANCE SEGUROS (COLOMBIA) S.A. podrá solicitar la documentación adicional en caso de ser requerido. PLAN DE PAGOS NO APLICA RECARGO ROYAL & SUN ALLIANCE SEGUROS (COLOMBIA) S.A. 3 CHEQUES AL DÍA 30 Y 60 AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO SI POR DÉBITO AUTOMÁTICO NO CUOTA ÚNICA 40 DÍAS VALOR A DESCONTAR MENSUAL APLICA RECARGO FINANCIACIÓN CON FIRMA DE PAGARÉ FINANCIACIÓN CUOTIFICADA ENTRE 4 Y 10 CUOTAS Para uso exclusivo del Intermediario y de la Compañía X INFORMACIÓN DE LA ENTREVISTA LUGAR DE LA ENTREVISTA FECHA DE LA ENTREVISTA RESULTADO: ACEPTADO XI RECHAZADO Día NOMBRE INTERMEDIARIO Y/O ASESOR RESPONSABLE Mes Año HORA DE LA ENTREVISTA FIRMA DEL INTERMEDIARIO Y/O ASESOR RESPONSABLE VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN SUCURSAL FECHA DE VERIFICACIÓN HORA DE VERIFICACIÓN Día Mes Año NOMBRE DEL VERIFICADOR OBSERVACIONES ROYAL & SUN ALLIANCE SEGUROS (COLOMBIA) S.A. FIRMA DE QUIEN VERIFICA