PYMES SOLICITUD DE SEGURO Póliza de Seguro

SOLICITUD DE SEGURO
PYMES Póliza de Seguro
PRODUCTO
PYMES
TIPO DE SOLICITUD
RESTAURANTES
MODIFICACIÓN
A PÓLIZA VIGENTE
PÓLIZA NUEVA
COLEGIOS
INTERMEDIARIO:
CIUDAD:
SUCURSAL:
FECHA:
VIGENCIA DESDE:
N.I.T. 860.002.505-7
CLAVE:
Para nosotros en Royal & Sun Alliance Seguros (Colombia) S.A., es muy importante conocer a nuestros clientes. Por esto le agradecemos diligenciar completamente la siguiente información.
NIT:
PERSONA JURÍDICA
RAZÓN SOCIAL:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
CIUDAD:
TIPO DE EMPRESA
PÚBLICA
ACTIVIDAD ECONÓMICA
INDUSTRIAL
MIXTA
C.C.
COMERCIAL
OTRA
PRIVADA
TIPO DOCUMENTO
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO:
DEPARTAMENTO:
TRANSPORTE
CONSTRUCCIÓN
AGRÍCOLA
SERVICIOS FINANCIEROS
SERVICIOS
Código CIIU Actividad Económica
(diligenciar sólo si lo conoce)
¿CUÁL?
C.E.
CIVIL
NÚMERO
NOMBRE
PERSONA NATURAL
REPRESENTANTE LEGAL
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN RESIDENCIA
TELÉFONO RESIDENCIA
OCUPACIÓN U OFICIO
EMPRESA DONDE TRABAJA
SEXO
Día
DIRECCIÓN OFICINA
Mes
CEL
Masculino
Femenino
Masculino
Año
CIUDAD
DEPARTAMENTO
CARGO
CIUDAD
TELÉFONO OFICINA
FAX
Femenino
ESTADO CIVIL
DEPARTAMENTO
CORREO ELECTRÓNICO
INFORMACIÓN ECONÓMICA
Persona Natural o Jurídica
I
INFORMACIÓN DEL TOMADOR
PAS
INGRESOS
MENSUALES APROX.
EGRESOS
MENSUALES APROX.
Detalle de otros ingresos no operativos o los
originados en actividades diferentes a la principal
ACTIVOS
APROX.
OTROS
INGRESOS
PASIVOS
APROX.
CONCEPTO
OTROS INGRESOS
OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA / Persona Jurídica - Persona Natural
¿REALIZA USTED TRANSACCIONES
EN MONEDA EXTRANJERA?
SI
NO
¿POSEE CUENTA
EN MONEDA EXTRANJERA?
INDIQUE CUAL
SI
NO
INDIQUE TIPO
NO DE CUENTA
BANCO
CIUDAD
PAÍS
II
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO
(Diligenciar sólo en caso de ser diferente al Tomador)
TIPO DOCUMENTO
C.C.
C.E
PAS
T.I.
NÚMERO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN RESIDENCIA
TELÉFONO RESIDENCIA
OCUPACIÓN U OFICIO
EMPRESA DONDE TRABAJA
CIUDAD
CEL
DEPARTAMENTO
CARGO
CIUDAD
TELÉFONO OFICINA
FAX
Año
Mes
Día
DIRECCIÓN OFICINA
SEXO
ESTADO CIVIL
DEPARTAMENTO
CORREO ELECTRÓNICO
III
INFORMACIÓN BENEFICIARIOS
(Diligenciar sólo en caso de ser diferente al Tomador y/o Asegurado)
TIPO DOCUMENTO
C.C.
C.E
PAS
T.I.
NÚMERO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER APELLIDO
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN RESIDENCIA
TELÉFONO RESIDENCIA
OCUPACIÓN U OFICIO
EMPRESA DONDE TRABAJA
DIRECCIÓN OFICINA
TELÉFONO OFICINA
Día
FAX
CEL
SEXO Femenino
Masculino
ESTADO CIVIL
Año
Mes
CIUDAD
DEPARTAMENTO
CARGO
CIUDAD
DEPARTAMENTO
CORREO ELECTRÓNICO
Nota: En caso que desee incluir en la oferta otra ubicación, es necesario diligenciar solicitud por cada una de ellas, diligenciando únicamente las secciones IV, V y VI, si el Tomador, Asegurado y Beneficiario son los mismos.
IV
INFORMACIÓN DE LA PYME
AÑO DE
CONSTRUCCIÓN
DIRECCIÓN DE LA UBICACIÓN DE LOS
BIENES (INMUEBLE Y CONTENIDOS)
UBICACIÓN
LOCALIDAD:
BARRIO:
URBANA
RURAL
TIPO DE INMUEBLE
DENTRO DE CONJUNTO
Y/O PROPIEDAD HORIZONTAL
FUERA DE CONJUNTO
Y/O PROPIEDAD HORIZONTAL
DESCRIPCIÓN
VALOR DE REPOSICIÓN/RECONSTRUCCIÓN
Inmueble y Mejoras Locativas
$
$
$
$
Mercancias
Contenidos (Muebles y Enseres)
Maquinaria y Equipo
Equipos Eléctricos y Electrónicos de la PYME
Dinero en Efectivo
Otros bienes (por favor especificar)
Índice Variable % _________
Continúa en la página siguiente...
$
$
$
TIPO DE VIGILANCIA
PROPIA REGLAMENTADA 24 HORAS
OTRA
ESPECIFICAR:
OCUPACIÓN O ACTIVIDAD
Descripción específica
FIRMA ESPECIALIZADA 24 HORAS
Viene de la página anterior
V
INFORMACIÓN SOBRE PÉRDIDAS (Relacione a continuación las pérdidas ocurridas en la PYME en los últimos tres (3) años.
