Sol·licitud de preinscripció a l'Escola Municipal de Música

SOL·LICITUD DE PREINSCRIPCIÓ
CODI CENTRE 08057448
CURS 2016-2017
Número de sol·licitud:
Dades de l’alumne/a
Cognoms
Nom
Adreça
Núm.
Municipi
CP
Pis
Porta
Telèfon
Data de naixement
Nom de l'escola o institut del curs vinent:
Dades del pare / tutor / Nom i Cognoms
Telèfon mòbil
DNI/NIE
Dades de la mare / tutora / Nom i Cognoms
Telèfon mòbil
DNI/NIE
Adreça electrònica del pare, mare o tutor:
Plaça sol·licitada
Curs escolar al 2016-2017
(*) Estudis previs realitzats
INICIACIÓ ( P5-1r-2n primària)
PRELIMINAR (a partir de 3r de primària)
ALTRES CURSOS (amb estudis musicals previs) (*)
NOMÉS CORAL (a partir de 3r de primària)
Germans o germanes alumnes de l’EMM?
Indiqueu cognoms, nom, edat i curs del germà o germans:
VERIFICAT PADRÓ
Si □
No □
□ (Barberà del Vallès)
En/Na ____________________________________________________________________ faig constar que les dades
consignades a aquesta sol·licitud són certes.
Barberà del Vallès,
de
de 2016
Documentació que s’adjunta
Signatura de la persona interessada
□
□
□
□
FOTOCÒPIA LLIBRE DE FAMÍLIA
FOTOCÒPIA DNI ALUMNE
INFORME NEE
ALTRES
Privacitat
D’acord amb la Llei 15/1999 de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, s’informa a la persona interessada
que les dades facilitades seran incloses en un fitxer automatitzat per al seu tractament informàtic. Així mateix s’informa de la
possibilitat d’exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, en els termes inclosos en la legislació vigent, mitjançant
escrit presentat en el Registre General de l’Ajuntament de Barberà del Vallès.