Tratamiento diurético de la ascitis en la cirrosis R2MI Diana Carolina Avilés Kú Ascitis no complicada Ascitis refractaria Ascitis no complicada Ausencia de infección, síndrome hepatorrenal, hiponatremia ni ascitis refractaria Biggins S. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Medidas generales Eliminación del consumo de alcohol Restricción de Na (2 g o 90 mmol/día) Restricción de líquidos únicamente si existe hiponatremia (Na menor a 125mg/dL) Evitar o disminuir al mínimo AINES, IECAS, ARA II, bloqueadores alfa adrenérgicos, aminoglucósidos Biggins S. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Ascitis grado 1 No requiere de un tratamiento específico Restricción de sodio en la dieta a menos de 2 g por día No es necesaria la restricción de líquidos Biggins S. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Ascitis grado 2 ● No requieren hospitalización al menos que existe otra complicación de la cirrosis ● Medidas generales + diuréticos OBJETIVO NO MODIFICAN LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD, solo proveen beneficio sintomático bloquear los mecanismos retenedores de sodio renal, a fin de alcanzar un balance negativo de sodio Biggins S. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Antagonistas de la aldosterona • Espironolactona • Mecanismo de acción: actúa por antagonismo competitivo con la aldosterona por su receptor citoplasmático a nivel del TCD, aumenta la secreción de Na, Cl y agua, y disminuye la de K y H • Máxima natriuresis del 2% de la carga filtrada de sodio en sanos • Tasa de respuesta del 95% en pacientes con cirrosis y ascitis • Efectiva en situaciones en las que existe hiperaldosteronismo, como es el caso de la cirrosis con ascitis • Vida media: 3-5 días Biggins S. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Diurético de asa • • • • • Furosemide, torsemide, bumetamide Mecanismo de acción: actúa en la rama gruesa ascendente del asa de Henle inhibiendo el transportador Na+-K+-2Clinhibiendo la reabsorción de sodio y cloro. Máxima natriuresis: 30-35% de la carga filtrada de sodio Tasa de respuesta del 50% en pacientes con cirrosis y ascitis NO USAR COMO MONOTERAPIA Biggins S. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Ascitis moderada, sin edema de primera vez Ascitis grave, con edema o recurrente Espironolactona Furosemida + espironolactona DOSIS: Dosis inicial: 100mg/día Dosis máxima: 400mg/día Se deben incrementar cada 7 días (3-5 días) DOSIS: Furosemida Dosis inicial: 40mg/día Dosis máxima: 160 mg/día Espironolactona Dosis inicial: 100mg/día Dosis máxima: 400mg/día META: Ajustar la dosis para lograr una pérdida de peso No mayor a 0.5 kg/día – sin edema 1 kg/día – con edema El líquido eliminado por los diuréticos del espacio intravascular se acompaña de un desplazamiento del líquido desde la cavidad peritoneal (500 ml/día) que no conseguiría un equilibrio si las pérdidas fueran mayores. Biggins S. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Evaluación de la respuesta a diuréticos ● Pérdida de peso corporal ○ Sin edema: no exceder más de 0.5 kg por día ○ Con edema: 1 kg por día ● Excreción urinaria de sodio ○ Orina de 24 horas: ■ <80 mmol/día: dosis insuficiente de diurético ■ >80 mmol/día: deben estar perdiendo peso, si no es así, significa que el paciente no se apega a su dieta y requiere ser referido a un nutriólogo ○ Muestra de orina aleatoria ■ si la concentración de sodio es mayor que la concentración de potasio se correlaciona bien con un excreción de Na en una de orina de 24 h ■ Na/K >1: debe estar perdiendo peso, si no es así, no está cumpliendo su dieta ■ Na/K ≤1: natriuresis insuficiente, considerar aumento de diurético Biggins S. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Efectos adversos de los diuréticos • LRA (↑ cr 0,3 mg/dl en 48 horas) • Hiponatremia • Hipokalemia • Hiperkalemia • Encefalopatía hepática • Ginecomastia • Calambres musculares – responden a baclofeno, albúmina, orphenadrina, metocarbamol, quinidina Biggins S. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Ascitis grado 3 Biggins S. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Ascitis refractaria ● Ascitis que no puede movilizarse o que recurre después de paracentesis de largos volúmenes a pesar de la restricción de sodio en la dieta y el tratamiento con diuréticos. ● Ocurre en el 5%-10% de todos los pacientes con cirrosis y ascitis y se asocia con una supervivencia del 50% a los 6 meses. Toasa A. Tratamiento de la ascitis refractaria. RECIMUNDO VOL. 4 Nº 3 (2020) Ascitis recurrente • Ascitis que aparece al menos 3 veces al año a pesar de la restricción del Na en la dieta y del tratamiento diurético • Puede progresar a refractaria Toasa A. Tratamiento de la ascitis refractaria. RECIMUNDO VOL. 4 Nº 3 (2020) Tratamiento de ascitis refractaria ● Paracentesis de gran volumen: ○ Tratamiento de primera línea ○ > 5 litros ○ Menor incidencia de anomalías electrolíticas, disfunción renal y alteraciones hemodinámicas ○ No tiene efecto sobre la tasa de mortalidad ○ La eliminación de un gran volumen de ascitis se asocia con disfunción circulatoria inducida por paracentesis, puede prevenirse con una infusión de 6–8 g de albumina por litro de líquido extraído ● Diuréticos: ○ Solo si se toleran y ○ en pacientes con excreción urinaria de sodio bajo terapia con diuréticos > 30 mmol/día Toasa A. Tratamiento de la ascitis refractaria. RECIMUNDO VOL. 4 Nº 3 (2020) Tratamiento de ascitis refractaria ● Cortocircuitos portosistémico intrahepático transyugular (TIPS) ○ Si se realizan cuatro o más paracentesis al año ○ Si la paracentesis no se tolera o está contraindicada ● Fármacos vasoconstrictores ○ Midodrina - Agonista adrenérgico ○ Clonidina - Agonista 2adrenérgico ○ Vaptanos - antagonistas de los receptores de vasopresina V2 Toasa A. Tratamiento de la ascitis refractaria. RECIMUNDO VOL. 4 Nº 3 (2020) Tratamiento de ascitis refractaria ● Bomba automatizada de bajo flujo (Bomba ALFA) ○ Se implanta por vía subcutánea y funciona con batería, y mueve la ascitis desde la cavidad peritoneal a la vejiga urinaria para facilitar la extracción del líquido al orinar. ○ Mejora la calidad de vida. ○ Se usa principalmente en pacientes que no son aptos para TIPS, aquellos que fallaron anteriormente en TIPS o pacientes con trombosis portal. Toasa A. Tratamiento de la ascitis refractaria. RECIMUNDO VOL. 4 Nº 3 (2020)