AÑO
VI
TIPO DE PÉRDIDA
VALOR
AMPAROS REQUERIDOS
Descripción
NO
SI
RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL
AMPAROS
AMPARO BÁSICO - INCENDIO TODO RIESGO
EQUIPOS ELÉCTRICOS Y ELECTRÓNICOS
PRESUPUESTO ANUAL DE VENTAS
SI
NO
$
N° DE ESTUDIANTES (Para Colegios)
SUSTRACCIÓN CON VIOLENCIA
ASISTENCIAS
NO
ROTURA DE MAQUINARIA
EQUIPO MÓVIL PORTÁTIL Vr. Asegurado $___________________
MANEJO GLOBAL
LUCRO CESANTE Utilidad Bruta Anual $ ______________________
Límite Asegurado $ __________________________
TRANSPORTE DE VALORES
Suministrar el valor de las movilizaciones anuales
VII
SI
Límite Asegurado $ __________________________
Indicar el N° de Empleados de la PYME
$
DECLARACIÓN SOLEMNE Y AUTORIZACIÓN DE CONSULTA Y REPORTE A CENTRAL DE RIESGO
VIII
FIRMAS Y HUELLA
Hago constar que los datos, declaraciones e informes y contenidos en el presente documento son verídicos y constituyen la base del seguro solicitado. en consecuencia en caso de inexactitud, falsedad o reticencia, acepto la aplicación de las
sanciones de que tratan los artículos 1058, 1060 y/o 1061 del código de comercio, que puedan conducir a la perdida total o parcial del derecho a la indemnización en caso de siniestro.
Declaro expresamente que:
1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro de los marcos legales y los recursos que poseo no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano.
2. La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
3. Autorizo a ROYAL & SUN ALLIANCE SEGUROS (COLOMBIA) S.A. para que consulte, reporte y actualice mis datos personales y la información correspondiente a mi comportamiento como deudor y/o usuario de cualquier servicio
financiero contratado con ustedes, a la Central de Información de la Asociación Bancaria y de Instituciones Financieras de Colombia o a cualquier otra central de información debidamente constituida. Se que en cualquier momento puedo
conocer la información de la cual soy titular, y solicitar su rectificación, en caso de que haya lugar.
IX
Huella Dactilar sin repisar
NOMBRE DELTOMADOR
FIRMA DEL TOMADOR
Autorizo a ROYAL & SUN ALLIANCE SEGUROS (COLOMBIA) S.A., a enviarme mensajes
de texto a mi número celular, así como también a mi correo electrónico, cuando éstos se
relacionen con mis productos.
No Documento
SI
NO
DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR A ESTA SOLICITUD
Relación de nombre, tipo y número de identificación de los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente más del 5% del capital social, aporte o participación (cuando éstos no aparezcan en el
Certificado de Existencia y Representación Legal).
Por favor entregue los siguientes documentos acompañando ésta solicitud, si el valor asegurado supera 1.270 S.M.M.L.V. para personas naturales y 8.450 S.M.M.L.V. para personas jurídicas.
P. Natural
1.
2.
3.
4.
5.
Fotocopia del Documento de Identificación (Cédula de ciudadanía - NIT ). En caso de ser apoderado, poder debidamente firmado con conocimiento en Notaría.
Fotocopia del documento de identificación del Representante Legal.
Relación de Ingresos y Egresos (Honorarios Laborales, Certificado de Ingresos y Retenciones, Certificación del contador y/o Declaración de Renta de último ejercicio gravable disponible) si declara.
Relación de Ingresos y Egresos (certificación del contador, estados financieros firmados a la última fecha de corte y/o Declaración del último período gravable).
Certificado de Existencia y Representación Legal con vigencia no superior a (3) meses, expedido por la Cámara de Comercio.
NOTA: ROYAL & SUN ALLIANCE SEGUROS (COLOMBIA) S.A. podrá solicitar la documentación adicional en caso de ser requerido.
PLAN DE PAGOS
ROYAL & SUN ALLIANCE SEGUROS (COLOMBIA) S.A.
NO APLICA RECARGO
3 CHEQUES AL DÍA 30 Y 60
AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO
SI
POR DÉBITO AUTOMÁTICO
NO
CUOTA ÚNICA 40 DÍAS
VALOR A DESCONTAR MENSUAL
APLICA RECARGO
FINANCIACIÓN CON FIRMA DE PAGARÉ
FINANCIACIÓN CUOTIFICADA ENTRE 4 Y 10 CUOTAS
Para uso exclusivo del Intermediario y de la Compañía
X
INFORMACIÓN DE LA ENTREVISTA
LUGAR DE LA
ENTREVISTA
FECHA DE LA
ENTREVISTA
RESULTADO:
ACEPTADO
XI
XI
RECHAZADO
Día
NOMBRE INTERMEDIARIO
Y/O ASESOR RESPONSABLE
Mes
Año
HORA DE LA
ENTREVISTA
FIRMA DEL INTERMEDIARIO Y/O
ASESOR RESPONSABLE
VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
SUCURSAL
FECHA DE
VERIFICACIÓN
HORA DE
VERIFICACIÓN
Día
Mes
Año
NOMBRE DEL
VERIFICADOR
OBSERVACIONES
ROYAL & SUN ALLIANCE SEGUROS (COLOMBIA) S.A.
FIRMA DE QUIEN VERIFICA
P. Jurídica