Sol·licitud de beques ERASMUS per a la realització de pràctiques en empreses o
institucions d’altres països de la UE. Convocatòria curs 2011-12.
Dades de l’alumne/a
Cognoms i nom
DNI/NIE/Passaport
Nacionalitat
Telèfon
E.mail
Data de naixement
Adreça
CP i municipi
Cicle o Estudis on està matricutat/ada
Curs
Dades del tutor/a de pràctiques
Cognoms i nom
Especialitat
E.mail
Dades del soci d’acollida (empresa, institució, etc.)
Nom
País
Adreça
CP i municipi
Telèfon
Regió
Fax
Web
Cognoms i nom de la persona de contacte
Telèfon
E.mail
Dades de l’estada
Data d’inici
Nombre de nits al país de destinació
Data de finalització
Tipus d’allotjament
1/2
Coneixement d’idiomes extrangers (complimentar amb nadiu, alt, mig o baix)
Idioma
Nivell parlat
Nivell escrit
Nivell llegit
Nivell parlat
Nivell escrit
Nivell llegit
Nivell parlat
Nivell escrit
Nivell llegit
Dígits de control (2 dígits)
Núm. de compte (10 dígits)
Documentació aportada
Idioma
Certificat o títol alegat
Idioma
Documentació aportada
Dades bancàries de l’alumne/a
Nom de l’entitat
Codi de l’entitat (4 dígits)
Codi de l’agència (4 dígits)
Documentació que s’adjunta
Projecte educatiu de l’estada.
Carta de motivació.
Documents que acreditin eI coneixement d’idiomes.
Document que confirmi el compte bancari (fotocòpia).
Demano
Participar en la covocatòria per a la concessió d’ajuts a alumnes de l’escola Llotja, per a la realització de pràctiques en empreses o institucions
d’altres països de la UE durant l’any 2012, d’acord am les dades exposades, i em comprometo a realitzar les activitats que comporta l’estada.
Lloc i data
Signatura de la persona sol·licitant
Signatura del tutor/a de pràctiques
Les sol·licituds es podran presentar fins el dia 1 de desembre de 2011 al despatx de pràctiques de la seu del carrer Ciutat de Balaguer, 17,
dimarts de 12 a 13h o dijous de 11.30 a 12.30h.
2/2
0
