SOLICITUD DE SEGURO PYMES Póliza de Seguro PRODUCTO PYMES TIPO DE SOLICITUD RESTAURANTES MODIFICACIÓN A PÓLIZA VIGENTE PÓLIZA NUEVA COLEGIOS INTERMEDIARIO: CIUDAD: SUCURSAL: FECHA: VIGENCIA DESDE: N.I.T. 860.002.505-7 CLAVE: Para nosotros en Royal & Sun Alliance Seguros (Colombia) S.A., es muy importante conocer a nuestros clientes. Por esto le agradecemos diligenciar completamente la siguiente información. NIT: PERSONA JURÍDICA RAZÓN SOCIAL: DIRECCIÓN: TELÉFONO: CIUDAD: TIPO DE EMPRESA PÚBLICA ACTIVIDAD ECONÓMICA INDUSTRIAL MIXTA C.C. COMERCIAL OTRA PRIVADA TIPO DOCUMENTO FAX: CORREO ELECTRÓNICO: DEPARTAMENTO: TRANSPORTE CONSTRUCCIÓN AGRÍCOLA SERVICIOS FINANCIEROS SERVICIOS Código CIIU Actividad Económica (diligenciar sólo si lo conoce) ¿CUÁL? C.E. CIVIL NÚMERO NOMBRE PERSONA NATURAL REPRESENTANTE LEGAL PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO DIRECCIÓN RESIDENCIA TELÉFONO RESIDENCIA OCUPACIÓN U OFICIO EMPRESA DONDE TRABAJA SEXO Día DIRECCIÓN OFICINA Mes CEL Masculino Femenino Masculino Año CIUDAD DEPARTAMENTO CARGO CIUDAD TELÉFONO OFICINA FAX Femenino ESTADO CIVIL DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO INFORMACIÓN ECONÓMICA Persona Natural o Jurídica I INFORMACIÓN DEL TOMADOR PAS INGRESOS MENSUALES APROX. EGRESOS MENSUALES APROX. Detalle de otros ingresos no operativos o los originados en actividades diferentes a la principal ACTIVOS APROX. OTROS INGRESOS PASIVOS APROX. CONCEPTO OTROS INGRESOS OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA / Persona Jurídica - Persona Natural ¿REALIZA USTED TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA? SI NO ¿POSEE CUENTA EN MONEDA EXTRANJERA? INDIQUE CUAL SI NO INDIQUE TIPO NO DE CUENTA BANCO CIUDAD PAÍS II INFORMACIÓN DEL ASEGURADO (Diligenciar sólo en caso de ser diferente al Tomador) TIPO DOCUMENTO C.C. C.E PAS T.I. NÚMERO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO DIRECCIÓN RESIDENCIA TELÉFONO RESIDENCIA OCUPACIÓN U OFICIO EMPRESA DONDE TRABAJA CIUDAD CEL DEPARTAMENTO CARGO CIUDAD TELÉFONO OFICINA FAX Año Mes Día DIRECCIÓN OFICINA SEXO ESTADO CIVIL DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO III INFORMACIÓN BENEFICIARIOS (Diligenciar sólo en caso de ser diferente al Tomador y/o Asegurado) TIPO DOCUMENTO C.C. C.E PAS T.I. NÚMERO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL SEGUNDO APELLIDO PRIMER APELLIDO LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO DIRECCIÓN RESIDENCIA TELÉFONO RESIDENCIA OCUPACIÓN U OFICIO EMPRESA DONDE TRABAJA DIRECCIÓN OFICINA TELÉFONO OFICINA Día FAX CEL SEXO Femenino Masculino ESTADO CIVIL Año Mes CIUDAD DEPARTAMENTO CARGO CIUDAD DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO Nota: En caso que desee incluir en la oferta otra ubicación, es necesario diligenciar solicitud por cada una de ellas, diligenciando únicamente las secciones IV, V y VI, si el Tomador, Asegurado y Beneficiario son los mismos. IV INFORMACIÓN DE LA PYME AÑO DE CONSTRUCCIÓN DIRECCIÓN DE LA UBICACIÓN DE LOS BIENES (INMUEBLE Y CONTENIDOS) UBICACIÓN LOCALIDAD: BARRIO: URBANA RURAL TIPO DE INMUEBLE DENTRO DE CONJUNTO Y/O PROPIEDAD HORIZONTAL FUERA DE CONJUNTO Y/O PROPIEDAD HORIZONTAL DESCRIPCIÓN VALOR DE REPOSICIÓN/RECONSTRUCCIÓN Inmueble y Mejoras Locativas $ $ $ $ Mercancias Contenidos (Muebles y Enseres) Maquinaria y Equipo Equipos Eléctricos y Electrónicos de la PYME Dinero en Efectivo Otros bienes (por favor especificar) Índice Variable % _________ Continúa en la página siguiente... $ $ $ TIPO DE VIGILANCIA PROPIA REGLAMENTADA 24 HORAS OTRA ESPECIFICAR: OCUPACIÓN O ACTIVIDAD Descripción específica FIRMA ESPECIALIZADA 24 HORAS Viene de la página anterior V INFORMACIÓN SOBRE PÉRDIDAS (Relacione a continuación las pérdidas ocurridas en la PYME en los últimos tres (3) años. AÑO VI TIPO DE PÉRDIDA VALOR AMPAROS REQUERIDOS Descripción NO SI RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL AMPAROS AMPARO BÁSICO - INCENDIO TODO RIESGO EQUIPOS ELÉCTRICOS Y ELECTRÓNICOS PRESUPUESTO ANUAL DE VENTAS SI NO $ N° DE ESTUDIANTES (Para Colegios) SUSTRACCIÓN CON VIOLENCIA ASISTENCIAS NO ROTURA DE MAQUINARIA EQUIPO MÓVIL PORTÁTIL Vr. Asegurado $___________________ MANEJO GLOBAL LUCRO CESANTE Utilidad Bruta Anual $ ______________________ Límite Asegurado $ __________________________ TRANSPORTE DE VALORES Suministrar el valor de las movilizaciones anuales VII SI Límite Asegurado $ __________________________ Indicar el N° de Empleados de la PYME $ DECLARACIÓN SOLEMNE Y AUTORIZACIÓN DE CONSULTA Y REPORTE A CENTRAL DE RIESGO VIII FIRMAS Y HUELLA Hago constar que los datos, declaraciones e informes y contenidos en el presente documento son verídicos y constituyen la base del seguro solicitado. en consecuencia en caso de inexactitud, falsedad o reticencia, acepto la aplicación de las sanciones de que tratan los artículos 1058, 1060 y/o 1061 del código de comercio, que puedan conducir a la perdida total o parcial del derecho a la indemnización en caso de siniestro. Declaro expresamente que: 1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro de los marcos legales y los recursos que poseo no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano. 2. La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente. 3. Autorizo a ROYAL & SUN ALLIANCE SEGUROS (COLOMBIA) S.A. para que consulte, reporte y actualice mis datos personales y la información correspondiente a mi comportamiento como deudor y/o usuario de cualquier servicio financiero contratado con ustedes, a la Central de Información de la Asociación Bancaria y de Instituciones Financieras de Colombia o a cualquier otra central de información debidamente constituida. Se que en cualquier momento puedo conocer la información de la cual soy titular, y solicitar su rectificación, en caso de que haya lugar. IX Huella Dactilar sin repisar NOMBRE DELTOMADOR FIRMA DEL TOMADOR Autorizo a ROYAL & SUN ALLIANCE SEGUROS (COLOMBIA) S.A., a enviarme mensajes de texto a mi número celular, así como también a mi correo electrónico, cuando éstos se relacionen con mis productos. No Documento SI NO DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR A ESTA SOLICITUD Relación de nombre, tipo y número de identificación de los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente más del 5% del capital social, aporte o participación (cuando éstos no aparezcan en el Certificado de Existencia y Representación Legal). Por favor entregue los siguientes documentos acompañando ésta solicitud, si el valor asegurado supera 1.270 S.M.M.L.V. para personas naturales y 8.450 S.M.M.L.V. para personas jurídicas. P. Natural 1. 2. 3. 4. 5. Fotocopia del Documento de Identificación (Cédula de ciudadanía - NIT ). En caso de ser apoderado, poder debidamente firmado con conocimiento en Notaría. Fotocopia del documento de identificación del Representante Legal. Relación de Ingresos y Egresos (Honorarios Laborales, Certificado de Ingresos y Retenciones, Certificación del contador y/o Declaración de Renta de último ejercicio gravable disponible) si declara. Relación de Ingresos y Egresos (certificación del contador, estados financieros firmados a la última fecha de corte y/o Declaración del último período gravable). Certificado de Existencia y Representación Legal con vigencia no superior a (3) meses, expedido por la Cámara de Comercio. NOTA: ROYAL & SUN ALLIANCE SEGUROS (COLOMBIA) S.A. podrá solicitar la documentación adicional en caso de ser requerido. PLAN DE PAGOS ROYAL & SUN ALLIANCE SEGUROS (COLOMBIA) S.A. NO APLICA RECARGO 3 CHEQUES AL DÍA 30 Y 60 AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO SI POR DÉBITO AUTOMÁTICO NO CUOTA ÚNICA 40 DÍAS VALOR A DESCONTAR MENSUAL APLICA RECARGO FINANCIACIÓN CON FIRMA DE PAGARÉ FINANCIACIÓN CUOTIFICADA ENTRE 4 Y 10 CUOTAS Para uso exclusivo del Intermediario y de la Compañía X INFORMACIÓN DE LA ENTREVISTA LUGAR DE LA ENTREVISTA FECHA DE LA ENTREVISTA RESULTADO: ACEPTADO XI XI RECHAZADO Día NOMBRE INTERMEDIARIO Y/O ASESOR RESPONSABLE Mes Año HORA DE LA ENTREVISTA FIRMA DEL INTERMEDIARIO Y/O ASESOR RESPONSABLE VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN SUCURSAL FECHA DE VERIFICACIÓN HORA DE VERIFICACIÓN Día Mes Año NOMBRE DEL VERIFICADOR OBSERVACIONES ROYAL & SUN ALLIANCE SEGUROS (COLOMBIA) S.A. FIRMA DE QUIEN VERIFICA P. Jurídica